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1、妊娠合并糖尿病,刘增佑,妊娠与糖尿病发病状况,妊娠合并糖尿病20%妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）-80%GDM世界各国报道发病率为114全球患病率有逐年上升趋势墨西哥患病率GDM为2.12%，IGT为13.2%地中海地区GDM患病率为9，IGT为33我国天津GDM患病率为2.31%我院2004年住院病人统计为GDM为7，IGT为15,妊娠期糖尿病（GDM）有无临床意义？应不应该进行全面的筛查？从近年筛查及治疗表明：早期预防与适当治疗，胎死宫内减少、胎儿畸形早期发现、母亲酮症酸中毒明显减少。,分类,孕前糖尿病患者的妊娠:1型与2型糖尿病者妊娠妊
2、娠期糖尿病(GDM)妊娠期糖耐量减退(GIGT):是以后转为GDM(约1/3GIGT)高危因素,妊娠合并糖尿病对母儿的影响,1、对孕妇的影响先兆子痫不同类型糖尿病孕妇其preeclmpsia发生率存在明显差别，合并微血管病变时，明显增加，糖尿病肾病（DN）者PIH发生率高达54%。巨大儿酮症，严重者酮症酸中毒（DKA）早产羊水过多胎儿发育受限,不同孕期血糖升高对胎儿影响,孕前、孕早期：自然流产、畸形儿和胚胎发育受限孕中晚期：胎儿高血糖，引起胎儿高胰岛素血症相继发 巨大儿 死胎 新生儿低血糖、低钙、镁血症、高胆红素血症与红细胞增多症、肺透明膜变发生率增加，小样儿，新生儿肥大性心脏病、自然流产与早
3、产和日后肥胖症、糖尿病及智力行为发育受损发生率也增加 子代远期代谢异常几率也增加,糖尿病妇女计划受孕前措施,全面评估有无血管并发症改口服降糖剂为胰岛素治疗调整饮食控制掌握自我监护、处理糖尿病的知识与操作控制良好者终止避孕并测基础体温以明确受孕期计划受孕前3个月停服避孕药，以工具避孕代之无特殊指征，早孕期避免超声波检查,生育能力与自然流产,代谢控制良好、无并发症的糖尿病妇女生育力正常血糖控制良好的糖尿病孕妇自然流产率与非糖尿病孕妇相似早孕期HbA1c水平明显升高时自然流产率显著升高,糖尿病遗传,1型糖尿病的父母，均有遗传给子代的可能性，约2%6%2型糖尿病孕妇子代患糖尿病率不清，与种族，肥胖等相
4、关不禁止糖尿病妇女妊娠,但应在血糖控制良好时受孕,先天性畸形儿,孕前与早孕期血糖控制良好可明显降低先畸儿率；但不能绝对保证出生一个完全健康儿血糖控制差者，如HbA1C于早孕期明显增高，先畸儿率1025%疑及先畸儿，作血、羊水AFP(甲胎球蛋白)和羊水AChE(乙酰胆碱脂酶)分析明确有否先天性开放性缺陷儿B超和彩超可预检骨、中枢神经系、心血管及肾等畸形；尚无诊断符合率100%措施,孕前至整个孕期，每一糖尿病育龄妇女参与咨询、培训与指导，是降低孕后母儿近远期并发症率的重要措施多学科联合指导、教育、宣传与培训的重要性调动病员积极参与、配合孕前、后、临产、分娩、产后和长期随访中各种治疗计划的重要性,妊
5、娠糖尿病（GDM）,妊娠期发现的糖尿病为妊娠糖尿病（GDM）多数GDM者病情可逆，产后可迅速消失，碳水化合物代谢能力复达孕前状态孕前已存在，孕后才暴露的糖耐量减退不应列入GDM，但实际鉴别极为困难产后6-8周复查OGTT,GDM高危因素,糖尿病家族史，尤其是一级亲属，以母亲为主妊娠年龄25岁肥胖：实际体重在标准体重120以上或BMI27kg/m2有原因不明的反复流产、死胎、死产史本次妊娠羊水过多与胎儿偏大有多饮、多尿、多食症状皮肤感染及霉菌性阴道炎且反复发作空腹晨尿尿糖阳性者，尤其是在孕2428周检出者空腹高血糖（5.3/5.8?）,GDM筛查,多数主张普筛筛选期选择：孕2428周初筛，孕32
