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1、诊疗进展,高血压,The First Affiliated Hospital of HMU,李 悦,我国居民高血压患病率有大幅度增加,中国高血压患病率,50年（1958-2007年）5次普查，患病率增高3倍,黑龙江省高血压流行病学,2007 25.69,哈尔滨医科大学附属第一医院,近9年增长速率加快，从17.06%增至25.69%。发病日趋年轻化，3545岁人群患病率达22.92%。,高血压治疗情况,知晓率%治疗率%控制率%美国 2000年68.90 58.40 31.00全国 2002年60.737.70 5.70我省 2007年48.90 25.33 4.32,高血压在心血管危险分层中有重
2、要意义,高血压是国人发生心血管病事件的首要危险因素，其独立致病的相对危险为3.4。合并高血压时缺血性心血管病发病的绝对危险相当于合并3项其他危险因素时的绝对危险。,中国成人血脂异常防治指南2007,“1（高血压）=1+1+1（其他危险因素）”,one million adults in 61 prospective studies,根据危险分层决定降压治疗,ESC/ESH 2007,降压目标,主要目标是最大程度降低心血管疾病总体风险。所有高血压患者血压至少降至140/90mmHg以下；如能耐受，应降至更低。糖尿病及高危或极高危患者（有相关临床疾病或靶器官损坏）至少应降至130/80mmHg。,
3、“降压治疗获益主要源自血压降低”,CHD患者 降压应考虑冠脉灌注,INVEST研究 稳定型CHD人群（22576例）终点事件与血压关系。SBP与心肌梗死发生率呈线性相关，SBP降低，心肌梗死发生率下降；但DBP与心梗发生率之间关系就不一样，DBP70mmHg，心肌梗死发生率反而升高。DBP74mmHg，心肌梗死发生率最低（J型曲线）。,对CHD高危患者，降压益处显而易见，在140/90mmHg以下继续降低血压仍有明显获益空间。但不应低于115120/7075mmHg。,脑卒中患者 降压目标稳定期和急性期不同,2005年中国高血压指南 血压自110/75mmHg起，血压水平与脑卒中发生呈连续正相
4、关。降压达标是预防高血压患者脑卒中的关键。,INVEST、BEST、NAIS、TRUST、ANS等研究 脑卒中（尤其缺血性脑卒中）急性期血压下降有潜在危险。降低血压使缺血区血流量进一步下降，使预后更差。另一方面，血压过高可诱发脑水肿和卒中早期再发。,“存在矛盾”,脑卒中急性期启动降压治疗的血压标准不一致：欧洲卒中促进会（EUSI）标准为220/120mmHg,德国标准为200/110mmHg。国内标准为当SBP220mmHg或DBP120mmHg给予降压治疗，对适合溶栓者应使血压185/110mmHg。,应充分认识脑卒中急性期维持脑灌注压的重要性。除非血压急骤升高或合并特殊情况（主动脉夹层、心
5、力衰竭），一般应在1周后加用降压药物。降压宜缓，24h血压下降25%。,神经科与心内科意见不一致时,？,肾功能不全患者 应严格达标，但不宜过低,高血压是慢性肾脏病进行性发展关键因素之一。JNC7、2005年中国高血压防治指南和2007年欧洲高血压诊疗指南，公认慢性肾脏病血压应130/80mmHg（MAP97mmHg）。如尿蛋白1g/d时，应125/75mmHg(MAP92mmHg)。,三 高,但慢性肾病降压时应考虑到，过低血压可导致肾小球滤过压过低、GRF下降，肾功能恶化。IDNT研究：肾功能减退的2型DM伴高血压患者,当收缩压（SBP）降至120130mmHg时，肾脏保护作用已达极限；当SB
