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1、妊娠期血栓性疾病的防治,病例一,婚况:未婚 年龄:21岁 主诉：停经8+周，反复呕吐7天，头痛、头晕1天，昏迷、呼吸停止7小时G1P0。患者年幼曾经发烧，头脑不清晰，语言表达不清，不详）8月1日（入院前7天）开始出现呕吐，严重，无论是否进食均会呕吐，未诉有头痛及发烧不适。8月6日下午17:30左右（入院前19+小时），自诉头痛，未被重视，22:00左右，自诉头痛厉害，伴2次呕吐，非喷射状。8月7日凌晨2:00多，呼叫120。救护车上：全身皮肤发烫（存在感染？），烦躁，自诉头痛厉害。无抽搐、呕吐、尿失禁。查：神志清，呼之能应，瞳孔不等大。约6:30分，患者男朋友喂水后呛咳，呼吸骤停。查体：呈昏迷
2、状态，呼之不应，血压90/60mmHg，心率130次/分，双侧瞳孔不等大，（左侧约3mm，右侧约5mm），对光反射均迟钝。,治疗经过,8月7日7:20-8:00因处理后患者病情未见好转，区三甲医院C继续治疗。接诊后查体：深昏迷，呼吸机辅助呼吸，双瞳等圆等大D5mm，光反射消失，颈无抵抗，双肺呼吸音清，未闻啰音，HR：137次/分，律齐，未闻杂音，腹平软，肝脾不大，肠鸣音减弱，肌张力降低，病理征未引出，四肢可见多处挫擦伤痕。,治疗经过,辅助检查：D-二聚体：54910ug/l FEU。23：44静脉血常规：WBC18.53109/L,NEUT%90.2%。CT：1：左侧枕叶顶叶散在性脑出血、蛛网
3、膜下腔出血，广泛脑水肿、环池变窄，脑干受压，未排除合并其它性质病变。2：双肺下叶渗出性病变。B超：肝、胆、脾、双肾未见明显异常；早孕:符合宫内妊娠约8+周，胚胎存活。,初步诊断：,1、颅内静脉窦血栓形成并出血2、晚期脑疝3、缺血缺氧性脑病4、频临脑死亡状态5、G1P0孕8W,8月8日20:35 死者血压测不出，心脏骤停立即予胸外心脏按压、反复推注肾上腺素强心及加大升压药、补液等积极抢救治疗 21：15心脏停博复苏成功，但患者仍处于深昏迷状态，靠呼吸机维持呼吸。8月9日16：57宣布死亡。,病例二,产妇，36岁，BMI 32，重度子痫前期，严重低蛋白血症，急诊剖宫产术后1天，左下肢麻木，查左下肢
4、皮肤温度下降，肿胀四肢静脉彩超提示：左下肢深静脉血栓，1*0.5*0.5cm大小低分子肝素0.6mg 皮下注射 q12h抗凝治疗术后2天（抗凝24小时后），下肢麻木减轻，血氧饱和度88-90%胸部VTA：肺背侧下段栓塞形成转ICU，继续抗凝、生命支持治疗术后4+天，腹部剧烈疼痛，面色苍白，心率加快，血压下降,超声提示：腹部切口巨大包块：血肿形成？经引流、加压包扎、输血等保守治疗无效，手术清创止血，见：腹壁下广泛活动性出血术后输血，抗炎等治疗止血术后5天，切口愈合良好，无出血倾向低分子肝素 0.3mg 皮下注射 qd，无出血倾向，逐渐增加至治疗量抗凝治疗至产后3月,DVT,急性期、亚急性期和慢性
5、期。急性期是指发病14天以内；亚急性期是指发病1530天；发病30天以后进人慢性期；早期DVT包括急性期和亚急性期。,Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium,Reducing the Risk(Green-top Guideline No.37a).Heit JA,et al.Ann Intern Med.2005;143:697-706,VTE大约为 每1000名 孕妇既有 12例 发生该疾病在孕期的任何时候都会出现并持续进展直至威胁到生命健康产褥期产妇发生VTE的风险更高，年发病率是孕妇的近 5倍,现代社会形态
6、下，孕产妇的特征增加VTE风险,高龄,孕期肥胖,剖腹产,事实上，年龄35岁的高龄产妇比例、孕期肥胖率、以及剖腹产率高且不断增加，这些将大大刺激VTE的发生。,35+,诸多因素可增加产前/产后VTE发生风险,Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium,Reducing the Risk(Green-top Guideline No.37a).,2015 RCOG指南推荐的VTE危险因素分级与评分量表,Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium,R
