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1、1,护理病历,2,病人入院护理评估单,一、一般资料姓名：辛志强性别：男 年龄：60岁 职业：饭店经理民族：汉 籍贯：辽宁 婚姻：已婚 文化程度：中专联系地址：上海市凤阳路716号 电话：025-XXXX医疗费用支付形式：新农合 入院时间：入院方式：扶行 入院诊断：风湿性心脏病 记录日期：病史叙述者：病人 可靠程度：可靠 主管医生：刘先进 主管护士：董晓丽,3,病人入院护理评估单,主诉：反复发作劳累后心悸、气急、浮肿6年余，加重2月余。现病史：患者于2006年至2007年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。2008年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚
2、下肢浮肿。未经特殊治疗。2009年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。2010年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。2011年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。在外院诊断为“风湿性心脏病”
3、，发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。于十一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。,4,病人入院护理评估单,既往史：平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。体格检查：一般情况T 37.8，P 92/min，R 24/min，BP 17.3/9.3kPa，发育正常，营养中等。神志清楚，慢性病容，侧卧位，对答切题，体检合作。皮肤 无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。
4、淋巴结 未触及明显肿大的浅表淋巴结。,5,病人入院护理评估单,头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿。巩膜轻度黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。口腔：口唇轻度发绀、无疱疹。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对
5、称，悬雍垂居中。,6,病人入院护理评估单,颈部：柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音胸廓：无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90o，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。肺脏 视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦。叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音。,7,病人入院护理评估单,肺脏 视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。叩诊：呈清音，肺下界位于
6、肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音。,8,病人入院护理评估单,心脏：视诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散。心前区无隆起。触诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间处，与心前区均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩擦感。叩诊：心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主。锁骨中线距离中线9cm。右(cm)肋间 左(cm)26 37 412 413 听诊：心率120/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗糙级吹风样杂音及局限性舒张中晚期级隆隆样杂音。主动脉瓣第二听诊区闻及级收
7、缩中期喷射性杂音向颈部传导，舒张期递减性杂音向胸骨下端传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔和级吹风样杂音，不传导，吸气时不增强。P2=A2P2无亢进或分裂。无心包摩擦音。,9,病人入院护理评估单,腹部：视诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动波及异常搏动。左侧腹股沟上方可见长6cm斜形手术疤痕。触诊：腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬、边钝，表面光滑，有轻度压痛。脾肋下2cm，质中、边钝，胆囊、肾未触及。肝颈回流征阳性，腹围83cm。叩诊：上腹呈鼓音，肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区有轻度叩击痛。腹部有移动
8、性浊音。听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。,病人入院护理评估单,外阴及肛门：尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。睾丸及附睾正常，无压痛。阴囊有水肿，但无充血、皲裂。肛门无肛裂及外痔。脊柱及四肢：脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。肋脊角无叩击痛。腰骶部有凹陷性浮肿。四肢无畸形，下肢凹陷性浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。关节无红肿，运动自如。有水冲脉、枪击音及毛细血管搏动。桡动脉、足背动脉搏动存在。神经系统：肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。,II 实验室及其他检查,血像：红细胞410/L,血红蛋白108g
9、/L,白细胞计数14.510/L,中性81%,淋巴17%,单核2%。X线：胸透示心影普遍增大，肺内有明显淤血征象，肺动脉圆锥突出，右膈肌光整，肋膈角锐利，左膈肌被心影遮盖。心电图：快速心房颤动，右室肥厚，ST-T改变，部分与洋地黄作用有关。,9,最后诊断,13,风湿性心脏病护理常规,1,、护理诊断,14,心源性肝硬化,、护理诊断,15,、护理诊断,16,出院记录患者辛志刚，男性，60岁，因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余，于2012-12-1入院，2013-1-4病情改善出院，共住院35天。病人入院时心悸、气急，不能平卧，尿少，全身浮肿明显，同时伴有发热，白细胞增高。入院后给青、链霉素治疗2周，同时用强心、利尿等药物，辅以支持治疗，感染已控制，心衰基本纠正。目前病人无发热，无咳嗽、咯痰，心悸、气急改善，已能平卧，双肺底细湿罗音消失，心率72/min，心律绝对不齐。肝肋下9cm，质偏硬。脾肋下2cm，质中边钝。腰骶部及阴囊水肿消退，双下肢有轻度凹陷性浮肿，腹围缩小至75cm。,17,THANK YOU,主讲人：周涛,制作人：周涛,小组成员：韩圆 李红侠 沙梦君 朱雅丽 吴丹丹 鲁银银 周涛 郭影 程敏 周蓉蓉 宫尚美,
