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1、1,呼吸系统危重症的治疗,2,呼吸衰竭,3,呼吸衰竭Respiratory failure,呼吸衰竭是由多种疾病引起通气和/或换气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留，而产生的一系列病理生理改变的综合征规定在海平面大气压，休息状况下，呼吸室内空气时，PaO26.65kPa（50mmHg），作为呼吸衰竭的血气诊断标准,分型,I型：PaO2下降而PaCO2正常或降低，换气功能障碍。多为急性呼吸衰竭II型：PaO2下降同时伴有PaCO2升高，通气功能障碍。多为慢性呼吸衰竭III型：肺不张性呼吸衰竭/围手术期呼吸衰竭，肺下垂部位的肺泡塌陷，AHRFIV型：低灌注状态所致呼吸衰竭,4,分型,急性呼吸衰竭慢性
2、呼吸衰竭慢性呼吸衰竭急性发作,5,6,治疗原则,积极治疗原发疾病，尽快消除诱发因素合理氧疗改善通气功能控制呼吸道感染治疗并发症,7,氧气疗法,最低的氧浓度维持基本的动脉氧分压和氧饱和度（PaO260mmHg,SpO290%）给氧途径 可采用鼻塞法，鼻导管法，面罩法等。对重危病人常规给氧无效时，可考虑气管插管或气管切开行机械通气给氧,8,改善通气,清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅缓解支气管痉挛使用呼吸兴奋剂机械通气,9,保持呼吸道通畅，加强痰液引流,水化祛痰药物物理疗法：翻身、拍背、刺激咳嗽排痰，方法简单、疗效显著鼻导管吸痰雾化治疗纤支镜吸痰气管插管或气管切开,10,解除支气管痉挛,肾上腺皮质激
3、素茶碱2受体激动剂抗胆碱药物,11,呼吸兴奋剂的应用,无机械通气条件时考虑使用吗乙苯吡酮（多沙普仑Doxapram）直接刺激颈动脉化学感受器，反射性兴奋呼吸中枢，增加通气。呼吸中枢兴奋作用强，对其他中枢神经兴奋作用较小，安全范围大。改善通气效果优于其他药物。用法：140mg/次以5%葡萄糖液稀释后静脉滴注。每分钟22.8mg，副作用有恶心、呕吐、烦躁，心动过速、心律不齐和血压升高,12,气管插管、气管切开与机械通气,适应证：1）呼吸衰竭经常规治疗无效，PaO2及PaCO2继续恶化。2）不能自主清除呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，随时有误吸危险者；3）下呼吸道分泌物滞留，需反复吸引者；4）出现肺
4、性脑病。气管插管 病情危急，估计短期内病情可缓解者。气管切开 如病情短期内不能恢复，估计气管内插管留置时间长，则行气管切开术为宜。机械通气 气管插管和气管切开病人均可进行机械通气，以改善缺氧和二氧化碳潴留。,13,机械通气,无创通气：COPD、其他疾病呼吸衰竭 pH7.25有创通气：pH7.25 开展条件：空间、人员 ABG 医疗资源等,14,控制肺部感染,如何选用抗菌药物？1.根据病情包括临床微生物学资料；2.根据抗菌药物的特点包括耐药情况；3.根据以往用药情况；4.根据药物的可及性及经济条件；5.根据法规、规章、指南等。引流分泌物提高免疫力,15,治疗并发症,肺性脑病电解质紊乱酸碱失衡消化
5、道出血休克DIC,16,肺性脑病的治疗,去除诱因 积极改善通气，纠正缺氧和二氧化碳潴留是抢救肺性脑病的关键呼吸兴奋剂的使用 肾上腺皮质激素的应用脱水疗法 深昏迷者预防脑疝,电解质紊乱与酸碱失衡,监测饮食与液体疗法呼酸呼酸合并代碱低钾血症与低氯血症,17,消化道出血,急性期常规应用制酸剂 PPI qd;H2 bid35天呼吸衰竭纠正后可停用治疗：PPI iv q4h直至出血停止,18,休克,少见，感染性休克多见，可为混合型预防为主,19,DVT与DIC,预防为主肝素50mg/d或低分子肝素0.4/d治疗采用新鲜血浆,20,21,急性呼吸窘迫综合征,22,急性呼吸窘迫综合征,急性呼吸窘迫综合征既往