7、educing the Risk(Green-top Guideline No.37a).,2015 RCOG指南推荐的VTE危险因素分级与评分量表(续),Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium,Reducing the Risk(Green-top Guideline No.37a).,既往已存在的危险因素、产科危险因素、产科危险因素3项危险因素的评分相加，得出总评分，根据总评分评估是否需要进行血栓预防以及血栓预防的时机。ART：辅助生殖技术；IVF：体外人工受精；OHSS：卵巢过度刺激综合征,2015 RCOG
8、指南建议：应积极评估孕产妇VTE危险因素，合理掌握抗凝指征,如果产前总评分4分，应考虑从孕早期开始预防血栓形成。如果产前总评分为3分，应考虑从28周起开始预防血栓形成。如果产后总分2分，应考虑进行至少10天的血栓预防。如果产前入院，应考虑预防血栓形成。如果长期住院（3天）或产褥期入院，应考虑血栓预防。对于明确存在出血风险的患者，应讨论出血和血栓形成的风险平衡。,Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium,Reducing the Risk(Green-top Guideline No.37a).,2015RCOG 指南
9、推荐,产前血栓风险因素评估与管理,Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium,Reducing the Risk(Green-top Guideline No.37a).,RCOG指南：对孕产妇VTE预防的综合指导(产前VTE的预防管理),病例3,孕妇，28岁，停经8周，孕2产1，I型糖尿病肾病，第一次产检,VTE评分：3分,早中孕，一级预防（基础预防），定期监测，动态评分从28周起开始预防血栓形成停药时间？,何时停用肝素？,由于低分子肝素的作用持续时间长，在进行手术麻醉之前，至少要停药1224 h：如果使用的是预防剂
10、量，需要停药12 h，如果使用的是治疗剂量，原则上需要停药24 h。在计划引产的24 h之前，停用低分子肝素。在妊娠满38周以后，需要停用预防剂量的低分子肝素，等待孕妇自己发动分娩。,病例3,孕妇，28岁，停经8周，反复呕吐3天，精神差，基本不能进食孕2产1，I型糖尿病肾病如何动态治疗及监测？,I型糖尿病肾病-3分妊娠剧吐-3分马上纠正脱水、维持电解质平衡止吐抗凝治疗！,呕吐好转，评3分，停止抗凝，妊娠28周开始抗凝可以逆转因素，动态评分,病例4,孕妇，38岁，停经8周，孕2产1，I型糖尿病肾病，BMI 32，第一次产检,VTE评分：5分-高危,一级预防（基础预防），定期监测，动态评分从孕早期
11、开始预防血栓形成关注高危因素的监测及管理：肥胖：体重管理、血糖管理 高龄：胎儿筛查及高龄的各种合并症,产后血栓风险因素评估与管理,Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium,Reducing the Risk(Green-top Guideline No.37a).,RCOG指南：对孕产妇VTE预防的综合指导(产后VTE的预防管理),年龄35岁肥胖(BMI30kg/m2)胎次3次吸烟择期剖腹产VTE家族史低位血栓形成风险大静脉曲张目前全身性感染制动，如截瘫、PGP；长距离旅行目前先兆子痫多次妊娠中位产钳术或伴有旋转的分
12、娩本次妊娠死产中位产钳术或伴有旋转的分娩产程过长(24小时)PPH(1升或输血)一级亲属中无静脉或雌激素相关静脉血栓栓塞的家族史低危血栓形成风险多次妊娠IVF/ART,任何既往VTE史+需要产前LMWH的患者易栓症患者易栓症低风险+家族史,分娩时剖腹产BMI40kg/m2产褥期再次入院或住院时间延长(3天)产褥期的任何外科手术(会阴即刻修复术除外)医学合并症，如肿瘤、心衰、系统性红斑狼疮、炎性肠病病变；肾病综合征；I型糖尿病肾病；镰状)细胞病；静脉注射吸毒者,中危产后使用LMWH预防血栓至少10天如或3分，应延长LMWH的血栓预防时间,高危产后使用LMWH预防血栓至少6周,2种危险因素,低危尽
