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1、小儿尿路感染教学查房,病史小结,该患儿诊断是什么？,尿路感染（urinary tract infection,UTI),定义 尿路感染：是指病原体直接侵入尿路，在尿液中繁殖并侵犯尿路粘膜或组织而引起损伤。,病因？,发病机制,感染途径：1.血源性感染 2.上行性感染（主要途径）3.淋巴感染和直接蔓延个体因素：？细菌毒力：对于没有尿路结构异常的患儿，感染细菌的毒力是决定能否引起UTI的主要因素。,临床表现,随患儿年龄组的不同存在较大差异：新生儿婴幼儿年长儿,辅助检查,尿液检查血生化检查影像学检查：目的在于1.检查泌尿系统有无先天性或获得性畸形；2.慢性肾损害或瘢痕进展情况；3.辅助上尿路感染的诊断
2、。,泌尿系B超,主要发现和诊断泌尿系统畸形。建议有发热症状的尿路感染均行B超检查。许多研究显示泌尿系B超对膀胱输尿管反流（vesicoureteric reflux，VUR）的敏感性不高，泌尿系B超诊断VUR的灵敏度及特异度分别为40、76。,同位素肾静态扫描,诊断急性肾盂肾炎的金指标（gold standard），敏感性96%，特异性98%。评估肾瘢痕、判断预后指标。99mTc-DMSA肾静态显像不能区分先天性肾发育不良和生后获得的病变。,同位素肾静态扫描,正常：双肾位置、形态和轮廓正常，肾实质内放射性分布均匀为正常显像。急性肾盂肾炎：肾皮质1个或1个以上局灶性放射性减低或缺损；或呈弥漫性放
3、射性减低；肾外形轮廓正常。肾瘢痕形成：肾皮质一个或一个以上局灶性放射性减低或缺损，伴受累皮质收缩或容量减少，或呈楔形缺损。,排泄性膀胱尿路造影（miction cyst urography，MCU）,常用方法：通过导尿将稀释的造影剂注入膀胱至患儿有排尿感（2岁注入3050ml,36岁50100ml),然后拔出导尿管嘱患儿排尿，同时摄片。,原发性膀胱输尿管反流的诊断,MCU可客观和准确显示反流程度，目前仍沿用的VUR分级标准是根据MCU这一金指标将反流分为5级：I级：造影剂见于肾盂以下输尿管II级：造影剂见于输尿管和肾盂，但无扩张III级：造影剂反流至肾盂伴扩张。IV级：反流至肾盂伴扩张，但仍可
4、见肾盏间的乳头压迹V级：输尿管和肾盂明显扩张、弯曲，肾盏呈杵状。,尿路感染诊断后影像学检查流程-国内专家推荐指南,对4岁，B超显示泌尿系统异常，需在感染控制后进行MCU检查。对2-4岁，先行B超，可根据病情而定。,尿路感染诊断后影像学检查流程,诊断,诊断及诊断依据完整的尿路感染还应包括以下内容：1.本次感染系初染(newly diagnosed)、复发(relapse)或再感(reinfection)；2.确定致病菌类型并做药敏试验；3.有无尿路畸形如膀胱输尿管反流（vesicoureteric reflux，VUR）、尿路梗阻等；4.感染的定位诊断。,尿路感染的定位,尿路感染的定位下尿路感染
5、：膀胱炎、尿道炎C-反应蛋白在临床上无鉴别作用肿瘤坏死因子和降钙素原可作为上尿路感染标志物，研究表明，降钙素原还与肾瘢痕形成有相关性肾静态显像为金标准,鉴别诊断？,鉴别诊断,急性肾小球肾炎肾结核高钙尿症急性尿道综合征等,首发尿路感染的治疗,现有指南及系统分析推荐：上尿路感染治疗小于3月龄的UIT患儿需静脉敏感抗生素治疗10-14天；大于3月龄的患儿可予以静脉或先静脉2-4天改口服或口服敏感抗生素治疗7-14天,首发尿路感染的治疗,抗生素治疗48小时后需评价治疗效果必要时重新留取尿液行尿培养检查足量抗生素治疗结束后需继续以小剂量（1/3治疗量）抗生素口服治疗，直至相关影像学检查特别MCU完成,注
6、意：,首发尿路感染的治疗,下尿路感染的治疗：口服抗生素治疗7-14天（标准治疗）,原发性膀胱输尿管反流,持续小剂量抗生素预防治疗外科治疗针对膀胱排空功能紊乱的治疗,持续小剂量抗生素预防治疗,临床上常用的：呋喃妥因、头孢克洛、阿莫西林/克拉维酸、阿莫西林等。剂量：常规全日量的1/3于睡前口服。停药指征：学龄期患儿（年龄至少5岁）并可自述泌尿道感染症状；具有正常的排尿、排便习惯；泌尿道感染复发次数少或无；极少或无肾瘢痕；家长已接受过泌尿道感染及膀胱输尿管反流的相关健康教育及培训,持续小剂量抗生素预防治疗,治疗指征：一、I、II级反流：无论有无肾瘢痕、单双侧、任何年龄二、III、IV级反流：无论有无
7、肾瘢痕，=5岁的单双侧反流、6-10岁单侧反流三、V级反流：无肾瘢痕，1岁单双侧反流、1-5岁单侧反流，有肾瘢痕，1岁单双侧反流,外科治疗,抗反流的膀胱输尿管再植手术，成功率95%以上内镜注射过聚四氟乙烯微小悬浮颗粒、硅氧烷、胶原蛋白等纠正反流,针对膀胱排空功能紊乱的治疗,治疗目的：降低膀胱内压力。方法：及时和定期排空膀胱、应用抗胆碱药物或高纤维膳食预防便秘、盆底肌训练和生物反馈、行为治疗、清洁间隙导尿、灌肠等。,原发性膀胱输尿管反流的随访,每6个月记录身高、体重、生长发育评估及血压的水平。定期随访肾脏B超、尿微量白蛋白、肾功能。合并尿微量白蛋白增高者，可加用ACEI类药物保护肾脏。VUR保守治疗者，每个月随访尿培养，每36个月随访DMSA。每6个月随访MCU,课后作业,复习尿路感染的定义熟练掌握尿路感染的诊断及诊断依据熟练掌握尿路感染影像学检查的指证及意义,谢谢！,