6、P120mmHg时，死亡率增加。,“监测肾功，个体化调整”,老年人高血压,降压目标与年轻患者相同，但许多老年患者实现收缩压降至140mmHg以下有难度。荟萃分析：老年心脑血管事件死亡率与SBP呈正相关，与DBP呈负相关，为保证DBP不要过低，有时只能将SBP稍稍降低。老年人（60Y)DBP不宜6070mmHg，合并冠心病者DBP应维持在7080mmHg左右。,“J形曲线”,老年高血压特点,脉压每加大10mmHg，卒中风险增加10%，死亡风险亦增加10%。脉压是衡量大动脉硬化程度重要指标。波动性大（体位性低血压）。,（SBP高、DBP低、脉压大）,在改变体位为直立的3分钟内,SBP下降20mmH
7、g或DBP下降10mmHg,同时伴有低灌注的症状,老年高血压特点原因（1）,正常情况下，LV射血约2/3被暂时贮存在主动脉和大动脉内：动能 势能。,使LV间断射血 动脉内连续血流。使动脉血压波动远小于LV压力波动。,大动脉硬化,使LV射血面临阻力增加，SBP升高 动能向势能转化减少，主动脉和大动脉内储血减少，DBP降低,老年高血压特点原因（2）,心脏射血后,血管腔内压力以压力波方式沿动脉壁向外周传递（810m/s）,远超过血流速度(1m/s)。前向压力波在几何构形和组织结构与大动脉有明显差异的阻力小动脉部位(距离心脏平均80cm)产生反射,这种反射压力波迅速逆传,与前向压力波于收缩晚期或舒张早
8、期在主动脉重叠融合。,老年高血压特点原因（3）,主动脉硬化使脉搏波传播速度(PWV)显著加快,使反射波提前到达主动脉根部,与前向波在收缩中期甚至更早期叠加使主动脉SBP升高,DBP相对降低,脉压增大。,降压获益的进一步思考既要有“量”，也要有“质”,除血压绝对值外，血压一些其他特征与高血压患者靶器官损害关系密切。,昼夜节律特征（Diurnal rhythm）、晨峰现象（Morning surge)、血压变异性（Blood pressure variability)及中心大动脉压力与外周动脉血压差异等,维持正常昼夜节律，抑制晨峰现象,24小时动态血压尤其是夜间血压与晨起血压可以更准确预测心脑血管
9、事件发生。按夜间血压下降率可将EH分为杓型(dipper，夜间血压下降率10%)、非杓型(non dipper，夜间血压下降率10%)和超杓型(over-dipper，夜间血压下降率20%)。非杓型或超杓型EH患者比杓型患者更易发生心、脑、肾等靶器官损害。,时间治疗学：综合考虑人体生物钟和药物作用时间变化规律，选择合适的制剂及合理给药时间或通过特定给药技术，使药物作用与疾病发生节律一致，以获得最佳疗效与最低副反应。基本原则：在高血压发生的高危时段增加药物剂量或活性，在其他时段则适度降低药物活性。,进行24h动态血压监测,而不仅仅测诊室血压,降压药物要求：1、长效制剂，用谷/峰评价。药物谷峰比值
10、（T/P）=降压药疗效最低时血压下降值/降压药疗效最大时血压下降值。美国FDA对T/P的最低要求是大于50%，方可称为长效降压药。,2、平滑指数（SI）降压药物治疗24h，每小时血压下降均值与其标准差的比值。可反映降压平稳性，SI越大（一般需0.8），降压越平稳。可重复性优于T/P比值。,重视中心动脉压,不是肱动脉血压,所谓血压,通常指上臂肱动脉部位间接测得数据,压力波最高点是SBP,最低点是DBP。中心动脉压是指主动脉血压（升主动脉根部）。由于逆向压力波抵达肱动脉时间稍早于主动脉,在肱动脉重叠在收缩晚期,在主动脉重叠在舒张早期,因此生理状态下肱动脉收缩压和脉压大于中心动脉,通常升高1015m
