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1、,骨质疏松症的诊断与规范治疗,骨质疏松症概述定义,正常骨,骨质疏松性骨,WHO 定义1“骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病”NIH 定义2“骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病”,1.Genant HK，et al.Osteoporos Int.1999；10:259-264.2.Osteoporosis prevention，diagnosis，and therapy.JAMA.2001；285:785-795.,骨质疏松症概述分类,原发性骨质疏松症绝经后骨质疏松症（型）老年骨质疏松症（型）特发性骨质疏松（包括青少年
2、型）继发性骨质疏松症,1.原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,骨质疏松症概述流行病学资料,按调查估算全国2006年在50岁以上人群中约有6944万人患有骨质疏松症，约2亿1千万人存在低骨量2003年至2006年一次全国性大规模流行病学调查显示女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（40%）高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（13%）高于前列腺癌。,50岁以上人群总患病率,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,中国历次全国人口普查,第一次6.01亿第二次7.23
3、亿第三次10.32亿第四次11.60亿第五次12.95亿（2000年）第六次13.71亿（2010年）,第六次普查：2011年4月29日公布,全国总人口13.71亿十年大陆净增7390万（少增5600万）60岁以上人口13.26%（1.8亿）2.93%2015年2亿，（未富先老）高低高（出生、死亡、增长率）三低模式（西方100年-中国30年）预计中国人口2030年达到14亿峰值,高龄人群的增加，加剧了骨质疏松流行。2011年：全球70亿人口，原发性骨松症按8%发病率计算，有5.6亿人患病。2011年:中国13.7亿人，按8%计算，有1.1亿人患病。骨质疏松症位居常见病第7位（世界上）,骨质疏松
4、的流行病学,中国骨质疏松流行病学,中国人群目前及未来骨质疏松症及骨折发生的预测,*赵燕玲、潘子昂、环麟东，中国原发性骨质疏松症流行病学。中国骨质疏松杂志，1998;4:1-4,人口数(百万),83.9,114.8,151.3,212.0,30,22,17,12,女性骨质疏松性骨折：与其他疾病的比较,1 500 000*,0,500,1000,1500,2000,骨质疏松性骨折,*所有年龄的年发生数 29岁以上女性年发生数 30岁以上预计年发生数 1996 新发病例,所有年龄,513 000,228 000,184 300,750 000 椎体,250 000 其他部位,250 000前臂,25
5、0 000髋骨,心肌梗死,中风,乳腺癌,年发生率 x 1000,Riggs BL,Melton LJ.Bone 1995Heart and Stroke Facts,1996,American Heart AssociationCancer Facts&Figures,1996,American Cancer Society,3.American Heart Association.2001 Heart and Stroke Statistical Update.4.American Cancer Society.Cancer Facts&Figures 2001.,0,100,000,200
6、,000,300,000,400,000,500,000,骨质疏松引起的髋部骨折,心脏病发作（年龄 65岁）,中风,乳腺癌,子宫癌,卵巢癌,每年的死亡例数,200,0001,2,356,0003,300,0003,192,2004,51,2004,23,4004,髋部骨折的灾难性后果高于乳腺癌的死亡率,骨质疏松症概述严重危害,骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折（脆性骨折）发生髋部骨折后1年之内死于各种合并症者达20%存活者中约50%致残，生活不能自理，生命质量明显下降医疗花费巨大,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,骨质疏松症概述临床表现
7、,疼痛腰背疼痛或周身骨骼疼痛脊柱变形骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限骨折脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如从站高或者小于站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折为脆性骨折,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,骨质疏松危险因素及风险评估,骨质疏松的危险因素骨质疏松的风险评估工具跌倒及其危险因素,制动营养失衡高钠饮食Ca/VitD缺乏影响骨代谢疾病影响骨代谢药物,骨质疏松的风险评估,如何筛查风险人群风险评估新指南推荐了几种得到国际公认的简易风险评估工具 推荐2种简易评估方法作为初筛工具 国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风