6、称为成人呼吸窘迫综合征（Adult Respiratory Distress Syndrom）多种原发性疾病如休克、创伤、严重感染、误吸等疾病过程中继发的急性呼吸窘迫和进行性、顽固性低氧血症为特征的呼吸衰竭，是急性肺损伤（Acute lung injury,ALI）的最严重阶段。,23,诊断标准,24,治疗,纠正缺氧是抢救ARDS的重要环节：机械通气：保护性肺通气策略，低潮气量、最佳PEEP、肺开放策略积极治疗原发疾病，去除引起ARDS的因素改善灌注：6h乳酸清除率目标滴定疗法,25,治疗,Severe Sepsis或Septic shock时早期、普通剂量、短疗程使用皮质激素，氢化可的松20
7、0300mg/d液体管理，消除肺水肿 严格限制入量，一般每日输液量不宜超过15002000ml，原则上量出为入，保持500ml/d 体液负平衡，但注意血压应维持在正常范围内,26,预防控制合并症,感染 ARDS患者易发生感染，感染常为致死原因之一。应加强气道分泌物的引流，注意环境清洁与消毒，同时取痰涂片或送细菌培养，给予适当的抗生素气压伤 用呼吸机病人应观察有无气压伤，尽早发现、及时处理避免氧中毒 PaO2控制在8kPa或稍高即可，避免长期高浓度氧气（=70%）吸入,治疗非呼吸系统的异常和并发症,消化道：急性胃黏膜损伤、肠道菌群保护内环境稳定营养支持晶体与胶体血管活性药物镇静与镇痛抗凝治疗,2
8、7,28,重症哮喘,定义,常规治疗无效的哮喘严重影响气体交换的哮喘,29,30,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,31,判断时特别注意,患者的言语患者的意识状态哮鸣音和沉默胸PaCO2,32,呈前弓位，端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出 单个字 呼吸频率30次/分，心率120次/分，有明显的“三凹 征”，两肺哮鸣音响亮 常有“肺性奇脉（puls paradoxus pulmonale)”常规应用2受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症 状不缓解，PEF45 mmHg,SaO290%,重度哮喘发作的诊断依据,33,致敏原或其他致喘因素持续存在呼吸道感染未能控制因脱水，痰液粘稠，阻塞气道对2受
9、体激动剂“失敏”或气道反应性反跳性增高情绪过度紧张糖皮质激素依耐型哮喘病人突然停用激素或减量过快严重并发症或伴发症,重症哮喘的常见诱因,34,氧疗 建立静脉通道，纠正脱水,一般每日输液2000ml左右,35,以压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入 沙丁胺醇510mg，吸入，34次/d 皮下或静脉用药 经呼吸机的进气管道的侧管雾化吸入 MDI储雾罐（spacer),2 受体激动剂,36,负荷剂量：4-6mg/kg 缓慢静脉注射维持剂量：以每小时的速率静滴 注意事项：老人、幼儿，心、肝、肾功能障碍，及甲亢病人慎用甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率的影响茶碱与糖皮质激素合用有协同作用，但
10、茶碱与2受体激动剂联用时可能增加心律失常和对心肌的损害,氨茶碱,37,短期治疗 炎症加重时 治疗时限(10天)：可以突然停药，不需减撤药 使用剂量1mg/kg/d（甲强龙40160mg）1天一次早晨时使用如果并发感染：可同时结合抗菌治疗/抗病毒治疗使用原则：1、早期 2、足量 3、静脉给药 4、短程制剂选择：甲强龙和琥珀酸氢考首选,糖皮质激素,纠正酸碱平衡控制感染,重度哮喘发作易于并发感染的原因：气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅糖皮质激素的大量使用，抑制了机体的免疫力氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用抗菌药物的选择原则：静脉给药先根据经验选用广谱抗生素，以后参考痰细菌培养药敏