11、m。,血压 VS 中心动脉压,近年研究证实，中心动脉压与心、脑、肾等靶器官损害关系密切，预测心血管事件能力明显优于外周动脉压力。仅凭治疗后肱动脉收缩压下降幅度,可能错误估计不同种类降压药物对预后影响。Morgan T,Lauri J,Bertram D,et al1 Effect of different antihypertensive drug classes on central aortic p ressure.Am J Hypertens,2004,17:118-123.,比较噻嗪类利尿剂、阻滞剂、CCB与ACEI对肱动脉和中心动脉压影响研究发现：,噻嗪类利尿剂和CCB降低肱动脉和中
12、心动脉收缩压幅度相同；ACEI降低中心动脉收缩压的幅度大于肱动脉；阻滞剂降低中心动脉收缩压幅度小于肱动脉。,在制定降压治疗方案时不仅要关注其“传统降压效果”（对肱动脉压影响），还要注意选择能够有效降低中心动脉压药物。,降压速度,除高血压急症,并不意味着应在几分钟或几小时内把血压迅速降至正常。应在几周（2-4周）甚至更长时间，探索性选择合适降压药物,把血压逐步降至正常。有明显靶器官损害或心脑血管并发症者,快速大幅度降低血压将给患者带来危害。,缩小血压变异性,人体血压除具昼夜节律特征外，还存在高频低幅的即时变异血压变异。通过动脉压力反射机制介导。初步研究显示，与靶器官损害关系密切。降压药物对血压变
13、异的影响与降压作用无直接关系，长效降压药物（特别是CCB）更有助于缩小血压变异。,缩小血压变异性,人体血压除具昼夜节律特征外，还存在高频低幅的即时变异血压变异。通过动脉压力反射机制介导。初步研究显示，与靶器官损害关系密切。降压药物对血压变异的影响与降压作用无直接关系，长效降压药物（特别是CCB）更有助于缩小血压变异。,高血压联合用药（1）,“20/10法则”规律、足量使用任一种降压药可使SBP/DBP分别下降20/10mmHg。（WHO/ISH）单药治疗只能使小部分患者血压达标，60%70%的高血压病人需要联合用药，约30%患者需要 3种降压药物。,高血压联合用药（2）,“HOT”研究观察中重
14、度18790例高血压病人，单一用药由最初63%变至最后的33%，而联合用药由37%到67%，降压有效率也由最初的42%50%升至93%。2003年JNC-7指出：如血压比目标血压20/10mmHg，建议初始治疗即采用两种药物联合。联合应用3种降压药时应包括利尿剂，利尿剂为基础的联合治疗方案常常能取得更佳降压效果。,联合用药原则（1）,增强疗效-降低不良反应是联合用药的核心原则。,ACEI/ARB与噻嗪类利尿剂：前者减轻后者引起的低钾血症和交感激活,后者使减少血容量增强前者降压作用。阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂：合用降压作用相加,前者可减轻后者引起反射性心率增快的不良反应,并能提高治疗冠心病疗效。
15、阻滞剂与1阻滞剂：联用也能增强疗效,前者能抵消后者引起的心动过速不良反应；1阻滞剂抵消阻滞剂引起的糖脂代谢异常。,联合用药原则（2）,小剂量联合原则 所有降压药都有一定的不良反应,若通过不断增加一种药物的剂量来增加疗效,其代价可能是增加不良反应。,联合用药原则（3）,量加倍-药加种序贯原则 当一种首选药的未能达到降压目标水平,可将剂量加倍,或加用第二种药；如血压仍未降到目标水平,可将第二种药剂量加倍,或加用第三种药。如2种甚至3种降压药物联用仍不能使血压达标，应重新对患者进行评估并检讨过去治疗的经历，如是否继发高血压、是否坚持有效非药物治疗、是否规律服药。,加量,加量,加量,加量,加种,加种,
16、加种,加种,ESH/ESC2007,联合用药禁忌（1）,同类药物不宜联合应用 比如美托洛尔和比索洛尔同属阻滞剂,不能 联用。但必要情况下,硝苯地平可与维拉帕米联用。,阻滞剂不宜与下列药物合用,联合用药禁忌（2）,与可乐定（珍菊降压片）合用会加重心动过缓,突然停用可乐定可能导致受体阻滞剂诱发反跳性高血压,甚至心脑血管意外。与胍乙啶（复方罗布麻）合用因两者都能降低CO,可诱发心衰和体位性低血压。与维拉帕米、硫氮卓酮合用会加重心动过缓、心脏传导阻滞和心衰,甚至心跳停搏。,中枢性2-肾上腺素能受体激动剂，降低交感神经活性,耗竭交感神经末梢贮存的去甲肾上腺素,两种抑制中枢的复方降压制剂 如复方降压片（利
