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1、卫生部北京医院陈东科,微生物实验室加强与临床的沟通提高检验结果的准确性,临床微生物实验室的任务 就是对临床送检的感染性标本进行病原菌的定性或定量分析，为患者的治疗提供帮助。只有分离到病原菌，才有可能进行药物敏感性试验，临床医生才能够根据药敏结果进行靶向治疗，或依据耐药监测数据进行经验性治疗。,感染性疾病的严重性细菌耐药形势的严峻性合理用药的必要性病原学诊断的重要性微生物检验的质量保障沟通是解决问题的唯一途径存在的问题与解决办法,主要内容,感染性疾病是临床上最常见的一类疾病，也是引起患者死亡的最常见病因之一。WHO 报告，感染性疾病死亡的人数占总死亡人数的 30%以上。,一、感染性疾病的严重性,
2、在抗生素时代感染仍是人类健康的主要“杀手”,不同区域感染病原不同同一病原在不同病区耐药性不同同一病原含多种耐药机制不同人群的易感性不同（个体差异）机会致病菌感染增加，传统用药模式发生变化,感染的复杂性,细菌耐药被认为是一个全球性问题，但在亚洲尤为严重。究其原因有：对目前形势缺乏认识；抗生素的误用和不合理使用甚至滥用（非临床用药）；假劣药的应用；耐药菌克隆株的传播；更为重要的是，在国内和国际间均没有有效的控制细菌耐药的体系。,二、细菌耐药形势的严峻性,要解决细菌耐药问题，有必要加强医院和社区的抗生素耐药监测；对处方医师和病人进行教育非常重要；在地方或全国范围内制订切实有效的抗生素使用规范；培训合
3、格人员，以提高微生物实验室检测的准确性和时效性；制订相应的法规以减少抗生素的无限制使用、自行服用以及抗生素的非医疗用途，减少抗生素在动物中的使用。,如何解决细菌耐药问题？,控制抗生素的耐药应从三方面着手，即监测细菌耐药性、谨慎使用抗生素和感染控制，其中最重要的是监测，它可为病人治疗、感染控制、对处方者教育、制订指南、政策调整等提供基本信息。,抗生素耐药的监测,有研究者发现，在一定范围内使用抗生素的种类和使用量的变化可以导致病原菌整体耐药水平以及耐药病原菌感染率的相应变化，证实两者之间的关系具有剂量效应的性质。,研究还发现，通过对医院或病区抗生素使用种类或使用量的调整，可以降低病原菌的耐药水平或
4、耐药菌株的分离率。,如何在恰当的时机，针对合适的患者，使用正确的抗菌药物，即采取临床抗生素使用的“R原则”（Right Time、Right Patients、Right Antibiotic），是关系到能否提高感染治愈率、降低病人死亡率、缩短病程和减少医疗费用的关键。,三、合理用药的必要性,正确诊断是合理用药的前提,非感染性炎症不需要进行抗感染治疗 要慎重甄别炎症的性质不同病原体感染需要不同抗病原药物 病毒感染需要抗病毒治疗 寄生虫感染需要抗寄生虫治疗 真菌感染使用抗真菌药物治疗 细菌感染才使用抗细菌药物治疗,卫生部国家中医药管理局总后卫生部发布卫医发2004 285 号文件 关于是实施抗菌
5、药物临床应用指导原则的通知,抗菌药物应用必须具有明确适应症；根据细菌药物敏感试验选择抗菌药物；根据抗菌药物特点应用；根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案。,抗菌药物临床应用的基本原则,根据临床特点，判断病原种类规范培养，测药敏，结合临床评价未明确具体细菌的感染先经验用药,原则强调尽早查明致病原因进行针对用药,成功的经验性用药有赖于病原谱和耐药性的动态监测。,四、病原学诊断的重要性,临床医生，特别是感染科医生应该掌握必要的临床微生物知识。诸如PRSP、MDR-TB、MRSA、HLARE、VRE、VISA、ESBLs、AmpC、MBL(包括KPC、NDM-1等)等耐药机制，如果没