11、试验结果和所用药物的临床疗效调整方案注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用,38,39,诊断：重度哮喘发作病人虽经积极治疗但临床症状无改善，出现胸骨后疼痛，呼吸困难紫绀加重，甚至出现休克征象者头颈部出现皮下气肿坐位或左侧卧位胸骨左缘第36肋间出现Hamman征者治疗：自发性气胸纵隔气肿迅速解除支气管痉挛，减轻细支气管的“活瓣样”效应,气胸和纵隔气肿,40,诊断 重度发作的哮喘病人，脱水明显、痰液粘稠，虽经积极治疗但气急、紫绀逐渐加重，两肺哮鸣音减低、甚至消失者应疑及本征。治疗纠正脱水，稀释痰液2受体激动剂拍打背部尽早应用足量糖皮质激素，以减少气 道粘痰分泌量5.静脉应用有效的抗生素控制气
12、道感染6.已建立人工气道的病人应作好气道的 湿化7.行支气管肺泡灌洗术（BAL）,粘液痰栓阻塞气道,41,严重意识障碍、昏迷、大小便失禁心跳呼吸停止哮鸣音减低或消失，但呼吸困难加重，出现三凹征（排除气胸所致）PaO2 50 mmHg，pH 7.20,重症哮喘机械通气的适应证,42,重症哮喘的病死率为：9%38%合并呼吸衰竭时 病死率为：38 及时合理应用机械通气后致死率：017%一组145例经机械通气治疗后病死率：16.5%1年后：10.1%3年病死率：14.6%6年病死率：22.6%,重症哮喘发作的预后,43,降低重症哮喘死亡率的关键环节,建立高危患者的档案建立规范化处理流程建立长期随访和预
13、防性治疗,44,使用方法：盐酸肾上腺素1mg加入5001000ml葡萄糖液内静脉滴注，每日12次异丙肾上腺素12mg加入500ml液体静滴。注意事项：滴速1530滴/min,密切观察心率、心律与血压严重缺氧、心律失常及器质性心脏病、甲亢患者忌用以上两药不宜同时应用忌与碱性药物配伍适应证：年龄50岁，无心血管疾病的患者。,非常规治疗方法肾上腺素或异丙肾上腺素静脉滴注,45,作用机理：与钙离子竞争，使细胞内钙离子浓度下降，导致气道平滑肌松弛减少乙酰胆碱对终板去极化作用，减低肌纤维的兴奋性而使气道平滑肌松弛Mg激活腺苷环化酶，提高细胞内cAMP浓度，抑制肥大细胞脱颗粒镇静作用等使用方法：25%MgS
14、O4 5ml加入40ml葡萄糖液中缓慢静脉注射25%MgSO4 10ml 加入葡萄糖液250500ml内静脉滴注，每分钟3040滴注意事项：静注速度过快时，可引起心跳缓慢、颜面潮红、血压降低可能加重病人的嗜睡呼吸抑制问题，注意肌腱反射和呼吸状态,非常规治疗方法硫酸镁静脉滴注,46,非常规治疗方法3.呋噻米（速尿）雾化吸入,吸入有舒张支气管作用，口服和静脉使用只有利尿作用机制：抑制Cl进入上皮细胞，减少细胞内Na，松弛气道平滑肌；抑制肥大细胞脱颗粒；抑制气道感觉神经Cl 通道；促进上皮细胞分泌PGE2；防治气道粘膜水肿2040mg雾化吸入，12/d，连用57天不良反应：电解质紊乱、碱中毒、过敏反
15、应,47,为新型吸入麻醉剂本品对心血管系统影响小，对肝、肾无损害，不易燃烧使用方法：以1.5%-2%浓度与氧气一起吸入作用机理：松弛支气管平滑肌，降低胸肺弹性阻力及气道阻力抑制自主呼吸、克服间歇正压通气时吸气峰压过高及人机呼吸拮抗的矛盾降低迷走神经张力，而使气管插管和吸痰等操作更安全,非常规治疗方法4.异氟醚吸入,48,作用机理：氦气具低密度的特性，使哮喘时气道狭窄和分泌物潴留引起的涡流减轻，使气道阻力下降、呼吸做功减少，耗氧和二氧化碳生成减少氦气能增加二氧化碳的弥散和排出氦气能改善肺泡通气，有利于气体交换使用方法：通过呼吸面罩吸入氦氧混合气体，流速为12L/min，根据低氧血症的严重程度，使