6、34周复筛评判标准：,GDM的常规筛查评判标准,孕期GDM的常规筛查时间定在妊娠24-28周。随机口服50克葡萄糖，服糖后1小时，抽取静脉血测定血糖，达到或超过7.8mmol/L（140mg/L）者，视为异常。美国糖尿病学会（ADA）及第四届GDM国际会议均建议：根据孕妇有无糖尿病的高危因素，采取个体化GDM筛查方案。具有糖尿病高危因素者，在首次孕期检查进行GDM的筛查，以便及早诊断出孕前漏诊的糖尿病患者。具有糖尿病高危因素者，首次50g糖筛查正常者，孕晚期可以重复进行50g糖筛查或重复OGTT。,ADA主张有高危因素，第一次产检后尽快做筛查如正常，2428周复查,GDM筛查措施(GCT)鉴别
7、有无餐后高血糖能力较OGTT低。因为相对短周期的50g葡萄糖负荷难以反映出受激惹后的胰岛功能变化75g与100g葡萄糖3小时OGTT正确诊断GDM率相似，都可作为诊断依据作OGTT前应过夜禁食8-14小时，此前3天不限制饮食和运动，测试期间静坐、不吸烟，可喝水,GDM诊断,GDM的诊断标准,符合下述任何一项标准，即可诊断为GDM。1.妊娠期两次或两次以上FBG=5.8mmol/L；2.50g GCT1小时血糖=11.1mmol/L，FBG=5.8mmol/L；3.OGTT各点血糖两项或两项以上达到或超过下述标准。.,OGTT标准：空腹及服葡萄糖后1，2，3小时血糖分别为5.8，10.6，9.2
8、，8.1 mmol/L（美国NDDG标准）。自2001年，美国糖尿病学会（American Diabetes Association,ADA）推荐妊娠期OGTT的标准：空腹和服糖后1，2小时血糖分别为5.3，10.0，8.6 mmol/L。OGTT各项值中任何一项达到或超过异常时，诊断为妊娠期糖耐量减低（gestational glucose tolerance test,GIGT）,50g糖筛1小时 7.8mmol/L为糖筛查异常50g糖筛 11.2mmol/L查空腹血糖 正常 异常 OGTT GDM 诊断GDM 异常,标准：两次或两次以上空腹血糖达到或超过5.8mmol/L，或者口服75g
9、葡萄糖耐量实验中，空腹及服糖后1，2，3小时的四次血浆葡萄糖值中至少二项达到或超过标准5.6mmol/L，10.3mmol/L，8.6 mmol/L，6.7 mmol/L,GDM的OGTT诊断标准（2）,其中有两项或2项以上达到或超过正常值，可诊断妊娠期糖尿病GDM。,妊娠期糖尿病筛选和诊断,孕妇且有高危因素,首次产前检查时筛选,孕妇无高危因素,妊娠 24-28周间筛选,筛选试验50克葡萄糖激惹试验异常？,24-28周间 再次筛选,无需进一步检查,如正常无需进一步检查,如异常作75克OGTT,一项值异常或任何一项高限,监测血糖并进行饮食计划,平均 FBG 5.5mmol/L平均 2hrPPBG
10、 7mmol/L,一项值异常或任何一项高限,监测血糖并进行饮食计划,平均 FBG 5.5mmol/L平均 2hrPPBG 7mmol/L,确诊妊娠期糖尿病,诊断筛选试验阳性者于3天内 作 75克OGTT 2项值异常？,年龄25岁孕前BMI25无糖尿病家族史无大于胎龄儿分娩史,否,否,否,否,否,否,否,是,是,是,是,是,是,妊娠糖尿病的治疗,治疗目的是保证母体健康和胎儿发育正常血糖应维持在正常水平:空腹血糖 5.8mmol/L(105mg/dl),餐后2小时血糖7.2mmol/L(130mg/dl),HbA1c6%;治疗过程中，应避免低血糖与酮症的发生,三，妊娠合并糖尿病的处理,自70年代末
11、，国外成立了由产科医师，糖尿病（内分泌）专家，营养师等组成的妊娠合并糖尿病管理小组，自妊娠前开始控制显性糖尿病患者的血糖，血糖正常后在怀孕加强孕期监测，使得围产儿预后有了明显提高。,（一）妊娠前咨询,糖尿病者准备妊娠前，应进行全面身体检查，包括血压，24小时尿蛋白定量，肾功能检查，眼底检查，心电图，明确糖尿病的病情程度。糖尿病肾病伴肾功能受损者不宜妊娠。糖尿病合并增生性视网膜病变者，妊娠前应先接受激光治疗。由于糖尿病合并微血管病变者，妊娠期母儿并发症明显增加，所以，孕期除严格控制血糖外，应加强母儿监测。口服降血糖药的糖尿病患者怀孕前应停用降血糖药物，改用胰岛素控制血糖，维持孕前以及早孕期血糖正
