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1、头晕、乏力、出汗、纳差一例,北京大学第一医院老年内科 李虹 刘梅林 倪连芳 田清平,病例特点,急诊入院72/F乏力伴纳差1周，头晕伴大汗9小时伴恶心、手抖、心悸无胸闷、胸痛无黑曚、视物模糊,病例特点,高血压病：络活喜5mg Qd+科素亚50mg Qd，血压 控制在130/80mmHg糖尿病：二甲双胍 500mg Tid+拜糖平 50mg Tid，空腹6-7mmol/L，餐后7-9mmol/L血脂异常：立普妥20mg Qn，LDL-C 1.8mmol/L甲状腺功能减低：优甲乐100ug Qd精神因素：碳酸锂 0.25g Bid+奥氮平 5mg Qn治疗（近1月加量）,病例特点,入院查体 T 36
2、 R 12 次/分 P 40次/分 BP 105/50mmHg 双睑结膜苍白，未见颈静脉充盈、怒张，甲状腺 不大，双肺清，心界不大，HR 40次/分，心律齐 未及杂音；腹（），双下肢不肿，病理征（）,初步诊断,头晕、乏力待查 2型糖尿病 血脂异常 混合型高脂血症 桥本氏甲状腺炎 甲状腺功能减低 高血压病3级,2013-9-21 HR 35 bpm,2010-2-22,T波高尖,2013-9-21,2010-2-22,ECG：交界性心动过缓 血钾：6.6mmol/L 血糖：9.0mmol/L 心肌酶、cTNI（）肝、肾功能、乳酸、HCO3-（）血红蛋白108g/L,心肌缺血？,予紧急降钾，监测血
3、钾、ECG变化促钾向细胞内转移 葡萄糖和胰岛素、碳酸氢钠促进排泄 利尿剂、降钾树脂 葡萄糖酸钙 减少摄入,高钾血症,高钾原因,摄入过多重新分布组织破坏肾脏排泄减少,老年人、科素亚、药物相互作用,其它原因？,锂中毒可能,老年患者，长期服用碳酸锂，近期加量，出 现心律失常，乏力、纳差、头晕、手抖，考 虑此可能，停用碳酸锂ARB可能致锂蓄积，科素亚可能增加锂离子 在肾近曲小管的重吸收而增加锂剂的毒性反 应，停用科素亚,碳酸锂,体内过程 吸收 口服吸收快而完全 分布 脑、甲状腺、肾脏浓度高 代谢 无代谢变化 排泄 肾脏排泄，在近曲小管与钠竞争 重吸收，增加钠盐可促进排泄,碳酸锂,半衰期12-24h，老
4、年人36-48h治疗量和中毒量接近，加量时易中毒，应对血锂浓度进行监测 心血管：T 波改变、束支阻滞、房室阻滞及窦房结功能紊乱、交界性心律失常等，停药后可恢复。严重者出现充血性心衰、弥漫性心肌炎及死亡,神经系统：脑病综合征、锥体外系反应、癫 痫、共济失调、构音障碍及脑电图异常。手 抖、肌肉疲劳、无力较常见内分泌：甲减，个别可甲亢消化系统：恶心、呕吐，腹痛、腹泻、便秘肾脏系统：多尿、少尿、肾功能不全,碳酸锂中毒：早期可表现为恶心、呕吐、腹泻、厌食等消化道症状，继而出现肌无力，四肢震颤、共济失调、构音困难、嗜睡、意识模糊、昏迷，严重者致小脑不可逆损害甚至死亡,联合用药,联合用药时，锂剂容易蓄积，锂
5、盐和利尿剂、ACEI、ARB类药物合用，排泄会减少，应仔 细监测锂盐水平吲哚美辛、富马酸比索洛尔显著增加锂浓度氨茶碱、碳酸氢钠可使碳酸锂经尿排出增多,老年人、药物加量、ARB,2013-9-22 14:20 HR 35 bpm K+4.92mmol/L,120/50 mmHg,2013-9-22 17:30 HR 53 bpm K+4.92mmol/L,Holter：窦性心律，（63，43-83 bpm）室上性早搏35次，ST-T未见异常,2013-9-23 9:00 HR 56 bpm K+4.67mmol/L,140/60 mmHg,锂浓度,血浆锂：1.29mmol/L（正常值）红细胞锂：
6、0.50mmol/L（正常值）（停药3天后，专科医院送检结果）,其他问题,血压偏低：停络活喜及科素亚尿量、肌酐：124 169 umol/L 耻骨上区叩诊、B超（-）：ATN?尿比重、肘静脉压：考虑入量不足，补液（静脉予生理盐水750ml，总入量为2050ml 尿量为900ml）BNP：1402 pg/ml，LVEF 63%，舒张功能级,高尿酸血症：UA 705umol/L，予别嘌醇、碱 化尿液，复查 338 umol/L 甲减：TSH 0.07uIU/ml，TPOAb 143IU/ml，Tg 0.67 ng/ml，B超示桥本病可能，优甲乐减量 消化系统：胃镜示食管炎、食道裂孔疝 贫血：VB12缺乏，予补充,最后诊断,心律失常 交界性心动过缓 高钾血症 碳酸锂中毒,高血压病3级2型糖尿病血脂异常,桥本氏甲状腺炎高尿酸血症营养性贫血,药物调整,立普妥,可 定,拜糖平,倍 欣,络 活 喜科 素 亚,必洛斯,碳酸锂奥氮平优甲乐,平均137/63,白天137/64,夜间134/62,坎地沙坦4mg 8mg,药物相互作用,药物相互作用,肝脏代谢-CYP450酶,药物越多越易反应,症状消失心律正常肾功能、血钾、尿酸正常 BNP下降低钠饮食？,小 结,老年人如有不适，及时就医!老年人联合用药，一定谨慎!,谢 谢！,