17、血平）和珍菊降压片（可 乐定）含加重中枢抑制作用。,联合用药禁忌（3）,ACEI和受体阻滞剂 虽然对冠心病、心衰病人常合用此二类药物，但在降压作用上这两种药物很少有协同作用，一般不主张高血压病人合用。受体阻滞剂使ACEI底物减少，可能抵消ACEI或ARB降压作用。ACEI抑制Ang形成使醛固酮分泌减少，对肾素抑制的负反馈减弱，部分抵消受体阻滞剂抑制肾素作用。,可能不适当组合（1）,CCB和利尿剂 CCB在高钠时降压作用更强。与利尿剂同服时，尤其在先用CCB基础上加服利尿剂降压效果无协同。但是对老年病人，由于RAS反应迟钝，多为低肾素型高血压病，对CCB和利尿剂的反应不同于中青年病人，常有协同降
18、压作用。非双氢吡啶类降压药如异搏定与噻嗪类利尿剂合用有协同降压作用。,可能不适当组合（2）,ACEI和ARB 都阻断RAS，协同作用小。严重高血压合并心力衰竭或蛋白尿才合用。“CALM”试验对坎地沙坦16mg/d加赖诺普利20mg研究发现血压明显下降，同时蛋白尿也进一步减少，尤其适宜高血压合并糖尿病病人。ACEI与ARB联合使用应仅限于极高危患者，如单独使用ACEI仍不能控制症状的严重心衰患者、单独使用ARB疗效不足的蛋白尿或严重肾功能不全患者。,可能不适当组合（3）,顽固性高血压(resistant hypertension,RH),联合3种最佳剂量降压药物(包括利尿剂)，血压仍不能降至14
19、0/90mmHg以下,或老年人单纯收缩期高血压不能使收缩压降至140mmHg以下者,诊断为顽固性高血压。顽固性高血压占高血压人群5%10%。,顽固性高血压原因分析（1）,假性顽固性高血压 老年人因肱动脉硬化测压值偏高;肥胖者测压气囊不够宽(应使用加宽袖带)白大衣高血压（ABPM)精神神经紧张 精神压力引起SBP增高25mmHg，或DBP增高15mmHg，或平均血压增高20%者称为血压过度反应，降压药物不一定奏效。（创伤后应激障碍、Sisyphus效应、A型性格）,顽固性高血压原因分析（2）,降压药使用不当、剂量不足、联合用药不合理，患者顺应性差药物干扰降压作用 拟交感药、咖啡因、抗抑郁药、非甾
20、体类抗炎药、免疫抑制剂、避孕药等均可致血压升高。容量超负荷 摄盐过多，肾功能障碍，水钠潴留。胰岛素抵抗继发性高血压大量饮酒、吸烟,顽固性高血压处理（1）,明确诊断:行ABPM,25%血压正常。提高患者依从性:首先了解不能坚持治疗原因(不能耐受的副作用、不能承担药费、对治疗重要性缺乏足够认识等),采取针对性措施。少数对某一ACEI干咳,但对另一ACEI无此反应,但多数人都有共同反应,且干咳反应与剂量无关，服用小剂量阿司匹林可能部分抵抗干咳反应。CCB踝部，牙龈肿胀增生可以同时服用ACEI(ARB)来部分抵消。,药物相互作用:由于其他慢性病,如类风湿性关节炎、支气管哮喘及肾移植术后需长期使用免疫抑
21、制剂者,尽量调整有关药物的剂量,或加强降压药物治疗。对长期慢性疼痛、焦虑不安及失眠者处理:适当应用镇痛剂和镇静剂。精神支持疗法不能忽视。,顽固性高血压处理（2）,治疗方案调整:,必须包括利尿剂。肾功能正常者首选噻嗪类利尿剂,常用氢氯噻嗪,12.525mg/d,剂量50mg/d无效时,即使再增加剂量亦无效,且副作用大。其降压效果优于襻利尿剂。肾功能不全或尿蛋白1.0g/d者,宜选用襻利尿剂,常用的呋塞米属短效制剂,需每日服3次,否则利尿作用在短期内消失,反而会增加水钠潴留。“利尿后钠潴留”,顽固性高血压处理（3）,利尿剂使用基础上加用 ACEI/ARB、CCB或1受体阻滞剂能使多数患者血压降至目