16、混合气体内氧浓度调节在25%-40%之间。,非常规治疗方法5.吸入氦-氧(He-O2)混合气体,其他治疗,抗IgE单克隆抗体,49,50,大咯血,51,大咯血,声门以下呼吸道或肺出血，经口腔排出称为咯血少量痰中带血：100ml中量100500ml大量500ml以上，或1次300ml以上咯血量大，每日超过500毫升；或咯血速度快，每小时咯血在300毫升以上者，称为大咯血大咯血患者有窒息、循环障碍或失血性贫血的危险窒息高危人群：久病体弱、年迈衰竭、咳嗽乏力,引起咯血的疾病,52,53,治疗原则,确定出血部位迅速止血保持呼吸道通畅，防止窒息维持生命体征病因治疗,54,一般处理,绝对卧床休息，取患侧卧
17、位/平卧位，大咯血时不宜搬动或转送其他医院静脉通道镇静 无呼吸功能不全或身衰竭者可给镇静剂，安定2.5mg tid，让病人处于嗜睡状态镇咳 伴有剧烈咳嗽的大咯血，可适当给予镇咳，禁用吗啡以防过度抑制咳嗽补充血容量 持续大咯血有循环衰竭的危险，应密切监测生命要体征，血容量不足时间应输入新鲜血,55,垂体后叶素,为大咯血的首选药物通过收缩肺血管达到止血目的6u加入10%葡萄糖或生理盐水20ml，缓慢静脉注射（10分钟），然后用1218u加入5%葡萄糖液250ml，0.1u/kg.h 静脉滴注，每日34次。每日总量40u副作用有头痛、面色苍白、心悸、腹痛、便意及血压升高高血压、冠心病、心力衰竭和妊娠
18、患者禁用,56,酚妥拉明,使右心室及肺血管阻力降低，肺动脉、肺静脉压降低，回心血量减少，减轻肺充血和肺淤血而止血尤其适合高血压病患者咯血1020mg加入5%葡萄糖液250500ml中，缓慢静脉滴注副作用有鼻塞、头昏、血压下降,硝酸甘油,510mg+5%葡萄糖液250500ml静脉滴注尤适合于垂体后叶素合用,57,58,止血、凝血药物,常用的抗纤维蛋白溶解的药物有6-氨基已酸、对羧基苄胺增加毛细血管抵抗力和增加血小板功能的药物有止血敏、止血定等抑制毛细血管通透性的药物有安咯血等,59,肾上腺皮质激素,有抗炎、抗过敏和降低毛细血管通透性作用适用于浸润型肺结核所致顽固性咯血、纤维素性支气管炎泼尼松3
19、040mg每天1次口服，或甲基强的松龙40mg,iv qd,60,支气管镜止血,窥视出血部位及出血量，然后用去甲肾上腺素24mg加4C生理盐水20ml喷洒出血部位放入Forgarty气囊导管压迫出血部位凝血酶或纤维蛋白原经支气管镜灌洗止血，即将支气管镜插入出血部位，注入1000u/ml的凝血酶溶液410ml，或给予2%纤维蛋白原510ml，保留5分钟。如未奏效可重复一次，出血停止后，再拨管观察大咯血未终止时，不宜用支气管镜止血,61,支气管动脉栓塞术,由股动脉插管，行支气管动脉造影，确定出血部位确认动脉导管已进入需栓塞的动脉口，采用金属栓子或其他物质等栓塞动脉首次有效率 53%90%；复发率1
20、0%20%；并发症10%30%,人工气腹,首次注气 500-600ml3-4天后再注入等量,62,63,紧急外科手术,内科综合治疗无效或有窒息危险的大咯血病人手术适应症：24小时咯血量超过600ml；一次咯血量200ml，并在24小时内反复发生；曾有过咯血窒息及咯血休克史；已经确定出血部位。禁忌证：肺癌晚期大咯血，二尖瓣狭窄大咯血，有全身出血倾向者，全身情况极差或心肺功能代偿不全及术前未确定出血部位者,64,咯血窒息诱因,反复、大量喷射性咯血肺部病变广泛，心肺功能不全支气管扭曲狭窄引流不畅久病体弱无力咳嗽，血液积聚镇静、镇咳药物使用过量，抑制咳嗽大咯血过程中病人精神过度紧张，血块刺激引起支气管
