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1、,腹透病人营养不良的管理,董捷 北京大学第一医院肾内科-血液净化并发症论坛，2007，济南-,临床-营养-管理,通过合理的工作流程和完整的营养评估体系，结合临床疾病需要，对营养和饮食状况进行不断的评估、调整，其最终目的是达到体内各种营养素的均衡。,全面的营养评估项目,饮食调查饮食蛋白质摄入与代谢平衡热量的摄入与消耗平衡主观综合性营养评估（SGA)人体测量握力试验生物电阻抗生化检查,营养管理流程-CQI,教 育,食谱分析,营养评估,营养不良的管理方法,High prevalence of malnutrition in PD population,Prevalence of malnutriti
2、on(%),Wang,Jun,2001-Jan,2002,多中心横断面 BJ,90 pts,Logistic Analysis in A Cross-section Study in 90 CAPD Patients in 2002,Malnutrition,DPI DEI,Tccr,DM,RRF,Long time on PD,CVD,CRP,董捷等。中华医学杂志 2003,RRF inevitably lost after 2-3 yrs,HIDAKA,et al.NEPHROLOGY 2003;8:184191,Jan,2002-Jun,2002 思考和假想,Fenton SA,et a
3、l,Am J Kidney Dis,1997;30:334-342,CAPD/CCPD与HD患者的生存率比较(1990-94),随访月,3,0,4,0,5,0,6,0,7,0,8,0,9,0,0,6,1,2,1,8,2,4,3,0,3,6,4,2,4,8,5,4,100,CAPD,HD,生存率%,腹透病人水和溶质的清除,Cheng et al.Clin Nephrol 2006,GroupI：Total Kt/V 1.7,residualGFR 0.5 ml/minper 1.73 m2GroupII：Total Kt/V 1.7,residualGFR 0.5 ml/minper 1.73
4、m2GroupIII：Total Kt/V 1.7,residualGFR 0.5 ml/minper 1.73 m2,J Am Soc Nephrol 12:2450-2457,2001,RRF和透析充分性低的CAPD患者每日平均蛋白摄入和热量摄入均低,RRF与营养不良,AY-M Wang，KI，2006,对腹透病人实施综合营养管理措施，包括残余肾功能正在丢失和已经丢失的病人主要涉及水、小分子溶质平衡和蛋白质能量摄入可操作性强,Jun,2002-now 预防营养不良的综合策略,策略一：稳定的营养摄入,2003 DOQI GuidelineDPI 1.2-1.3g/kg/d(50%of hig
5、h biologic value)DEI 30-35kcal/kg/d,腹膜透析患者实际饮食蛋白摄入量普遍低于推荐值,随访期间总的营养不良发生率由53%下降至34%（P0.05）,2002.12,2003.12,Total,Xinkui T,Jie D,Tao W et al.J Renal Nutri 2003,我们实施的营养摄入标准DPI 0.8-1.2g/kg/d(50%of high biologic value)DEI 30-35kcal/kg/d,实施技巧 饮食调整 蛋白质结构调整，量质 喜好食物调查及食品交换份 及早添加各种口服营养制剂 保证透析充分性 纠正合并症 减少药物副作用
6、,策略二：小分子溶质清除充分,Adequacy:The KDOQI Recommendations 2001,Guideline 15:For CAPD,the delivered PD dose should be a total Kt/V of at least 2.0 per week and a total creatinine clearance of at least 60 L/wk/1.73m2 for H&HA transporters and 50 L/wk in L and LA transporters,AJKD 2001;37(Suppl 1):S84,ADEMEX研究
7、 2002:NO,965个腹透病人随机对照研究对照组：传统的4*2L/天CAPD实验组：增加剂量使Ccr在60L/周,Kt/V在2.0生存情况：1年及2年生存率无差别,新的阈值（目标值）,溶质 CAPD Kt/V 1.7(Evidence level A)水分 无目标值，容量平衡 Wk Lo et al.ISPD Guidelines/Recommendations.PDI 2006,Time dependent multivariate analysis of small solute transport on patients survival in anuric patients(NEC