8、险一分钟测试题 亚洲人骨质疏松自我筛查工具 骨折风险预测简易工具(FRAX)用于骨质疏松骨折风险预测,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题,（1）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？（2）您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？（3）您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药品吗？（4）您身高是否比年轻时降低了（超过3 cm）？（5）您经常大量饮酒吗？（6）您每天吸烟超过20支吗？（7）您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起）（8）女士回答：
9、您是否在45岁之前就绝经了？（9）女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？（10）男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状?只要其中有一題回答结果为“是”，即为阳性。,亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA)(1),此工具基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨质疏松危险因素并进行骨密度测定，通过最能体现敏感度和特异度的2项简易筛查指标，即年龄和体重。OSTA指数计算方法是：（体重-年龄）0.2 结果评定如下：,Koh LH,Sedrine WB,Torralba TP,et al.Osteoporos Int,2001,12:699-705.,亚洲人骨质
10、疏松自我筛查工具（OSTA)(2),结果判定也可以通过以下图表根据年龄和体重进行快速评估,Koh LH,Sedrine WB,Torralba TP,et al.Osteoporos Int,2001,12:699-705.,骨折风险预测简易工具(FRAX)概述,骨折风险预测简易工具(FRAX)可用于计算10年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生概率目前骨折风险预测简易工具FRAX可以通过以下网址获得：FRAX的应用方法该工具的计算参数包括股骨颈骨密度和临床危险因素在这种计算方法中，不建议使用非髋部部位的骨密度在没有骨密度测定条件时，FRAX也提供了仅用体重指数（BMI）和临床危险因素进
11、行评估的计算方法,骨折风险预测简易工具(FRAX),骨折风险预测简易工具(FRAX)结果判定,由于我国目前还缺乏系统的药物经济学研究，所以尚无中国依据FRAX结果计算的治疗阈值临床上可参考其他国家的资料美国指南中提到FRAX工具计算出髋部骨折概率3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率20%时，视为骨质疏松性骨折高危患者欧洲一些国家的治疗阈值髋部骨折概率5%我们在应用中可以根据个人情况酌情决定,骨折风险预测简易工具(FRAX)应用中的问题与局限,应用人群不适用人群：临床上已诊断了骨质疏松，即骨密度(T值)低于-2.5,或已发生了脆性骨折适用人群：没有发生过骨折又有低骨量的人群（T值-2.5)地区
12、、人种差异问题我国关于骨折发生率的流行病学资料比较缺乏只能借用中国人局部地区的流行病学资料骨折相关的其他因素跌倒是发生骨折的重要危险因素，但在FRAX计算中没有包括跌倒,跌倒及其危险因素,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,诊断与鉴别诊断,骨质疏松症诊断鉴别诊断检查项目骨质疏松诊断流程,诊 断,临床诊断骨质疏松症的通用指标：一 脆性骨折 即老年人轻微外伤引起的完全性骨折,是骨强度下降的最终体现.有过脆性骨折即可诊断骨质疏松症 二 骨密度（BMD）低下.BMD反映70骨强度 方法:双能X线吸收法，三 X线摄片(30%)中国骨质疏松诊治指南 20
13、0604,骨质疏松症诊断（1）,临床上诊断骨质疏松症的完整内容应包括2方面：确定骨质疏松 排除其他影响骨代谢疾病脆性骨折 指非外伤或轻微外伤发生的骨折，发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,骨质疏松症诊断（2）（基于骨密度测定）,骨密度是指单位体积（体积密度）或者是单位面积（面积密度）的骨量，二者能够通过无创技术对活体进行测量。骨密度测量方法：双能X线吸收测定法（DXA）DXA测量值是目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准外周双能X线吸收测定法（pDXA）定量计算机断层照相术（QCT）,原发性骨质疏松