21、及喉头痉挛,65,临床征象,大咯血过程中，咯血骤然减少或终止，随即出现胸闷、极度烦躁、面色青紫张口瞪目、表情紧张、大汗淋漓、神志昏迷、大小便失禁或喉头作响，随即呼吸变浅或骤停,66,抢救,体位引流 使病人取头低脚高45C90C俯卧位，另一人轻托病人头部背屈曲。撬开牙齿，挖出口腔积存的血块，并用负压吸管清除口腔、鼻、咽、喉部积血气管插管，尽可能吸出堵塞的血块，深度应达隆突部硬质支气管镜清除支气管内积血不宜过快进行正压机械通气以免积血阻塞小七道给予高浓度氧气吸入补充血容量，维持Hct30%患者抢救脱险后，应采用抗生素治疗，防治感染,67,急性上气道阻塞,68,急性上气道阻塞Acute upper
22、airway obstruction,上气道通常指隆突以上部位的气道，包括气道、喉、咽、鼻和口腔从喉部至气管隆突的病变，及其临近组织器官的病变，使气道发生机械性阻塞或狭窄，引起呼吸困难，称上气道阻塞上气道阻塞不是一个独立的疾病，而是一组临床综合征病情危急，如不及时治疗，可引起窒息死亡,69,病因,异物急性喉、气管内肿瘤特殊感染性声带瘫痪创伤气道的物理性热灼伤、放射性损伤气道水肿先天性上气道畸形,70,临床表现,吸气性呼吸困难吸气性喘鸣吸气凹陷征喉鸣与声音嘶哑痉挛性呛咳,71,诊断与鉴别诊断,病史、症状及体征阻塞的具体部位与阻塞的病因，应根据病情轻重，酌情进行有关检查确定间接喉镜、支气管镜检查对
23、于揭示上气道阻塞部位与原因价值最大咽、喉、气管及胸部影像检查，能了解喉及气管与周围情况如呼吸困难明显，特别是异物吸入患者，应先解除呼吸困难，再作进一步诊断处理,72,治疗,氧气吸入积极治疗病因异物：Heimlich手法、异物摘除术气管切开：阻塞部位在气管上段；气道内痂皮和假膜脱落阻塞气道,73,治疗,激光治疗气道阻塞：由肿瘤引起的气道阻塞可用激光高频刀治疗扩张器的应用：对狭窄部位行扩张术，然后安放金属支架，可解除梗阻手术治疗：喉、气管肿瘤及其周围病变，引起气道阻塞,74,气管支气管异物,Heimlich手法,75,呕吐物吸入,76,诊断,有引起胃内容物误吸的基础病因有呛咳、喘息，及痰内混有食物
24、残渣胸部听诊可闻及喘鸣和湿罗音胸部影像检查 可发现肺部斑片浸润影，偶亦见食物残渣影像支气管镜检查或气管切开吸出物可见食物残渣,77,紧急处理,呼吸困难者应进行氧疗应尽快行支气管镜检查，吸除气管内异物吸入量大、有神志不清者，应及时行气管插管，除尽管内异物不主张作灌洗治疗，因为少量灌洗疗效较差，而灌洗量过大液体易于进入肺外周，使病情加重,78,机械通气,病情严重，明显缺氧者经氧疗（FiO250%）而PaO2仍8.0kPa（60mmHg）者，应行机械通气,79,抗感染治疗,胃内容物误吸后，常继发细菌性感染持续发热、脓痰、白细胞升高，及出现新的肺部浸润病变，提示有肺部感染根据细菌检查情况，选用有效抗生
25、素,80,监护及其他对症治疗,常规监护体液、呼吸、循环与尿量等情况，根据血气计算P（A-a）O2，以调整机械通气参数及吸入氧浓度通过Swan-Ganz导管监测毛细血管楔压（PCWP），调整补液量，使PCWP维持在1.071.33kPa（810mmHg），防止肺水肿发生其他对症治疗,81,一氧化碳中毒,82,诊断与鉴别诊断,有CO中毒史 尤其是在同一环境中有2人以上出现类似症状和体征有上述中枢神经系统受损为主的临床表现必要时行HbCO测定、动脉血气分析、血乳酸测定及头颅CT或MRI检查急性CO中毒应与酗酒、脑血管意外、精神病、心脏病、食物中毒、糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖昏迷等进行鉴别,
26、83,治疗,急救 CO比空气轻，救护者应俯伏入室，打开门窗，将患者移至空气新鲜、通风良好地方，松解衣扣使呼吸道通畅迅速改善组织供氧与新陈代谢吸氧 吸入含5%7%CO2的氧气比吸入纯氧能更有效地刺激呼吸，加快CO解离保持呼吸道通畅，清除呼吸道异物及分泌物，必要进可行气管切开插管,84,治疗,高压氧疗法 能有效地纠正缺氧，缩短康复时间、减少迟发性脑病的发生。对急性CO中毒早期治疗有效率达95%以上改善细胞新陈代谢 包括使用大量维生素C静脉滴入及使用能量合剂昏迷时间超过10小时，脱离中毒环境2小时以上，病情危重者可行换血疗法。每次换血300400毫升,85,减轻脑水肿、维护脑功能,给予地塞米松、甘露