6、有临床微生物检查协助进行药物筛选，全凭经验治疗可能会导致抗感染治疗失败。靶向治疗是最经济、最安全且最有效的治疗手段！,病原检查对感染性疾病诊治的重要性,理论上，对每例感染患者均应作病原学诊断，并根据体外药敏试验结果指导临床选药，即目标性治疗（也称靶向治疗）。然而，常规细菌培养通常需要天后才能获得细菌鉴定和药敏结果。抗生素经验治疗(empiric therapy)成为最初治疗的基本手段，而某些感染在临床上始终难以明确病原，整个治疗过程只能是经验性的。,经验性用药依然是抗菌治疗的主要方法,经验性治疗是无奈的选择因为，经验性治疗对抗生素选择的盲目性较大，不可避免地存在用药错误或滥用，增加了抗生素的选
7、择性压力，导致了耐药率上升，也造成医疗资源的浪费。因此，在条件允许的情况下，应实施靶向治疗。经验性治疗和靶向治疗是两个阶段，二者既是统一的，又是一个连续的过程，不能截然分开。实现经验性治疗到靶向治疗的转换有两个最重要的评估参数：病原学诊断的特异性和临床治疗反应。,每种抗微生物药物均有其特定的抗微生物谱，即使广谱或所谓超广谱抗生素仍不能覆盖所有细菌，因此临床抗感染治疗应根据病原体选择具有高度针对性或敏感的抗生素，即靶向治疗(target therapy)。-摘自抗感染经验性治疗与靶向治疗的统一及其实践（何礼贤）,实现抗感染靶向治疗的基础病原学诊断,个体化使用抗菌药物时，相对于经验用药更精确的临床
8、治疗就是靶向给药。这里所指的靶就是病原菌。抗感染靶向用药的依据就是临床微生物实验室的病原菌培养鉴定和药物敏感性试验报告。病原菌分离、鉴定与药敏试验结果的准确性直接影响到靶向用药的疗效。因此，病原菌的分离、鉴定与药敏试验成为了抗感染靶向治疗的保障。,从微生物检验角度看靶向治疗,五、微生物检验的质量保障,临床微生物检验是一个多步骤的综合分析过程，从标本的采集到病原体的镜检、培养、鉴定、药物敏感性试验，乃至最终的结果判读和解释，每一步都可能影响最终检测报告的准确性。这涉及到微生物检验所需的试剂、培养基、设备、环境和信息资源，以及人员、技术和专业知识等。,因此为有效控制分析过程中的各种影响因素，不断提
9、高微生物检验的质量，则需要对微生物检验过程的分析前、分析中、分析后三阶段进行全面质量管理。没有质量保证的检验不仅不能为临床诊断和治疗提供可靠的信息依据，甚至会误导对疾病的诊断和治疗，给病人带来痛苦和损失。,分析前占46-68%，分析中占7-13%，分析后占19-47%。,检验全过程中的错误发生率,临床微生物检验分析前质量控制的范畴：按时间顺序应包括检验的申请（试验的选择），患者的准备（采集部位选择），标本的采集、运送（储存）、验收及其在实验室内的传递。标本的接收与审核是临床微生物实验室对分析前过程的质量验收过程，不合格标本注明理由后退回临床。分析前阶段是实验室检测中最重要、最关键的部分。,（一
10、）分析前的质量控制,重视分析前质量保证工作的重要性；建立执行分析前质量保证各项制度；培训执行分析前质量保证工作的人员；明确临床医护人员和检验人员的职责；建立必要的行政干预手段。,分析前质量保证体系的建立,微生物实验室有责任为临床各部门提供包括关于标本的选择、采集、储存、运输、可接受性及分类的具体标准和安全性的有关信息。必要时可提供相关培训。,临床微生物检验分析中质量控制的范畴：按时间顺序应包括标本前处理，标本涂片、染色和镜检，培养基选择，标本接种和孵育，菌落辨识，鉴定与分型，药敏试验，结果分析等。,（二）分析中的质量控制,检验程序的标准化,规范化；建立文件化的检验程序体系；严格管理与检验质量相
