慢性肾功能衰竭课件PPT.ppt

《慢性肾功能衰竭课件PPT.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《慢性肾功能衰竭课件PPT.ppt（48页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、,慢性肾功能衰竭(慢性肾衰)Chronic Renal Failure(CRF),肾内科,慢性肾功能衰竭（CRF）,定义流行病学病因发病机理 临床病理表现诊断与鉴别诊断防治,慢性肾功能衰竭（CRF）,CRF定义：慢性肾疾病所引起的肾组织损伤和肾小球滤过功能下降，以及由此产生的代谢紊乱和临床症状 组成的综合征。,慢性肾衰竭流行病学,慢性肾衰竭流行病学CRF患病率1970s:300-500/106 3)1990s:美国，日本 1100-1300+/106 欧洲，加拿大：500-900+/106在人类死亡原因中的位置：第59位,慢性肾衰竭的主要病因,1970s:1.慢性肾小球肾炎(CGN)2.慢性间

2、质性肾炎(CIN)3.糖尿病肾病(DN)4.高血压肾小动脉硬化(HT-RAS)5.遗传性肾疾病：PKD，Alport Syndrome.6.其它,慢性肾衰竭的主要病因,1990s（发达国家）:1.糖尿病肾病(USA:40%)2.高血压肾损害(USA:33%)3.慢性肾炎(USA:约10%)，4.慢性间质性肾炎 5.囊性肾病变(如PKD)6.其它:缺血性肾病1990s（发展中国家）:1.慢性肾炎，2.糖尿病肾病或高血压肾损害3.间质性肾炎 4.其它.,发病机理（Pathogenesis）,一.为什么CRF时出现尿毒症症状？二.为什么CRF会进行性发展？共同参与!,发病机理（Pathogenesi

3、s）,为什么CRF时出现尿毒症症状？尿毒症毒素的作用（“邪气重”）某些重要物质缺乏（“正气衰”）EPO，1,25(OH)2 D 3等(矫枉失衡学说)营养素：蛋白，热量，矿 物质等,矫枉失衡学说,尿毒症毒素(Uremic Toxins),氢(H+),磷(P)尿素:甲酰化氨基酸，甲酰化蛋白质,氢酸盐 肌酐;胍类:甲基胍、琥珀胍酸酚类；多胺,其它胺类；吲哚：羟基吲哚甲状旁腺激素（PTH)2MG（2微球蛋白“新毒素”：糖基化终未产物(AGE)终末氧化蛋白(AOPP)、同型半胱氨酸(Hcy),发病机理（Pathogenesis）,为什么CRF会进行性发展？血液动力学变化（肾小球高滤过）代谢变化（肾小管高

4、代谢）尿毒症毒素(甲基胍,PTH,H+,等)细胞因子-生长因子-血管活性物质 遗传因素：“肾衰基因”基因多态性（如ACE基因）其他：,为什么CRF会进行性发展？肾小球高滤过学说,系膜细胞增殖 滤过膜损伤 微血栓形成 系膜外基质增多,肾单位破坏CRF加重,肾 小 球 硬 化,肾 小 球 内 高 血 压,慢性肾衰渐进性发展的机制之一“高滤过综合征”,原因：高血压，DM，CRF，肥胖，高脂，老年.SNGFR升高:（单个单位肾小管滤过率）肾小球通透性增高:蛋白尿高血压胰岛素抵抗:糖耐量,DM内皮功能紊乱:微血管病变肾小球硬化和 肾功能损害:CRF进展加快,肾小管高代谢学说,肾小管萎缩 间质纤维化 肾单

5、位 进行性损坏,间质单个核细胞侵润 释放某些细胞因子 和生长因子 刺激成纤维细胞细胞外基质增多,小管内液 Fe+的生成氧自由基增多 ATP合成增加 补体旁路激活(C3途经)膜攻击复合物形成(C5b-9),肾小管氧耗增加,慢性肾衰,高血糖，高血压,总结,慢性肾衰的发展是多种因素共同作用的结果！,慢性肾衰病理表现,肾 小 球 硬 化肾 间 质 纤 维 化肾 血 管 损 伤：肾小动脉硬化 肾 动 脉硬化 肾 动 脉狭窄/血栓栓塞,慢性肾衰主要临床表现(I)(各种代谢紊乱),水、电解质代谢紊乱：H2O，Na:水钠过多;脱水 H+,K:代酸;高钾血症,低钾血症 Ca,P:高磷血症,低钙血症氮质血症(Sc

