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1、骨 科 运 动 康 复肩关节的康复,柳希芹,解剖,一、肩关节解剖概要二、肩关节的生理运动方式三、动力装置的解剖概要四、肩关节生理功能与解剖特点,解剖概要,肩关节是典型的球窝关节，由肱骨头和肩胛骨的关节盂连接而成。,生理运动方式,肩关节是人体全身最灵活的关节，可以作三轴运动，即冠状轴上的屈和伸，矢状轴上的内收和外展，垂直轴上旋内、旋内及环转运动。肩关节的正常活动度如下：屈7090（180）；伸4050；收展总和90120；旋内旋外总和90120，旋内大于旋外；臂外展超过4060时常伴随胸锁与肩锁关节的运动及肩胛骨的旋转运动。,动力装置的解剖概要,肩关节盂浅头大，关节囊松弛，其稳固性主要靠周围肌腱
2、来维持。背阔肌、胸大肌、三角肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌、大圆肌和肩胛下肌分别止于肩关节的前后方和上方，腱纤维与关节囊纤维相交织，形成“肌腱袖”，肩关节在进行某一动作时，往往是由几块肌肉共同协作完成的。,肩关节生理功能与解剖特点,肩关节是全身最为灵活的关节，设计非常精良，关节的形态结构与其生理功能高度适应。关节运动表现为灵活性和稳定性的对立统一。影响其灵活性的主要因素有：关节面的形状、面差，关节囊的厚薄与松紧，囊内外韧带的强弱，有无关节盘的介入以及关节周围肌肉的强弱和收缩幅度，肌腱的附着、融入和加固等。肩关节头大，关节盂浅，关节窝只能容纳关节头的1/41/3，关节面差大，关节囊薄而松弛，关节中无
3、关节盘的介入，这些因素决定了肩关节运动灵活性高，但是稳定性差。,肩关节稳定性主要依靠静态稳定和动态稳定作用来维持,（1）静态稳定结构：1）关节因素：肱骨头关节面有30的后倾角；盂唇 肩盂关节面有5向上倾斜 2）关节内压力：盂肱关节相对的位置 关节外的负荷 3）喙肱韧带：起自喙突基底的前外侧部分成两束，一束编入关节囊，一束止于肱骨大小结节4）盂肱上韧带：与肩盂一起防止肱骨头向下方脱位或半脱位，盂肱中韧带阻挡肱骨头向前方脱位，盂肱下韧带则对维持肩关节前方后方的稳定都有重要意义。,肌肉起止点,主肩关节前屈的肌肉：三角肌、肱二头肌、喙肱肌主后伸的肌肉：背阔肌、三角肌、肱三头肌主内收的肌肉：背阔肌、胸大
4、肌、三角肌的后部纤维、大圆肌、肩胛下肌、喙肱肌、肱三头肌主外展的肌肉：三角肌、冈上肌主内旋的肌肉：背阔肌、胸大肌、三角肌、主外旋的肌肉：三角肌、冈下肌、小圆肌、大圆肌、肩胛下肌,（2）动态稳定结构：肩袖、肱二头肌及三角肌,肩胛下肌前方冈上肌、冈下肌、小圆肌后方肱二头肌外旋三角肌前部后部纤维,常用的运动康复方法,改善肩关节活动度提高肩关节稳定性,一、改善肩关节活动度常用的方法,（一）被动活动（二）助力或主动运动,被动活动,目的和作用：牵张肩关节周围韧带肌肉，改善肩关节活动度动作要领：屈伸，内收外展，内旋外旋，环转,注意事项：被动活动的范围试患者的疼痛感觉而定，不能超过正常活动范围（可以与健侧比较
5、），范围由小到大，活动到痛点为准，可以根据情况由痛点扩大一点范围持续牵张，疼痛明显应立即停止。其中屈伸动作适合于肱二头肌、三头肌肌力小于级的外伤或者失神经支配的患者。内收外展动作适合于肩关节周围骨折固定牢固早期康复或肩关节周围韧带损伤后期恢复训练，肱骨大结节撕脱性骨折应避免肩关节大幅度的内收外展。内外旋动作适合于肩关节脱位3周后的康复。环转运动一般少做，需要上面几个动作范围较好时才能做，以防损伤。,助力或主动运动,肩关节屈伸：主动屈伸、推滚筒、爬肩梯、拿木钉、推斜板（肩关节前后方稳定性较好）内收外展（水平内收外展）：主动内收外展、侧身推斜板、滚筒、肩梯、木钉（肩关节侧方稳定性好，肱骨大结节撕脱
6、性骨折应避免肩关节主动外展）内旋外旋：主动内外旋、拿木钉经后脑勺给另一侧手（一定的主动旋转基础上，稳定性好）环转：弓腰主动环转、在墙上画圈,二、提高肩关节稳定性常用的方法,（一）肩胛带肌力抗阻训练（似耸肩动作）注意：患者需要肩胛骨无骨折移位或骨折固定良好患者后期康复训练，力量练习可以逐渐增量。,（二）肩关节屈伸抗阻运动训练,注意：骨折恢复早期可以直接克服重力做屈伸运动，待具备一定的肌力后可以开始力量练习，增加额外的阻力，力量练习可逐渐增量。,（三）肩关节收展抗阻运动训练,注意：骨折早期可以做，肱骨大结节撕脱性骨折、肱骨外科颈骨折愈合后期可以做此训练，需要循序渐进。,（四）肩关节内外旋抗阻运动训
7、练,注意：由于前臂也可以旋前旋后，应保证上下臂为一整体，使力量着力点在肩关节附近。,（五）肘关节屈伸对肩关节肌力影响,注意：必须保持肘关节完全伸直或者屈曲90,肩关节周围肌肉牵拉力量较小时应屈曲肘关节进行锻炼,相反则应伸直肘关节.,运动康复方法的选择,治疗目的:肩部疾病包括骨折、关节脱位及骨病等，总的来说，肩部骨折的治疗目的是早期以骨折端的稳定为目的，而关节脱位的治疗目的是早期以脱位关节复位后的稳定为首要目的。两者的最终目的都是恢复关节的功能，即稳定是基础，活动是目的，运动康复的目的就是要在不影响稳定的基础上尽快并最大限度地恢复关节的活动功能,骨折治疗与运动康复方法的选择,（一）肱骨大结节骨折：是冈上肌、冈下肌、小圆肌的止点，肩关节主动抗阻外展外旋，会加重肱骨大结节移位，因此，肱骨大结节骨折早期应禁止肩关节主动外展外旋，同样肩关节内收也会增加肱骨大结节分离的趋势。,（二）肱骨外科颈骨折：根据创伤机制可分为无移位骨折、外展型骨折和内收型骨折。无移位骨折多为裂缝骨折或嵌插骨折，前者多为直接暴力所致，后者多为间接暴力所致；外展型肱骨外科颈骨折早期应避免肩关节外展，内收型骨折则应避免肩关节内收。,总结,总的来说，应在保证维持骨折复位的前提下，正确评价骨折处各方向上所能承受的负荷，及时调整运动治疗计划，遵循循序渐进的原则实施运动治疗。,谢谢！,
