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1、浅谈病案管理信息化建设在我院医疗质量管理中的作用,改进管理手段 提升管理能力,宿州市立医院 蔡昶,通过条形码加强病案示踪管理,病案的归档率是临床科室重要的质量考核指标。以往用人工统计，费时费力，且时效性差，错误较多，经常与临床科室“扯皮”，成为想管又不敢管，想管又管不好的难题。每天大量的病案调阅，由于监管手段落后，往往造成一些病案借阅后不能及时归还。我们引进了病案示踪系统，在新版首页增设了条形码，并对病案管理流程进行条形码管理。病案归档签收只需通过条码枪扫描，方便快捷，签收同时即可反馈签收单。通过后台管理可方便调取各临床科室各个时段的3日、7日归档率，真实可靠。此项工作一推出，即对临床科室形成
2、压力，归档管理工作明显好转。目前绝大部分科室能够达到7日归档率90%以上（三甲标准C级水平），个别科室已能达到3日归档率90%以上，7日归档率100%（三甲标准A级水平）。病案拍照装箱保存后，每箱均有条码，通过条码枪即可读取箱内病案清单，方便调取原始病案。系统自动提示借阅超时限病案，实现病案借阅的有效监管。,积极进行质控检查平台建设,病案检查是质控检查的重要手段，不仅能够反映病案质量，也能反映出核心制度的执行情况、合理用药以及诊断治疗质量等信息。以往检查或是到病案室，或是到临床科室抽取病案，时间集中，组织过程复杂，现场检查碍于情面，人为干扰大，检查效果不理想。为此我们通过建立质控检查平台，既回
3、避了到科室检查，又能达到检查效果。具体做法是：1、充分发挥现有拍照系统的功能，改进了病案归档流程，病案归档签收后即拍照存档。使得归档病历检查通过网络即可实现。检查人员在规定时限内，可根据自己的时间安排，进行质控检查。不赶时间，不抢进度，提高了检查的效果。2、通过电子病历查阅系统，对运行病历进行检查，远离病房，实时监控，不干扰临床工作，不受临床干扰，回避了矛盾，提高了检查效果。,通过质控检查平台进行质控检查后，彻底改变了临床科室“迎检”心态，时刻都处在“临检”状态，“逼迫”临床科室和医务人员把质控工作常态化，达到质控工作督促医疗服务的及时性、安全性、有效性的目的。,医务人员完成病历书写的时效性是
4、环节质量管理的重要内容，但也是管理的难点，而使用电子病历后，监管起来就简单得多。因此，我们充分利用电子病历后台管理系统的功能，对医师的病历书写情况进行监控，并将监控情况反馈科室。同时，对临床医生进行功能演示，产生“威慑”作用，使其总能感觉到屏幕后面始终有双眼睛在盯着他，自觉不自觉的规范自己的工作。同时，通过后台管理系统，可以真实统计每个临床医生的工作量，了解重点患者的病情进展和治疗情况，及时发现安全隐患。通过手麻后台管理系统，可实时了解当日手术情况，通过ASA评分确定应重点关注的手术病人等。,充分利用电子病历后台管理系统,医疗质量管理的科学化、精细化的具体表现就是用数据说话，靠的就是信息化。那
5、么，离开了病案首页，信息化就成了无米之炊。因此，我们充分认识到病案首页的医疗质量信息载体作用，在病案首页上狠下了一番功夫。1、建立电子病案首页，实现了数据的自动采集；2、在卫生部病案首页的基础上，增设了我们认为与质控有关的内容；3、借鉴别人经验，增设了质控附页，使得质控数据全覆盖；4、将病案室工作重心全面转移到首页的维护和监管上来，确保数据不缺失，确保ICD-10编码的准确率；5、建立HQMS系统，确保首页信息实时上传卫生部医管司，开创医疗质量管理新局面。,切实做好电子首页的维护和监管,医院的医疗质量是一个持续改进的过程，决定了病案管理水平应及时跟进的现实。而目前我们的病案管理信息化建设仍处于初级阶段，病案管理水平也受着人员专业水平相对较低、所处地域经济欠发达、医院管理能力相对不足等因素的制约，要走的路还很长、很艰难。好在我们已经认识到病案管理信息化建设的重要性，也看到了病案管理信息化建设为医疗质量管理所带来的初步效应。因此，更加坚定了我们加强信息化建设，更好的为医院医疗质量管理服务的信心。,谢谢聆听,