13、早预防并避免脱水,2种危险因素,分娩时剖腹产 2分BMI40kg/m2 2分产褥期再次入院或住院时间延长(3天)产褥期的任何外科手术(会阴即刻修复术除外)如阑尾切除术、产后绝育术等 3分 医学合并症，如肿瘤、心衰、系统性红斑狼疮、炎性肠病病变；肾病综合征；I型糖尿病肾病；镰状)细胞病；静脉注射吸毒者 3分,年龄35岁 每项1分肥胖(BMI30kg/m2)胎次3次吸烟择期剖腹产VTE家族史低位血栓形成风险大静脉曲张目前全身性感染制动，如截瘫、PGP；长距离旅行目前先兆子痫多次妊娠中位产钳术或伴有旋转的分娩本次妊娠死产产程过长(24小时)PPH（产后出血）(1000ml或输血)一级亲属中无静脉或雌
14、激素相关静脉血栓栓塞的家族史低危血栓形成风险多次妊娠IVF/ART,产后抗凝,LMWH的应用时长：根据危险因素分层进行个体化建议，不可随意停药,Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium,Reducing the Risk(Green-top Guideline No.37a).,2015RCOG 指南推荐的抗血栓治疗时长,病例,产妇，28岁，GDM，重度子痫前期，择期剖宫产,VTE评：2分产后12-24小时开始使用肝素抗凝至产后10天评估风险后停药,病例,产妇，28岁，GDM，重度子痫前期，择期剖宫产术后5天出现高热
15、，T39.8，伴咳嗽咳痰，进食少，反复呕吐。胸片：双下肺感染。加强抗炎治疗，补液纠正脱水。7天后渐渐好转。,VTE评：5分（子痫前期、择期剖宫产、感染、脱水，延长住院时间）对于危险因素持续的妇女，如长期住院、产褥期感染或手术，应延长抗凝治疗最多至6周或直至危险因素不再存在。,产后抗凝,病例,产妇，35岁，GDM产后一天出现左下肢麻木。双下肢彩超提示：左下肢深静脉血栓形成。,血栓形成，马上开始抗凝,方案1、一直使用低分子肝素抗凝共三月，使用治疗量，一天两次。2、开始使用肝素第一天就使用华法令，5-7天停用肝素 调整华法令用量，INR维持在之间 连续使用华法令3月，无哺乳禁忌。3、口服抗凝药物（不
16、能哺乳）。,抗凝药物与麻醉,LMWH是指南推荐的用于VTE防治的合适抗凝药物,Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium,Reducing the Risk(Green-top Guideline No.37a).Thromboembolic Disease in Pregnancy and the Puerperium:Acute Management.Green-top Guideline No.37b.April 2015.,A,B,产前给予LMWH，可以降低VTE发生率,Greer IA，et al.Blood
17、.2005;106(2):401-407Brill-Edwards P,et al.N Engl J Med.2000;343:1439-1444.,产前使用LMWH，VTE发生率仅为0.86%,一项系统性回顾分析，共纳入81项报道2777名孕妇，评估LMWHs的疗效与安全性。其中15项研究(174名患者)评估LMWH治疗急性VTE的治疗作用，61项研究(2603名患者)评估LMWH预防血栓或不良妊娠结局的预防作用。,VTE发生率(%),VTE发生率(%),产前不进行抗凝预防，VTE发生率为2.4%,一项前瞻性研究，共纳入125例既往妊娠合并VTE的孕妇。产前并未使用肝素，仅在产后4-6周进行
18、抗凝治疗。主要研究终点为产前VTE的复发率。,LMWH显著降低孕妇的先兆子痫风险和胎儿生长受限风险,Mello G,et al.Hypertension.2005;45(1):86-91.,研究纳入80名无血栓的ACE DD基因型妇女，随机分为2组，41名患者给予LMWH治疗，另39名妇女未给予治疗(对照组)。研究发现，应用LMWH后，子痫前期发病率下降74.1，胎儿生长受限下降77.5；早发型重度子痫前期发病率下降88.3，早发型重度子痫前期胎儿生长受限下降86.4，并且LMWH不会增加患者及新生儿发生出血的风险。,重度子痫患者再次妊娠后孕早期使用LMWH预防性抗凝减少胎盘血管并发症,Gri