11、关的设施与环境,设备,试剂与标准物质；做好检验结果量的溯源；全面分析实验的不确定因素等。,分析中质量保证,1.人员的资格及操作熟练程度；2.操作手册(作业指导书)；3.仪器设备的质控；4.培养基的质量控制；5.试剂质控；6.抗微生物药物敏感试验的质控。,分析中阶段的影响因素：,临床微生物检验分析后质量控制的范畴：按时间顺序应包括结果的报告与审核、报告发出与结果解释、标本与菌株的保存与销毁等。,（三）分析后的质量控制,1.检测结果的审核 包括：报告结果（完整、正确、有效、及时）、核查签发制度（试验项目、结果、书写完整、诊断的符合性）、核实内容（患者信息、核查者签名）、报告发出（常规报告、危急值报
12、告）。2.试验结果的解释 包括：参考值、危急值、医学决定水平、危险因素、试验的临床意义。3.分析后标本的保存 标本保存目的就是备查,对结果有质疑时进行复检；标本保存原则：标本的原始标识一起保存，定期清除；临床分离菌株可根据需要适当保存。,分析后质量保证,标本保存目的就是备查,对结果有质疑时进行复检；标本保存原则：保存标本定期清除,标本的原始标识一起保存；临床分离菌株可根据需要适当保存。,分析后标本的保存,认识分析后质量保证的重要性；建立必要的分析后质量保证工作制度；检验医师加强和临床的联系；定期检查和总结分析后质量保证工作；检验医师提供咨询和指导性服务。,分析后质量保证体系的建立,真正的与临床
13、融合、沟通不在于形式，而在于实际。不在于主观愿望，而在于去实践!提高自己的素质，主动与临床沟通是提高我们检验水平的必由之路。扎实的专业知识、实事求是的工作作风、崇高的职业道德、急患者所急想患者所想，是与临床沟通和交流的基础和本钱。否则只能帮倒忙！,六、沟通是解决问题的唯一途径,长期以来，微生物检验技术人员与临床医师之间存在着专业脱节、互相沟通少的现象，检验结果无法有效地被临床利用，造成资源的浪费，有时还造成误解，临床医师埋怨结果不准，而检验人员认为临床医师不会解释检验结果，导致互相不信任、不协调。直接后果是患者得不到有效的诊断和治疗，间接的后果是导致重复检验或检验资料搁置而浪费资源，造成经济损
14、耗。,检验人员与临床医师的对话是极端重要的，更是不可能缺少的，互相沟通对患者、对医师、对检验人员皆是有利的。“对话”是对检验结果的讨论和判断，应大力提倡。但“对话”不是一个简单的形式，其中有责任心问题，也有求知问题，更有知识基础的探索。“对话”必须是对等的、协商的，这就要求我们检验人员必须具备一定基础知识和临床的知识。,主动与临床联系，体现了认真负责的一面，这也是对患者认真负责的表现，一个有用或者可疑的结果，均需主动向临床医师解释或者告知，能让患者早些获得诊治，也免去一些更进一步的检查。主动参与对话，主动参与诊治，是应当大力提倡和鼓励的。我们也提倡检验医师主动参与临床大会诊和临床病历讨论，这不
15、但把我们的结果拿到会上讨论，充实了讨论内容，也使我们增加许多临床知识和了解临床医师的思维方法。,主动参与对话是自信心和责任心的体现,腹股沟淋巴结溃疡,杜克雷嗜血杆菌,七、客观存在的问题与解决办法,要想提高感染性疾病诊疗的水平，就必须保证感染病患标本的送检率。国内医院的微生物检验标本量仅为国外同类医院的1/51/10。,1.保证送检率是提高感染性疾病诊断的前提,送检率？,抗菌药物临床应用管理办法 第一章第二十八条规定：医疗机构住院患者抗菌药物使用率不得超过50%。第一章第二十九条规定：对接受抗菌药物治疗的患者中，微生物检验样本送检率不得低于30%（有些医院送检率达到80%以上）。,简单推算一下：