27、醇或山梨醇应用普鲁卡因静脉封闭可解除脑血管痉挛，改善脑循环，常用0.1%普鲁卡因500ml静脉滴注，每日一次，连续57日人工冬眠 适用于昏迷10小时以上，经氧疗6小时以上仍未苏醒或昏迷仍未减轻，肛温39C以上，有呼吸循环衰竭及频繁抽搐和视网膜有明显水肿者,86,呼吸道烧灼伤,87,治疗,解除气道梗阻、保持气道通畅，补充足够液体局部雾化吸入，翻身拍背，鼓励病人咳痰引流。当有下述情况时应行气管插管或气管切开面部、口腔和鼻腔严重烧灼伤并发局部水肿喘息加重，PaO2进行性下降需进行机械通气声带水肿、声嘶、吸气性呼吸困难加重，吸气时出现鸡鸣声气管腔内有大量分泌物及脱落痂壳，坏死粘膜需反复吸引或灌洗,88
28、,氧疗,呼吸道烧灼伤后的最大威胁是缺氧，应通过不同给氧方法，保证PaO28.0kPa（60mmHg）给氧时应注意加温、湿化，防止呼吸道干燥，妨碍分泌物引流,89,机械通气,呼吸道烧灼伤病人，应在未出现呼吸衰竭之前，尽早采用机械通气,90,肺水肿的治疗,控制补液量，有条件的医院应监测肺动脉楔压（PAWP），若PAWP处于正常高限（1.6kPa），则应限制补液量并给予强心剂。静脉补充白蛋白制剂提高血浆胶体渗透压,91,控制感染,呼吸道或全身继发性感染是致死的主要原因，应在充分引流前提下，针对病原菌，选择有效抗生素。,92,淹溺,93,淹溺,淹溺是指人淹没于水中，呼吸道被水堵塞，或因喉头反射性痉挛，
29、声门紧闭引起窒息，近于死亡的一种状态,94,诊断和鉴别诊断,溺水史需识别仅为单纯淹溺还是继发于其他疾病必须通过详细检查，方能作出鉴别诊断需警惕凶手杀人后将死者推入水中伪造淹溺现场的可能,95,治疗现场急救,快速将患者救出水面，注意保护颈椎，并观察颈椎有无损伤清除口、鼻腔及呼吸道污物，保持呼吸道通畅将溺水者腹部放在援救者屈曲的膝上，取头低足高位，排出呼吸道、肺及胃内积水进行有效的心肺复苏，呼吸停止者行口对口人呼吸。心脏停跳者需同时行体外心脏按压有条件应立即吸氧,96,ICU监护和治疗,检查有无颈椎损伤及其他创伤，矛盾呼吸、肌肉松驰，血压下降和心动过速者，常提示可能有颈椎损伤，应摄片确定诊断，并作
30、相应处理呼吸衰竭的治疗 溺水者应给氧疗，如吸入高浓度氧PaO2仍不能维持在60mmHg以上时，应行气管插管机械通气治疗低温状态的处理 严重低体温提示淹溺时间过长，预后差，应给予3032.5C的复温治疗避免缺氧性脑损害 包括氧疗、脑部低温，有脑水肿者，在循环稳定情况下，应给予甘露醇脱水治疗,97,治疗,抗感染治疗 淹溺后发生肺部感染的可能性大，原则上应给予青霉素静脉滴注预防，疗程35天。如感染较重可根据临床表现及痰细菌培养与药敏结果，选择有效抗生素对重症淹溺，神态不清患者应采用低温疗法和高压氧疗法纠正酸中毒和电解质紊乱，维持内循环稳定,98,急性肺水肿,99,急性肺水肿Acute pulmona
31、ny edema,肺水肿泛指过多的液体自肺血管内转移至肺间质和肺泡引起的病理综合征。早期表现为肺间质水肿，如病情进一步发展，则肺泡内气体被液体置换，形成肺泡水肿。肺水肿是常见的临床综合征，发生于多种疾病，常以急性呼吸衰竭形式出现临床上一般分为心源性肺水肿与非心源性肺水肿两大类。,100,急性肺水肿的抢救,体位吸氧吗啡：35mg呋噻米硝酸甘油洋地黄茶碱其他治疗,101,休克,102,临床表现,血压120次/分意识障碍周围循环障碍尿量减少：20ml/h或80ml/4h,103,休克分类,低血容量性休克心源性休克血管阻塞性休克分布性休克:包括感染性休克、过敏性休克等,104,处理,快速诊断休克明确病