14、症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,骨质疏松症诊断（2）（基于骨密度测定）,基于骨密度测定的诊断标准参照世界卫生组织（WHO）推荐的诊断标准。基于DXA测定骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值=(测定值-骨峰值)/正常成人骨密度标准差。,正常骨量低 骨质减少骨质疏松症重度骨质疏松症,11 2.52.5 2.5并伴有脆性骨折,诊断,T值,T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女以及小于50岁的男性，其骨密度水平建议用Z值表示：Z值=(测定值-同龄人骨密度均值)/同龄人骨密度标准差,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松
15、和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,测定骨密度的临床指征,女性65岁以上和男性70岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素；女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人X线摄片已有骨质疏松改变者接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史（参考附件二）IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性（2011新增）OSTA结果-1（2011新增）,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,鉴别诊断,需要鉴别的疾病如下
16、：影响骨代谢的内分泌疾病：性腺、甲状膀腺、甲状腺疾病等类风湿性关节炎等免疫性疾病影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病多发性骨髓瘤等恶性疾病长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等,骨关节炎,骨转移瘤,多发性骨髓瘤,骨软化,原发性甲状旁腺功能亢进症,检查项目,基本检查项目(1)骨骼X线片：关注骨骼任何影像学的改变与疾病的关系(2)实验室检查：血、尿常规肝、肾功能钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等酌情检查项目血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、骨
17、髓穿刺或骨活检等检查,骨转换生化标志物,骨转换生化标志物有助于判断骨转换类型、骨丢失速率、骨折风险评估、了解病情进展、干预措施的选择以及疗效监测等,国际骨质疏松基金会（IOF）推荐的敏感性相对较好指标是：1型原胶原N-端前肽(PINP)血清1型胶原交联C-末端肽（S-CTX）,骨质疏松诊断流程,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,预防和治疗,预防和治疗目标,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,骨质疏松症的预防和治疗策略,骨质疏松症的预防和治疗策略包括基础措施调整生活方式:饮食、运动、防止跌倒
18、等骨健康基本补充剂：钙剂和维生素D药物干预康复治疗,普遍把钙剂作为骨松 预防的基本措施 治疗辅助用药,1.钙剂含钙量：符合人体每日额外需求2.应推荐含有维生素D的钙3.安全性高，适用人群广泛4.有效性得到循证医学验证5.性价比高，服用方便,制订钙剂选择的金标准应考虑的问题,如何制订钙剂选择的金标准,人群膳食中的钙摄取普遍不足,中国,1.葛可佑，90年代中国人群的膳食与营养状况,1992年全国营养调查.1999.2.中国营养学会.中国居民膳食营养素参考摄入量.2000年10月.,7 11 18 50,钙适宜摄入量（AI）,实际钙摄入量,中国居民每日钙摄入量为400mg左右,12001000 80
19、0 600 400 200 0,除饮食外，中国人群每日需额外补钙600mg左右,碳酸钙 40%枸橼酸盐 8%氯化钙 乳酸钙 13%磷酸钙 40%葡萄糖酸钙 9%氧化钙 氢氧化钙 45-50%氨基酸 有机酸钙,钙剂的含钙量,1.钙剂含钙量：符合人体每日额外需求2.应推荐含有维生素D的钙3.安全性高，适用人群广泛4.有效性得到循证医学验证5.性价比高，服用方便,制订钙剂选择的金标准应考虑的问题,“维生素D的代谢产物可以增强钙的吸收，主要代谢产物1,25(OH)D促进小肠和结肠对钙的主动运输”“每个人，特别是存在维生素D日益缺乏风险的老年人应该保证充足的维生素D的摄入”【NIH 理想的钙摄入共识】,
20、理想的钙剂应该含有适量维生素D,NIH.JAMA.1994,272(24):1942-8,肠钙吸收受到严格调控，大部分钙吸收在小肠里被完成。钙的摄入量差别很大：约10%的饮食钙属于被动吸收，其余的肠钙吸收由活性维生素D代谢物所调节，在正常的饮食条件下，约30%的钙被吸收；在低钙饮食条件下，血1，25（OH）2 D 水平的继发性增高使部分钙吸收接近90%。,理想的钙剂应该含有适量维生素D,维生素D在钙吸收和利用中起重要作用,维生素D,肠钙吸收,肾钙重吸收,降钙素,甲状旁腺素,促进骨矿化抑制骨吸收,1.归成等.中国药房,1999,10(5):220-2.2.周建烈，柳启沛主编,实用维生素矿物质补充