8、OSAD),Jansen MAM et al.Kidney Int,2005,小分子溶质清除充分吗？,Based on DPI level Kt/V=1.5 BUN:20-25mmol/l 没有尿毒症症状,Kt/V,DPI,氮平衡,Kt/V,策略三：容量平衡,腹膜透析水与溶质清除的变化,策略三：容量平衡,水份摄入约1-1.5L/d，摄盐6g利尿剂平均增加尿量100-200ml，不保护残肾适当选用高浓度透析液（协议护理）新型透析液（葡聚糖透析液）,体表无水肿服两种或以下降压药，BP140/90mmHgBIA，DEXA细胞外液/总体水稳定,实施综合的营养管理策略，使得残肾丢失过程中病人营养状况保持
9、稳定。,董捷,王海燕。中华内科杂志，2007，第1期,营养管理成效一,病例选择和方法,June,2002,June,2003,71 CAPD patients,n=4 n=9 n=43 n=15,43 CAPD patients,HD,RT,PD,Death,Renal and dialytic Kt/V and Ccr in 43 CAPD patients during 2-yr follow-up,Repeated-ANOVA analysis showed significant differences in rKt/V,TKt/V and rCcr among 6,12，18 and
10、 24months after dialysis(*P=0.02),血白蛋白水平上升,38(g/l)37.53736.53635.53534.53433.533,Fig 1 Serum albumin levels in 43 CAPD patients during 2-year follow-up,(month),营养不良发生率下降,80%70%60%50%40%30%20%10%0%,Fig 2 The prevalence of malnutrition in 43 CAPD patients during 2-year follow-up,(month),Associated fac
11、tors of malnutrition in 43 CAPD patients during 2-yr follow-up,Repeated-ANOVA analysis showed no difference in DPI,DEI,CRP,CO2CP,ECW/TBW,nECW among 6,12，18 and 24months after dialysis(P0.05),实施综合的营养管理策略，使得残肾已经丢失的腹透病人营养状况保持稳定。,Dong J,Wang HY.Unpublished data.,营养管理成效二,病例选择和方法,June,2004,55 CAPD patient
12、s,n=4 n=2 n=35 n=14,35 CAPD patients,HD,RT,PD,Death,Baseline levels of nutritional indexes in oliguric and anuric CAPD patients with DPI0.75g/kg/d and 0.75g/kg/d(n=55),P=0.017,P=0.017,6月后两组DPI水平趋于一致,P=0.029,6月后两组DEI水平趋于一致,少尿和无尿腹透病人透析充分性和容量控制均保持稳定 DPI0.75g/kg/d(group 1)和DPI0.75g/kg/d(group 2)on 0,6,1
13、2,18,24月,P=0.387,两组病人血Alb水平均保持良好,P=0.473,两组病人LBM维持稳定,实施综合的营养管理策略，腹透病人营养不良发生率明显下降，很多影响营养状况的因素得到控制。,Dong J,Wang HY.Blood Purification,2006,营养管理成效三,Feb,2005-Jul,2005,第二次横断面，PKUPD，205pts,Related Factors of Malnutrition,Malnutrition,DPI DEI,Long time on PD,RRF,Tccr,DM,CVD,CRP,综合营养管理的下一步！,生物相容性更好的透析液减少各种并
14、发症治疗慢性炎症的制剂维生素等抗氧化剂抗细胞因子：IL-1受体拮抗剂、TNF受体抗体、thalidomide,Mehrotra et al.Kidney Int 2003;64(Suppl 88):S13-S25,希望之路-,治疗心血管疾病：Asprin,ACEI,HMG-CoA还原酶抑制剂维持更好的容量平衡有效的口服营养制剂，肠内管饲和静脉营养,Re becca J.Stratton et al.AJKD 2005;46(3):387-405,希望之路-,结论,营养管理对于透析人群十分必要在过去5年中，我们采取了以水分、小分子溶质平衡和保证蛋白质能量摄入为主要内容的综合营养管理综合营养管理保证了残肾丢失过程中，及残肾已经丢失的腹透病人的营养状况进一步降低腹透人群营养不良-任重而道远,Thank you for your attention!,