16、假设一个1000张床位的医院，每天住院患者最少送检标本量=100050%30%=150份 加上门诊、急诊患者，每天标本量应不少于200份,临床医生对临床微生物检查的重视程度、以及正确获取临床微生物检查标本的方法、客观评价临床微生物检查结果等还有待提高。,苛养菌检出率极低结果重复性差报告速度慢感染菌与污染菌不易区分药敏结果与治疗反应存在差距,2.临床医生对细菌培养的无奈,感染性疾病现状,临床微生物室现状,即使在发达国家，仍有不少感染性疾病无法取得病原学诊断。对社区肺炎病原体的研究显示，采用全部检验技术，仍有的病例不能查明引起感染的病原体。其中，约轻度肺炎病例的病原体不明，中度肺炎为，重症肺炎为。
17、,临床微生物学专家在指导临床正确取送检查标本、提高病原微生物检查阳性率与检查速度、以及药敏试验的准确性、合理解释检查结果等方面也有待改进。,3.解决办法,凡是有助于临床诊断感染性疾病的项目应积极开展，以诊断为目的，而不是以“挣钱”为目的！有些项目赔钱也要上（由于定价不合理，院里、科里应给与倾斜性政策予以鼓励）。,1）实验室合理开展检测项目,快速诊断是发展的大趋势。微生物室应积极开展快速检测项目，必要时应联合临床共同申请项目。,快速检测项目：降钙素元（PCT）；C反应蛋白（CRP）；白介素-6；白细胞计数、血沉；内毒素检测；艰难梭菌毒素检测；半乳甘露聚糖（GM试验）：诊断是否曲霉菌感染；血浆(1
18、-3)-D葡聚糖检测（G试验）：诊断是否真菌感染；甘露聚糖：诊断是否念珠菌感染 直接抗原检测（ELISA法、乳胶凝集法、胶体金法）；标本直接涂片找病原菌；微生物快速分离鉴定系统（全自动血培养仪、显色培养基、自动化鉴定仪、质谱分析仪、分子生物学检测等）；快速耐药基因检测；基因芯片技术。,呼吸道感染病原体IgM九联试剂盒（西班牙VIRCELL公司生产）是一种非常有价值的呼吸道感染病原体检测手段，特别是试剂盒项目的组合上，设计的较为科学、合理，能同时检测呼吸道感染最常见的细菌和病毒。,九联检涵盖了最常见的非典型呼吸道病原体,Q 热立克次体,肺炎支原体,肺炎衣原体,腺病毒,呼吸道合胞病毒,甲型流感病毒
19、,乙型流感病毒,副流感病毒2型,嗜肺军团菌血清1型,副流感病毒1型,副流感病毒3型,硬件、软件一起抓，两手抓两手都要硬！规范操作，提高病原菌的分离率。做好质评工作，提高结果的准确性。加强专业素质培训，提高业务水平（“铁打的营盘流水的兵”这句话不适合微生物检验工作，因为微生物检验是一项技术性很强的工作，培养一个合格人才需要多年的磨练）。,2）提高检验结果的准确性,1）充分认识病原检查对感染性疾病诊治的重要性；2）正确采集、运送微生物检查标本；3）及时追踪检查结果；4）客观分析临床微生物报告；5）熟悉本单位细菌耐药情况，加强与临床微生物专家和临床药理学专家的联系，提高经验用药的正确率；6）了解非培
20、养检验项目对感染性疾病诊疗的价值。,3）临床应提高对病原学诊断的重视,临床微生物实验室人员配置：1-2人/100张床位，基本够用。应选派有兴趣、具有责任心的技术人员到微生物室工作，制定培训计划，加强梯队建设。,4）各级领导要重视微生物检验的发展,实验室面积 基本要求：要求三区分开。新建实验室应按照医院发展规划，进行设计和规划。,设备配置：全自动培养仪、接种仪、鉴定仪、染色仪、PCR仪、质谱仪、测序仪、二氧化碳孵育箱等。根据需要及资金情况进行合理购置。,澳门卫生署医院,领导的态度决定着感染性疾病诊疗的水平！投入与产出应成正比！很难想象一个微生物实验室只有1-2个检验人员的医院，其抗感染诊疗水平能有多高？领导不重视，神马都是浮云！,态度决定一切！,实验室与临床需密切配合相互信任与合作医生要了解靶向用药的重要性，合理开单临床保证送检的是合格标本，而不是“垃圾”实验室及时、准确的报告结果，并提出合理的意见与建议多开展新的检测项目，以满足临床诊断的需要,总结,谢谢！,