6、r,BUN)其它：脂代谢:糖代谢:维生素代谢（B6,.)微量元素代谢(Se,Zn.),慢性肾衰主要临床表现(II),各系统表现 可能的误诊消化系统：厌食，恶心，.肝炎，胃癌.血液系统:贫血，出血，“再障”,“贫血待查”心血管系统：高血压，动脉硬化，心包炎“心肌病”呼吸系统:气短，“尿毒症肺”间质性肺炎神经系统：尿毒症脑病，周围神经炎 癫痫，中风，骨骼系统：肾性骨病“风湿病”,关节炎内分泌系统：PTH增高，.其它系统：免疫，生殖，皮肤，肌肉,高血压发生机制,肾性骨营养不良（肾性骨病）,慢性肾衰竭的主要并发症,急性并发症急性左心衰竭；其它心脑血管病变 高钾血症；尿毒症脑病急性感染；大出血；慢性并发

7、症肾性贫血肾性骨病，肌病周围神经炎继发性淀粉样变(2-MG升高)其它,肾功能衰竭分期表现,肾储备能力下降期 Scr 445mol/L 贫血明显，夜尿增多及电解质失调尿毒症期 Scr 800mol/L 胃肠道、心血管和中枢神经系统症状明显,慢性肾衰的主要实验室检查,血常规，尿常规肾功能(Scr,BUN,Ccr,GFR)电解质测定、血气分析肾小管功能(浓缩，酸化，.)营养状况（Alb,Fe,.),有关血生化影像学检查：B超，X线，CT等核医学：肾图，肾血流图其它,CRF的诊断,1。确定慢性肾衰竭2。加重肾功能恶化因素的诊断3。分析引起慢性肾衰的基础疾病4。明确肾衰竭具体分期最后作出完整诊断,确定C

8、RF,与急性肾衰（ARF鉴别：急性肾损伤病史 影像学检查与肾前性氮质血症鉴别：明显肾前性因素，高蛋白饮食，心衰，脱水，高分解状态等。,促肾功能恶化的因素的诊断,血容量不足感染肾毒性药物血压波动劳累尿路梗阻心力衰竭和心律失常急性应激状态饮食,基础疾病的诊断,病史体格检查实验室检查 超声波检查等肾活检,慢性肾衰的分期,Scr(mg/dl)Ccr(ml/min)I.肾功能不全代偿期 II.肾功能不全失代偿期 50-20III.肾功能衰竭期 20-10IV.尿毒症期 10,80-50,8.0,肾功能衰竭K/DOQI分期,分期 描述 GFR（ml/min/1.73m2）1 肾损伤，GFR正常或增加 90

9、2肾损伤，GFR轻度下降60893 GFR中度下降30594 GFR严重下降15295肾衰竭15或透析,慢性肾脏病（CKD）的定义及分期定义：是指肾脏损伤或GFR60ml/min/1.73m2持续3个月。（1）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，可以有或无GFR下降，可表现为下列异常：病理学检查异常；肾损伤的指标阳性：包括血、尿成分异常或影像学检查异常；（2）GFR60ml/min/1.73m23个月，有或无肾脏损伤证据。,CRF鉴别诊断,与急性肾衰（ARF鉴别与以各系统症状表现突出的系统疾病鉴别,CRF的治疗原则,非透析治疗 治疗原发病(CRF病因)缓解症状,提高生活质量 延缓CRF发展

