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1、,妊娠合并糖尿病诊治规范,妊娠合并糖尿病诊治规范,妊娠合并糖尿病诊治规范,诊断,治疗,随访,诊断,孕前糖尿病妊娠期糖尿病（GDM）,孕前糖尿病的诊断,以下三种情况可诊断孕前糖尿病：1、妊娠前已确诊为糖尿病患者；2、早期妊娠空腹血糖7.0mmol/L，或糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%，或任意血糖11.1mmol/L；3、妊娠期初次诊断糖尿病，产后42天至3个月空腹血糖7.0mmol/L，或75克OGTT2小时血糖11.1mmol/L。建议对有高危因素者于妊娠早期行空腹血糖及HbA1c检查。,妊娠期糖尿病（GDM）的诊断,概念：妊娠期首次发生的糖尿病，产后42天后血糖恢复正常者。,GDM诊断方
2、法：有GDM高危因素者于确诊妊娠后或初次来诊时直接行OGTT（高危因素如下：肥胖，糖尿病家族史，多囊卵巢综合征患者，早孕期空腹尿糖阳性，巨大儿分娩史，GDM史，不明原因反复自然流产史，胎儿畸形史，死胎史以及足月新生儿呼吸窘迫综合症分娩史等。）无高危因素者在2428周行OGTT。,妊娠期糖尿病（GDM）的诊断,葡萄糖耐量试验(Oral Glucose Tolerance Test，OGTT)方法 三天正常饮食，禁食8-14小时后查空腹血糖，然后将82.5g葡萄糖（含75g纯葡萄糖）溶于200ml-300ml水中，5分钟服完，服葡萄糖后1，2,3小时分别抽取静脉血，查血浆葡萄糖值。,妊娠期糖尿病（
3、GDM）的诊断,GDM的诊断标准：按照HAPO研究结果，空腹，OGTT1小时、2小时三项血糖界值分别为5.1 mmol/L，10.0 mmol/L，8.5mmol/L。其中任何一项达到上述标准即可诊断GDM,妊娠期糖尿病（GDM）的诊断,GDM筛查推荐方案,早孕期空腹血糖,7.0mmol/L，或HbA1C 6.5%,孕前糖尿病,随机血糖11.0mmol/L+临床表现,随机血糖11.0mmol/L-临床表现,空腹血糖或HbA1C,空腹血糖正常,24-28周OGTT,GDM,GDM诊治规范,早孕期随机血糖,GDM分级：A1级：经饮食控制，空腹血糖5.6mmol/L，餐后2小时血糖6.7mmol/L
4、。A2级：经饮食控制，空腹血糖5.6mmol/L，餐后2小时血糖6.7mmol/L，需加用胰岛素,妊娠期糖尿病（GDM）的诊断,孕前糖尿病患者计划妊娠前的咨询妊娠期治疗原则,治疗,治疗-孕前糖尿病患者计划妊娠前的咨询,糖尿病患者妊娠前进行全面检查，包括血压，心电图，眼底，肾功能，以及糖化血红蛋白（HbA1c）,确定糖尿病的分级，决定是否妊娠。,糖尿病患者孕前血糖控制目标：空腹和餐前血糖 mmol/L餐后2h血糖mmol/LHbA1c 6.5%避免低血糖,治疗-孕前糖尿病患者计划妊娠前的咨询,（一）饮食控制（二）胰岛素治疗（三）酮症治疗（四）孕期化验检查及监测（五）分娩时机及方式（六）产程中及产
5、后胰岛素的应用（七）产后胰岛素的应用（八）新生儿处理,治疗妊娠期治疗原则,妊娠期间的饮食控制标准：既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又能严格限制碳水化合物的摄入，维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。孕期每日总热量：3038kcal/Kg/d，其中碳水化合物占45%-55%，蛋白质20-25%，脂肪25-30%应实行少量多餐制，每日分5-6餐。饮食控制后出现尿酮体阳性，应重新调整饮食，防止发生饥饿性酮症。,治疗饮食控制,妊娠期血糖控制标准,治疗血糖控制标准,孕期体重增加参考标准,治疗控制体重合理增加,GDM患者OGTT试验显著升高,或经控制饮食1至2周后血糖控制不佳者,需收入院行血糖轮廓试验，