12、常，减少胎儿畸形和流产的发生。同时，妊娠前3个月及妊娠早期，服用小剂量叶酸，每天400-800g，预防神经管系统畸形。,（二）妊娠期血糖的控制,妊娠期血糖控制方法及标准与非孕期糖尿病不完全相同，妊娠合并糖尿病患者的血糖应由糖尿病专家及产科医生共同管理。,1.饮食疗法,GDMA1患者，仅需合理限制饮食及能维持血糖在正常范围，由于妊娠期胎儿生长发育所需要的能量完全由孕妇提供，所以，非孕期糖尿病的饮食控制不同，糖尿病孕妇的饮食控制不能过分严格，有条件者尽可能接受营养师的营养咨询。ADA推荐使用根据孕妇身高和体重制定的个体化的医学营养治疗（MNT），即使肥胖的孕妇妊娠期也不应过分限制饮食，否则易产生饥
13、饿性酮症，推荐肥胖孕妇每日总热卡摄入：25kal/kg，碳水化合物限制到35-40%。提倡少量多餐制，每日分5-6餐，早餐量不宜过多，占全天总热量的2/18，午餐和晚餐占全天总热量的5/18，其他为上，下午及睡前加餐。同时应注意多摄入富含纤维素和维生素的食品。,2.运动疗法,在没有内科或产科的禁忌症的情况下，糖尿病孕妇进行适当的运动，能增加机体对胰岛素的敏感性，同时促进葡萄糖的利用对降低血糖有一定帮助，尤其肥胖孕妇更应该餐后进行一定的锻炼。运动量不宜太大，一般使心率保持在每分钟120次以内。运动持续时间，一般20-30分钟，应该选择比较有节奏的运动项目，如散步等，禁止进行剧烈的运动。先兆早产或
14、者合并其他严重并发症者不适于进行运动。,3.胰岛素治疗,饮食调整3-5天后，在孕妇不感到饥俄的情况下，测定孕妇24小时的血糖及相应尿酮体。夜间血糖=6.7mmol/L，餐前血糖=5.8mmol/L或餐后2小时血糖=6.7mmol/L应及时加用胰岛素治疗。血糖正常后，随着妊娠进展，血糖仍有可能再升高，所以，应该每周进行血糖监测及时调整胰岛素的用量。,血糖检测多数GDM空腹血糖正常而三餐后血糖明显升高，故单独用空腹血糖不能反应孕妇血糖情况大轮廓实验：夜间、三餐前半小时、三餐后2 小时血糖小轮廓实验：夜间、空腹、三餐后2 小时血糖末梢血糖测定方法简便，孕妇可在家自我检测,血糖监测,由于妊娠期妇女的肾
15、糖阈是降低的，即使在血糖正常的情况下，尿糖也会出现阳性，所以尿糖检验不能做为观测指标，应检测血糖了解病情，及时调整治疗血糖检验主张自我检测（由病人使用血糖仪，自行检查并记录），实在无条件也应该到医院检查监测餐后小时血糖值较餐前更为优越,胰岛素注射器注射胰岛素注射笔胰岛素泵 胰岛素种类长效、中效、短效人胰岛素 诺和灵,4.口服降血糖药的评价,妊娠时，口服降血糖药一般不推荐使用。2000年O.Langer 等一项随机，非盲法的临床试验比较了胰岛素和Glyburide（第二代璜脲类药物，该药极少通过胎盘）对MNT不能控制的GDM的临床疗效。该研究表明：Glyburide对MNT不能控制的GDM的疗效
16、与胰岛素相同。由于目前，优降糖不属于FDA比批准的妊娠糖尿病治疗药物，2001年ADA提出：需要在大规模人群进一步研究，以证实它在妊娠时使用的安全性。,5.妊娠合并糖尿病酮症酸中毒的处理原则,采用小剂量胰岛素静脉点滴治疗（4-6U/h）；监测尿酮体，血糖和血K的变化，加强胎儿宫内监测。妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理在监测血气、血糖、电解质，并给予相应治疗的同时，主张应用小剂量胰岛素0.1U(kgh)静滴。每12小时监测血糖一次。血糖139mmolL应将胰岛素加入生理盐水静滴，血糖13.9mmolL后，开始用5葡萄糖盐水加入胰岛素静滴，酮体转阴后可改为皮下注射。血糖每小时下降速度1015为宜,妊娠