10、替代治疗 血液透析，腹膜透析 肾移植，胰-肾联合移植,CRF的治疗现状,主要进步非透析治疗进展：CRF病程延缓，生活质量改善替代治疗的普及：5年存活率85 全世界透析病例100万(国内约12万)肾移植病例40余万首例1956年(国内约2.5万)主要问题早期防治率低，对非透析治疗重视不够替代治疗费用昂贵，发展中国家尚不普及透析的非生理性,CRF的非透析治疗,避免劳累（活动量适宜饮食疗法：低蛋白饮食 0.60.8g/kg/d纠正水、电解质代谢紊乱及代谢性酸中毒对症治疗（贫血、高血压、骨病等)延缓肾衰病程发展（LPD,控制高血压,纠正酸中毒，纠正贫血等积极治疗CRF并发症,CRF的非透析治疗延缓肾衰

11、病程发展,LPD：减轻高滤过、高代谢LPD（植物蛋白，植物雌激素的作用）LPD-酮酸（-KA）EAA纠正酸中毒：减轻高代谢控制高血压：减轻高滤过、高代谢ACEI和ARB：减轻高滤过、高代谢ACEIARB纠正贫血：纠正肾组织缺氧其它,CRF患者蛋白摄入量-根据不同肾功水平的设计,_病人分类 蛋白摄入量 应用EAA-KA*(GFRml/min)(g/kg.d)GFR GFR25-60 0.6 GFR5-25 0.3-0.6 加用 _*EAA:即必需氨基酸；-KA:即-酮酸,CRF饮食:合理的结构与摄入量,钠的摄入：何时限钠？钾的摄入：何时限钾？给予低磷饮食，每日不超过600mg饮水：何时限水及补液

12、量？高热量摄入：摄入足量的碳水化合物和脂肪，以供给人体足够的热量，热量每日约需1256Jkg(30kcalkg)，消瘦或肥胖者宜酌情予以加减,非透析对症治疗：1，水电酸平衡,1）钠、水平衡失调（2）高钾血症 血钾血症65mmolL l0葡萄糖酸钙20ml 稀释后 IV（慢！）5NaHCO3 100ml IV（5分钟完）50葡萄50一l00ml+胰岛素612U iv drip 透析（3）代谢性酸中毒（4）钙磷平衡失调,非透析对症治疗：2，心血管和肺并发症,（1）高血压（2）尿毒症心包炎：强化透析约一周（3）心力衰竭（4）尿毒症肺炎：透析,非透析对症治疗：3，血液系统并发症,小量多次输新鲜血红细胞

13、生成素(重组人红细胞生成素r-HuEPO，简称EPO)。EP0的副作用：高血压、头痛癫痫发作（偶发）,非透析对症治疗,4、肾性骨营养不良症 骨化三醇5、感染 应选用肾毒性最小的药物6、神经精神和肌肉系统症状 充分透析7、其他（1）糖尿病肾衰竭 调整胰岛素（2）皮肤痉痒 外用乳化油剂，口服抗组胺 药，控制磷的摄入及强化透析，有部分患者有效。,ACEI，AT1A，LPD延缓CRF病程进展的作用,Effect of Diet&ACEI，AT1A on hyperfiltration,入球小动脉,AII，NPD,ACEI，AT1A，LPD,入球小动脉,出球小动脉,入球小动脉,出球小动脉,慢性肾衰竭的主

14、要替代治疗,血液透析(人工肾)：人工合成高分子半透膜腹膜透析：腹膜半透膜肾 移 植：尸体肾，活体肾(1990 Nobel Prize:Merry and Thums)其它血液净化疗法：连续肾替代治疗(CRRT)：连续动静脉血液滤过(CAVH)，CAVHD,连续静脉血液滤过(CVVH)，CVVHD 便携式人工肾,预 后,早、中期慢性肾衰竭 病因、病期、干预晚期慢性肾衰竭 透析治疗是否充分、全身一般情况,CRF的三级预防,一级预防(Primary Prevention)积极预防，防止CRF发生二级预防(Secondary Prevention)延缓早中期CRF发展三级预防(Tertiary Prevention)防治尿毒症并发症，提高存活率,CRF的治疗展望,早期防治率显著提高，非透析治疗改进 CRF病人病程延缓，生活质量改善替代治疗的普及：5年存活率 95实现透析的生理性：具备肾小管功能；小型化佩戴式；植入式肾移植的普及、提高：免疫抑制，免疫耐受，异种移植；组织-器官工程,