6、即三餐前半小时、三餐后2小时及0点血糖检查并查尿酮体，血糖控制不理想者，给予胰岛素治疗。,治疗胰岛素治疗,胰岛素应用指征：孕前糖尿病，孕前需应用胰岛素或口服降糖药控制血糖者，妊娠期糖尿病A2型，（经饮食控制后血糖0h 5.6 mmol/l，2h 6.7 mmol/l）特别是孕期开始治疗晚，且胎儿大于孕周者。,治疗胰岛素治疗,动态监测糖尿病孕妇血糖，每1-2周查血糖一次，血糖控制不理想时查尿酮体。妊娠早期OGTT在正常范围但存在有糖尿病高危因素者妊娠中晚期可再复查OGTT,治疗孕期化验检查及监测,HbA1c：孕前糖尿病者，首次就诊应查HbA1c，以后每1-2个月复查一次。GDM确诊后检查，根据孕
7、期血糖控制情况决定是否复查。因大部分孕妇空腹血糖不高，故不以HbA1c评价血糖控制情况。,治疗孕期化验检查及监测,孕前糖尿病应在妊娠早中晚三个阶段进行肾功能、眼底检查、血脂测定GDM者在确诊时行血脂测定GDM A2者，应行眼底检查,治疗孕期化验检查及监测,孕前糖尿病，孕32周后每周一次NST，孕36周后每周2次NST。GDM A2，孕34周后每周一次NSTGDM A1，孕36周开始每周一次NSTNST异常者进行超声检查，了解羊水指数,治疗胎儿监测,B超检查：妊娠20-25周常规B超检查，除外胎儿畸形。妊娠28周后应每4-6周复查一次B超，监测胎儿发育，羊水量以及胎儿脐带血流等。,治疗胎儿监测,
8、羊膜腔穿刺：GDM确诊晚，或血糖控制不满意，以及其他原因需提前终止妊娠者应在计划终止前48小时，行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔内注射地塞米松10mg，以促进胎儿肺成熟。孕期血糖控制良好且38周后终止妊娠者不必行羊膜腔穿刺术,治疗胎儿监测,分娩时机：无妊娠并发症的GDM A1级孕妇，如果胎儿监测无异常，可严密监测下，等待预产期终止妊娠用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDM A2级者，综合评价母儿情况，一般孕38-39周终止妊娠。糖尿病伴微血管病变者，有死胎、死产史，或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟或促胎肺成熟后及时终止妊娠。,治疗分娩时机及方式,分娩方式：糖尿病
9、本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中的分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖，宫缩，胎心变化，避免产程过长。,治疗分娩时机及方式,剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变，合并重度子痫前期或胎儿生长受限（FGR），胎儿窘迫，胎位异常，剖宫产史，既往死胎，死产史。孕期血糖控制不好，胎儿偏大者尤其胎儿腹围偏大，应放宽剖宫产指征。,治疗分娩时机及方式,择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射的胰岛素，密切监测产程中血糖，每2小时测一次血糖，维持血糖在（80-120mg/dl）。血糖升高时检查尿酮体的变化，根据血糖水平，决定静脉点滴胰岛素的用量。,治疗产程中胰岛素的应用,小剂量胰岛素在产程中的持续静脉
10、点滴,治疗产程中胰岛素的应用,GDM A1级产后不必应用胰岛素。GDM A2级者，产后复查FPG。FPG7.0mmol/L，餐后血糖11.0mmol/L需应用胰岛素，根据血糖水平决定胰岛素用量。孕期已用胰岛素者产后胰岛素用量减少1/2-2/3,结合产后血糖水平调整胰岛素用量。产后血糖控制标准：空腹和餐前血糖 mmol/L，餐后2h血糖 mmol/L。产后应用抗生素预防感染，鼓励母乳喂养。,治疗产后胰岛素的应用,（八）新生儿处理 新生儿均按高危儿处理，注意保温和吸氧等提前喂糖水，尽早开奶，出生后3060分钟、3小时、6小时、12小时、24小时、48小时进行末稍血糖测定，以便及时发现低血糖，必要时10%的葡萄糖缓慢静脉点滴。密切观察有无新生儿呼吸窘迫综合征。,治疗新生儿处理,GDM的产后随访,建议所有GDM孕妇产后6-12周行口服75g葡萄糖耐量试验（空腹及2小时血糖），根据血糖水平，可确诊为孕前糖尿病或GDM。血糖仍然未恢复正常转诊至内分泌科医生.,谢谢聆听！,