17、期孕妇及胎儿的监测,1.孕妇的监测孕期动态血糖监测：由于妊娠期，需要进行多次血糖监测，目前多采用简易血糖仪测定毛细血管血糖，该方法简单，痛苦性少，孕妇能在家中自行监测血糖。尿酮体测定：血糖过高或低血糖时应及时测定尿酮体。由于孕妇肾糖阈下降，孕期借助尿糖判断糖尿病血糖控制情况，参考价值小。糖化血红蛋白：妊娠期应每1-2个月进行一次，尤其适合应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇。严重糖尿病患者，尤其并发有微血管病变者，妊娠期还需每周监测尿蛋白，定期测定肾功能，进行眼底检查，血脂测定等。,2.胎儿的监测：3.胎儿肺成熟的评价GDM血糖控制理想，妊娠周数准确，孕38周以后终止妊娠者，胎儿肺发育已成熟，不必在终止
18、妊娠前进行羊膜腔穿刺。如果妊娠期血糖未控制或控制后不理想者，尤其因各种原因需要提前终止妊娠者，为防止新生儿RDS的发生，应该在计划终止妊娠前48小时行羊膜腔穿刺，测定胎儿肺成熟并同时行羊膜腔内注入地塞米松10mg，促进胎儿肺成熟。国外有些学者认为在严密监测血糖的条件下，也可以肌注倍他米松，每次12ng，24小时1次，共2次，以促进胎儿肺成熟。,4.分娩时机及方式GDM血糖控制满意，无母儿合并症者，一般应等到38-39周后终止妊娠；妊娠期血糖控制不满意或者合并先兆子痫，胎儿缺氧等应及时终止妊娠。糖尿病病情严重尤其合并有微血管病变者，应需要提早终止妊娠。产程中或手术时均应严密监测血糖，根据血糖水平
19、维持小剂量胰岛素静脉点滴，孕前糖尿病以及GDMA2者产程中应每1-2小时监测一次血糖，而GDMA1或GIGT者仅需要2-4小时监测一次血糖。Taylor等（2002年）的研究表明：产程中孕妇血糖水平与新生儿低血糖发生密切相关。美国妇产科医师学会建议产程中胰岛素应用：,小剂量短效胰岛素在产程中的持续静脉点滴,糖尿病母亲新生儿的监护和处理,在未开展GDM筛查的医院，产后可根据糖尿病新生儿的外貌特征，对这些孕妇应该进行产后24小时内血糖检查，预防糖尿病患者漏诊。新生儿出生后处理如下：1.新生儿出生时应留脐血查血糖及脐血胰岛素或C肽，所有新生儿均按高危儿处理，仔细进行新生儿查体：及时发现新生儿畸形，如
20、先天性心脏病，消化道畸形等。2.新生儿出生后30分钟复查血糖，12小时内每2-4小时查一次血糖，防止新生儿发生低血糖。足月新生儿血糖小于2.2mmol/L（40 mg/dl），可诊断新生儿低血糖。3.新生儿出生后1和24小时做红细胞压积，血红蛋白的测定等。4.新生儿RDS和低血糖的预防和治疗,四.重视GDM产后追访及管理，减少2型糖尿病的发生,GDM胰岛素治疗原则与非孕糖尿病区别,GDM者餐后高血糖远较FPG多见，宜以中、短效剂联合治疗孕30周前代谢尚不稳定，胰岛素分泌量及对胰岛素敏感度均下降，故胰岛素需量增加，且频测血糖校正剂量是必要的；孕30周后于胰岛素需量相对稳定分娩后即停用胰岛素孕期不
21、采用长效胰岛素,门诊随访,妊娠糖尿病孕妇必须定期到产科门诊检查，包括检查妊娠高血压，妊3 期作B 超检查胎儿大小，以确定是否需要准备剖腹产妊娠糖尿病孕妇还必须每12 周到糖尿病门诊检查血糖，调整胰岛素剂量，并给予膳食指导,产后观察,绝大多数妊娠糖尿病在分娩后即可停用胰岛素，仅个别病人尚需少量胰岛素产后68周作75g 葡萄糖耐量试验以明确糖尿病诊断约2 为2型糖尿病，8 为糖耐量低减，60 70 糖耐量正常经过长期观察将会发现更多的2 型糖尿病北京协和医院内分泌科曾对30例妊娠糖尿病随访20年，发现其中2 型糖尿病25例，OGTT正常3 例，失访2例产后适当控制饮食，避免肥胖是预防或推迟2型糖尿 病发生的基本措施。,GDM产后 教育,明确维持合适体重和每年测一次OGTT重要性出现高血糖即应就医维持孕晚期施行的饮食计划，满足哺乳所需鼓励母乳喂养低剂量口服避孕药对GDM史者避孕是安全有效的慎用不利糖代谢药物,