32、因维持生命体征治疗休克导致的病理生理改变维持重要器官之功能找出并纠正加重休克的病因,105,治疗目标（EGDT，目标导向治疗）,维持重要器官的灌注每小時尿量30毫升(0.5ml/kg/h)以上平均动脉压65mmHg以上血乳酸尽快降低,106,监测,ECGBPCVPPICCPCWP(Swan-Ganz)尿量,病因治疗,针对休克的病因处理,107,108,液体治疗,除了心因性休克外特別是低血容量休克及分布性休克晶体溶液:生理盐水、林格液胶体溶液:全血、血浆、白蛋白,109,血管活性药物,去甲肾上腺素DopamineDobutamine:心源性休克,110,并发症预防与治疗,氧疗纠正酸碱失衡治疗心律
33、失常洋地黄血管扩张剂抗菌治疗激素：氢化可的松，感染性休克抗凝治疗,免疫低下肺部感染的防治,111,感染治疗的原则,尽快完成病原学方面的检查尽快开始治疗如果无禁忌证，侵入性检查尽早开始,112,早,感染治疗的原则,不同基础疾病的ICH并发肺部感染，其病原体不同特殊病区的常见病原体作为合理选择抗菌药物经验性治疗的依据针对性选用抗菌药物：杀菌剂、活性高、静脉给药、肺组织浓度高、毒性低、不易产生耐药性重建免疫机制基础疾病的治疗根据病情考虑停用或减量使用免疫抑制剂和细胞毒药物,113,临床处理步骤,114,ICH肺炎,经验治疗,有效继续治疗,有效或确诊,基本检查,2472h无效,特殊检查（FOB等）、其
34、他,诊断性抗特殊病原体治疗（参考疗程、流行病学、X线，选择安全、高效、方便的药物。乳SMZco、抗病毒？抗真菌？）,病情再评估,确诊,选择（特异）治疗,未确诊,诊断性治疗（抗结核、真菌、病毒）,呼吸衰竭MV,LB、NA,人工气道采样,自：何礼贤,经验性抗菌治疗,细菌感染仍然是最常见的感染，特别是应用激素或器官移植早期第一线选择仍然是抗菌治疗经验性治疗：1）病情严重程度 2）所在地区或医院病原体耐药性分布 3）既往药物使用情况 4）注意肾功、血象等变化,115,经验性抗感染治疗,导管所致肺部感染加用万古霉素弥漫性或多发性肺实变，加用SMZco或红霉素一线选择一般不宜包括：抗真菌、抗病毒、抗结核药
35、物抗特殊病原体只有在抗菌治疗无效、临床高度怀疑而又无法获得明确的病原学诊断时才考虑应用，简便易行、短期显示疗效、综合考虑若对SMZco无反指征可优先选用,116,机械通气治疗,一旦出现呼吸衰竭，积极采用机械通气治疗机械通气参数的选择一般按照ARDS设定,117,ICU肺部感染的预防,Ig缺乏或缺陷者补充Ig和给与高效价IgCMV病毒血症更昔洛韦CF、支扩、慢性鼻窦炎针对铜绿假单胞菌、曲霉的预防措施弓形体抗体由阴性转阳性乙胺嘧啶或磺胺嘧啶器官移植、HIV/AIDS氟康唑预防真菌、戊烷眯或SMZco预防卡氏肺孢子菌肺结核预防性化疗，尤其是有肺结核病史、结核静止性病灶，INH+PZA,118,免疫调
36、节治疗,胸腺肽1（thymosin1）、白细胞介素（Interleukins）、G-CSF、GM-CSF和巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）、粒细胞输注等目的:增加中性粒细胞、吞噬细胞的数量，激活中性粒细胞、吞噬细胞和树突状细胞的杀真菌活性，增强细胞免疫，缩短中性粒细胞减少症的持续时间等目前关于免疫调节治疗的临床应用研究资料有限,119,肺血栓栓塞症,120,临床特点,突发呼吸困难胸痛咳嗽、咳血晕厥,121,122,急性肺栓塞危险分层的常用指标,123,急性肺栓塞危险度分层,124,基于危险度分层制定急性肺栓塞治疗策略,125,溶栓治疗适应证,(1)二个肺叶以上的大块肺栓塞者；(2)不论肺动脉