19、s JC,et al.Thromb Haemost.2011 Dec;106(6):1053-61.,这是一项随机对照试验，共纳入224例首次妊娠出现重度子痫但无流产或死胎的孕妇，在第二次妊娠时随机分为2组，1组自明确妊娠后给予肝素预防性给药，另一组未给予肝素。主要研究终点为先兆子痫、胎盘早剥、出生体重 5th 百分位数、或20周后死胎（发生至少一种事件）。,P=0.004,主要研究结果发生率,应根据孕产妇的体重，个体化给予LMWH的具体剂量,*可分2次给药,预防剂量1,治疗剂量2,Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerper
20、ium,Reducing the Risk(Green-top Guideline No.37a).Thromboembolic Disease in Pregnancy and the Puerperium:Acute Management.Green-top Guideline No.37b.April 2015.,2015年RCOG预防性抗凝用药临床指南指出：合并血栓高危因素(包括肥胖、肥胖引起的妊娠期高血压疾病)的孕妇应用LMWH，应根据体重调节剂量,LMWH的使用禁忌证,（1）已知的出凝血障碍（如血友病、血管性血友病或获得性凝血病）。（2）活动性产前或产后出血。（3）存在发生产前、产
21、后大出血风险的孕妇（如前置胎盘）。（4）血小板减少症（血小板计数75109/L）。（5）急性中风（出血或缺血性）的前4周。（6）严重肾脏疾病，肾小球滤过率低于30 ml/（min1.73 m2）。（7）严重肝脏疾病（凝血酶原时间超过正常范围，或存在静脉曲张）。（8）血压控制不佳（收缩压200 mmHg或舒张压120 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。,剖宫产术后是否应常规抗凝治疗,目前我国剖宫产术后并不常规使用抗凝药物预防血栓形成。该指南推荐，对于所有行剖宫产术的产妇应在术后10 d内使用LMWH预防血栓形成。由于剖宫产术后产妇伤口疼痛及麻醉药物作用等因素，产妇短时间内无法下床活动
22、，或活动量较小，血液长时间处于高凝状态，更易发生静脉栓塞及肺动脉栓塞。尤其是对于一些合并肥胖、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、双胎妊娠、剖宫产史等危险因素的产妇。加拿大一项关于择期剖宫产及阴道分娩孕产妇死亡率及发病率的研究发现，择期剖宫产术后产妇发生VTE的风险至少是经阴道分娩产妇的2倍，而急诊剖宫产术后产妇发生VTE的风险是择期剖宫产术后产妇的2倍，是经阴道分娩产妇的4倍。国外一些规模较大的研究发现，剖宫产术后产妇发生VTE的相对风险为经阴道分娩产妇的26.7倍。国内缺乏大规模临床研究证据支持，是否对所有剖宫产术后产妇常规抗凝治疗尚存在争议。国外多项研究的结果发现，对于合并双胎、妊娠期高血压
23、疾病、肥胖、高龄等血栓形成高危因素的孕产妇，只要不存在使用LMWH的禁忌，为了进一步改善孕产妇围产结局，应推荐术后10 d内使用LMWH。,有VTE病史的孕妇的管理,妊娠期VTE复发率为10.9%，非孕期为3.7%，妊娠期相对风险为3.5。（1）对于存在抗凝血酶缺乏或抗磷脂抗体综合征（APS）相关的 VTE病史，以及VTE 复发的孕产妇（通常长期口服抗凝药），产前及产后 6 周应予更高剂量 LMWH 预防血栓发生，同时应结合血液科专家的意见进行管理。（2）对于存在无明显诱因、特发性、与雌激素相关（包括含雌激素的避孕药或妊娠）或存在其他危险因素（除外手术）的原发性 VTE 病史的女性，应在整个产前阶段予 LMWH 预防血栓。（3）对于存在与手术相关且无其他危险因素的原发性 VTE病史的女性，可自孕28周起预防性使用 LMWH，且需要严密监测其他危险因素的出现和发展。,病例,孕妇，38岁，疤痕子宫，急诊剖宫产，产时失血1200ml，输血2U，术后出现发热，查为宫内感染，予加强抗炎治疗，术后9天出院VTE评分：6分,在此输入您的封面副标题,Thanks,谢谢您的聆听,