22、标水平。口服3种降压药无效时,可考虑静脉给药使血压迅速下降之后,再改用口服药,部分患者血压易得到控制。,顽固性高血压处理（4）,治疗方案调整:,继发性高血压:,当肾动脉狭窄75%者应行介入治疗。低血钾对诊断原醛不敏感,而采用血醛固酮/肾素比值(ARR)筛选,ARR25为筛选标准可提高原醛检出率。对可疑者行肾上腺影像学检查,腺瘤宜手术切除,若为双肾上腺增生可予螺内酯治疗。,顽固性高血压处理（5）,低肾素性高血压:常见于老年高血压患者 容量依赖性，常有钠潴留，可能由于肾脏集合管上皮细胞钠离子通道数目增多所致。这部分患者对一般降压药治疗的效果差,利尿剂有较好疗效。用普萘洛尔约11病人血压升高，其机制
23、是受体被阻滞，受体活性相对亢进，外周血管收缩所致。,顽固性高血压处理（6）,利尿剂在高血压治疗中的应用,噻嗪类利尿剂主要作用是抑制远曲小管Na+、Cl-和水的重吸收，增加水钠排除，使细胞外液和血浆容量减少，心排出量减少，血压下降。数周后，血浆容量和心排出量恢复，其持续降压作用与小动脉扩张、总外周阻力降低有关。,噻嗪类利尿剂降压机制（1）,其扩张血管机制:,利尿排钠使血管平滑肌细胞内Na+浓度减少,Na+-Ca2+交换减少,使细胞内Ca2+减少，血管收缩性降低。降低血管平滑肌对儿茶酚胺、血管紧张素反应性。与局部释放前列腺素或其他血管扩张物质有关。,噻嗪类利尿剂降压机制（2）,自1957年氯噻酮问
24、世以来，利尿剂治疗高血压已有数十年历史。相当长一段时间，噻嗪类利尿剂位列高血压阶梯治疗一线药物。随ACEI和ARB等新药问世，加上其长期应用可引起糖和脂代谢异常、血电解质和尿酸代谢紊乱等不良反应，其一线地位发生动摇。,利尿剂在高血压治疗中地位（1）,Psaty等荟萃分析包括ALLHAT和ANBP2在内的42项评价小剂量噻嗪类利尿剂研究，结果显示：噻嗪类利尿剂组所有预后终点事件(冠心病、充血性心力衰竭、脑卒中、心血管疾病事件、心血管病因死亡率和总死亡率)都显著低于安慰剂组；对上述任何一项预后终点，受体阻断剂、ACEI、CCB、受体阻断剂、ARB等其他降压药并不优于噻嗪类利尿剂。,利尿剂在高血压治
25、疗中地位（2）,ALLHAT试验是最大规模高血压临床试验,入选42，418例55岁至少有一项CHD危险因素的高血压患者,随机分入氯噻酮组、氨氯地平组、赖诺普利组和多沙唑嗪组,平均随访4.9年：氯噻酮组收缩压下降显著低于其他两组 试验证实利尿剂降低患者的收缩压及减少心血管事件有益。,尤其适合老年高血压,利尿剂在高血压治疗中地位（3）,2003年JNC7以循证医学为指导，再次肯定了噻嗪类利尿剂在高血压治疗中的确切疗效，重新奠定了高血压治疗基础地位。高血压治疗效果取决于患者依从性,而经济因素是导致患者依从性差的重要因素,利尿剂以其广泛的取材及价格优势使其易于患者接受。,利尿剂在高血压治疗中地位（4）
26、,临床规范使用利尿剂治疗的剂量一直呈下降趋势,高血压的治疗剂量与单纯利尿作用是不同的。噻嗪类利尿剂对代谢的不良影响呈剂量依赖性，多见于大剂量(50100mg/d氢氯噻嗪或氯噻酮)和长期应用时。使用25mg/d剂量时低钾血症发生率为5%,使用200mg/d 时低钾血症发生率约在20%左右。,利尿剂临床使用剂量,ARB+利尿剂的意义,容量-肾素两极学说与降压药联合,Laragh JH.Am J Hypertens.2001;14:1173-1174,噻嗪类与ARB联用对RAS和容量机制双重阻断,mmHg,RAS,噻嗪类利尿剂,ARB+噻嗪类利尿剂,利尿剂增强ARB降压效果,利尿剂可减少血浆容量从而激活RAS，增加RAS在血压维持中所占比重及作用，增强ARB降压效果。,RAS,示意图,低肾素高血压,正常或高肾素高血压,利尿剂,