37、血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者；(3)并发休克和体动脉低灌注(如低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降、晕厥)者；(4)原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者；(5)有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者；(6)肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者,126,溶栓治疗禁忌证,绝对禁忌证：(1)活动性内出血；(2)近期自发性颅内出血。相对禁忌证：(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；(2)2个月内的缺血性中风；(3)10天内的胃肠道出血；(4)15天内的严重创伤；(5)1个月内的神经外科或眼科手术；(6)难于控制的重度高血压
38、(收缩压 180 mm Hg，舒张压 110 mm Hg)；(7)近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数低于100 109/L；(9)妊娠；(10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房血栓；(16)年龄75岁,127,临床常用溶栓药物及用法,尿激酶：负荷量4400 IU/kg，静脉注射10 min，随后以4400 IU/kg/h持续静脉滴注1224 h；或者可考虑2h溶栓方案：300万IU持续静脉滴注2h。20000 IU/kg/2h静脉滴注。rt-PA：50/2h持续静脉滴注,128,抗凝治疗,普通肝素：负荷
39、剂量20005000IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18 IU/kg/h持续静脉滴注，使APTT尽快达到并维持于正常值的1.52.5倍低分子量肝素：均按照体重给药（如100 IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日12次）方法用药华法林：起始剂量为2.53.0mg/d，34日后开始测定INR，当稳定在2.03.0时停止使用低分子量肝素，继续予华法林治疗。抗凝治疗的时间3个月长期抗凝,129,抗凝治疗,病因清楚：6 mos病因不明：终身服用,130,自发性气胸,131,自发性气胸,任何原因使胸膜破损，空气进入密闭的胸膜腔内称为气胸最常见的气胸是因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或
40、者靠近肺表现的肺大疱、细小气肿疱自行破裂，使肺和支报导管内空气逸入胸膜腔，称为自发性气胸按病因分为原发性（特发性）气胸、继发性气胸,132,诊断要点,通常根据气胸的表现即可作出初步诊断胸部X线检查显示气胸征象是确诊依据在无条件或病情危重不允许作X线检查，又高度疑似气胸的存在时，可在患侧胸腔积气体征最明确处试穿，抽气测压，若为正压且抽出气体，说明有气胸存在，即应抽出气体以缓解症状，并观察抽气后胸腔内压力的变化以判断气胸类型对胸腔少量积气的局限性气胸与肺大疱难以鉴别时可考虑作胸部CT协助诊断,133,鉴别诊断,AMIAECOPD、哮喘急性发作肺栓塞,134,临床类型,闭合性（单纯性）气胸张力性（高压性）气胸交通性（开放性）气胸,135,治疗原则,根据气胸的不同类型进行适量排气，以解除胸腔积气对呼吸、循环所造成的影响，使肺尽早复张，恢复功能治疗原发病和并发症,136,张力性气胸,应急排气胸腔闭式引流负压吸引闭式引流装置胸腔导管植入持续排气法,137,手术治疗,交通性气胸引流1周以上未吸收继发性气胸基础疾病需要手术血气胸内科治疗无效开放性气胸慢性气胸月经性气胸,138,139,醫師的專業分科,內科醫師什麼都知道，什麼都不能做外科醫師什麼都做，什麼都不知道病理科醫師什麼都做，也什麼都知道，但 太晚了,140,谢 谢！,