21、剂手册.,1.钙剂含钙量：符合人体每日额外需求2.应推荐含有维生素D的钙3.有效性得到循证医学验证4.安全性高，适用人群广泛5.性价比高，服用方便,制订钙剂选择的金标准应考虑的问题,碳酸钙提高骨密度(国外随机双盲临床试验),碳酸钙可有效增加绝经后妇女骨密度,240例绝经后健康妇女碳酸钙（含1000mg元素钙）VD 314ug/d,2年时，接受碳酸钙和维生素D治疗者的椎骨骨密度总计增加1.6%(p0.002)，而安慰剂组无显著变化,CalciumVD,Placebo,Bksgaard L,et al.Osteoporos Int,1998,8:255-60.,碳酸钙提高骨密度(国内随机双盲临床试
22、验),碳酸钙可有效增加儿童骨矿物质含量,162名7岁儿童碳酸钙（300mg元素钙）/d，共18月,增加百分比（）,P0.02,P0。008,骨矿含量（BMC）,骨矿含量/骨宽（BMC/BW）,碳酸钙,安慰剂,王身笏,等.营养学报，1996，18(1):97-102.,1.钙剂含钙量：符合人体每日额外需求2.应推荐含有维生素D的钙3.有效性得到循证医学验证4.安全性高，适用人群广泛5.性价比高，服用方便,制订钙剂选择的金标准应考虑的问题,钙剂需要长期服用，应避免引起铅中毒,理想的钙剂应该具有高的安全性,何金生.中国农村医学,1998,26(1):17-8.,各种钙剂的不良反应,理想的钙剂应该具有
23、高的安全性,医药市场分析.2004;3(4):73-85.,理想的钙剂应该具有广泛的适宜人群,各种钙剂的适宜和禁忌人群比较,仅有碳酸钙能够适用于各种需要补钙的人群,医药市场分析.2004;3(4):73-85.,Baron JA,et al.N Engl J Med,1993,340:101-107,钙尔奇D明显抑制了结直肠腺瘤的发生，从而降低结直肠癌的发生危险,碳酸钙可预防结直肠腺瘤的复发随机双盲临床试验,碳酸钙降低肾结石的发生前瞻性研究,Gary C,et al.N Eng J Med,1993,328(12):8338,随着碳酸钙的摄入量升高，肾结石的发生危险降低,1.钙剂含钙量：符合人
24、体每日额外需求2.应推荐含有维生素D的钙人群广泛3.有效性得到循证医学验证4.安全性高，适用5.性价比高，服用方便,制订钙剂选择的金标准应考虑的问题,由于钙剂需长期服用，应该推荐性价比更高的钙剂,理想的钙剂应该服用方便、性价比高,伍汉文,等.中国新药与临床杂志,2000,19(3):210-4.,1.合适的钙含量,能额外补充人群饮食中不足的钙,以维持人体正常的生理功能2.钙尔奇D每片含1500毫克碳酸钙,提供600毫克元素钙和VD,每天一片,满足人体每日额外补钙需要,钙尔奇D 目前最理想的钙剂之一,药物干预适应症,具备以下情况之一者，需考虑药物治疗：骨质疏松症患者（骨密度：T-2.5）无论是否
25、有过骨折骨量低下患者（骨密度：-2.5T值-1.0）并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗：已发生过脆性骨折OSTA筛查为“高风险”FRAX工具计算出髋部骨折概率3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率20%,抗骨质疏松药物分类,双膦酸盐降钙素类雌激素类甲状旁腺激素（PTH）选择性雌激素受体调节剂类（SERMs）锶盐活性维生素D及其类似物维生素K2（四烯甲萘醌）其他,双膦酸盐类药物安全性,双膦酸盐类药物总体安全性较好，但以下几点应特别关注：,雌激素类(Estrogen),建议激素补充治疗遵循以下原则：（1）明确的适应证和禁忌证（保
26、证利弊的基础）（2）绝经早期开始用(60岁),收益更大风险更小（3）应用最低有效剂量（4）治疗方案个体化（5）局部问题局部治疗（6）坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）（7）是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估,联合用药,同时联合方案钙剂及维生素D作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议同时应用相同作用机制的药物来治疗骨质疏松症。有研究显示，同时应用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂，不能取得加倍的疗效。序贯联合方案可根据个体情况酌情选择。有研究表明序贯应用骨形成促进剂和骨吸收抑制剂，能较好维持疗效，临床上是可行
27、的。,不同年龄骨质疏松症的药物选择,55,60,65,70,75,80,85,绝经,首选基础治疗,疗效监测,依从性良好的依从性有助于提高抗骨质疏松药物降低骨折的疗效骨密度每612个月系统地观察中轴骨骨密度的变化，有助于评价药物的疗效。在判断药效时，应充分考虑骨密度测量的最小有意义的变化值骨转换生化标志物了解骨吸收抑制剂或骨形成促进剂的作用效果,康复治疗,运动可以从两个方面预防脆性骨折：提高骨密度和预防跌倒运动原则个体原则评定原则产生骨效应的原则运动方式：负重运动，抗阻运动。例如：快步走，哑铃操，举重，划船运动，蹬踏运动等。运动频率和强度建议：负重运动每周45次，抗阻运动每周23次。强度以每次运动后肌肉有酸胀和疲乏感，休息后次日这种感觉消失为宜。,总结：,骨质疏松症发病率高，危害大通过推荐简易骨质疏松风险评估工具，识别高风险人群，尽早预防和治疗适用于临床应用的骨质疏松症诊断流程骨质疏松症可以从基础措施、药物干预、康复治疗多方面治疗,谢谢大家！,
