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1、护理不良事件报告上报制度,上饶市妇幼保健院护理部,病人安全,是医疗的基本原则,是质量管 理的核心,患者安全世界性重要议题,其他人员（其中30%-50%事故中，有2%由护士引起）,医疗差错、事故发生率,患者安全世界性重要议题,患者安全世界性重要议题,发生护理差错的类别,报告不良事件国内关注,政府颁布医疗事故处理条例（2002年）中华人民共和国传染病防治法（2004年）护士条例（2008年）卫生部颁布重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定（2002年）药品不良反应报告和监测管理方法（2004年）,患者安全国内关注,2006年国际护士节主题,卫生部医院管理年核心内容,2009年卫生部医院管理年,保
2、证安全的护士配置，保障患者的生命安全,保障医疗安全,患者安全目标,构建良性安全文化 用系统观看待不良事件,由于护理服务复杂性，多种因素影响护理差错的发生率，即有人为因素，又有系统因素。因此，当出现护理差错事件时，必须综合考虑这两方面因素，运用个人观、系统观两种方法对护理差错事件进行分析和处理。,构建良性安全文化 用系统观看待不良事件,事故的发生是多重错误或疏漏接连发生的结果,执行错误,核对错误,摆药错误,放置错误,构建良性安全文化 个人观看待不良事件存在的缺陷,传统观点：管理者持“个人观”看待与解决不良事件，是由个人原因如遗忘、粗心大意等引起，防范对策为点名批评、通报、惩罚等存在弊端：个人问题
3、与整个系统安全隔裂，不良事件的隐瞒，不能分享经验,构建良性安全文化 个人观看待不良事件存在的缺陷,将个体行为与组织系联系割裂开来，忽略了“最好的人也会犯错”“相同的错误多次发生”,阻碍了更为安全行为的追求,仅仅指责当事人，形成“责备文化”氛围,阻碍了系统对差错的防范,我国护理差错事故管理现状,差错事故登记报告制度 我国护理差错管理方式仍遵循1982年卫生部颁布的医院工作制度和医院工作人员职责的相关规定。主要内容有“各科室建立差错、事故登记本，由本人及时登记发生差错、事故的经过、原因、后果。护士长及时组织讨论与总结。,差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织全科或全院有关人员进行讨论，以提高认
4、识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。发生差错、事故的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现时，须按情节轻重给予处分。”对于医疗（护理）事故的报告，以我国2002年9月颁布的医疗事故处理条例第十三、十四条关于医疗事故报告制度的规定为主。,护理质量控制中对护理差错事故管理的有关规定,护理质量管理标准中提出了不同等级医院严重护理差错、护理事故发生的次数规定（例如：三甲医院百张床年严重差错次数不超过05次，事故为零）。这显然是注重终未管理而非过程管理。不排除为了达到这一标准，科室有意减少上报差错次数的情况。从过程管理的角度来讲，应该是错误暴露得越充分越好，差错报告
5、的次数不代表病人安全的程度。相反，它反映安全文化先进的程度。,对我国护理差错事故管理方法的改进,改革传统文化，重视对系统的改进而非对个人的处罚，建立有效的病人安全事件通报系统是护理差错事故管理改革的方向。,一、护理不良事件定义,定义-由于技术、服务、管理等方面的失误所出现的不在计划中的、未预计到的或不希望发生的事件（主要包括给药错误、跌倒、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等。）。零缺陷是护理安全管理的理想追求,二、护理不良事件定性,1、护理事故（警讯事件）：一级、二级、三级事故。2、护理差错：一般护理差错、严重护理差错。3、护理不良行为4、无责上报
6、,1、护理事故,定义：凡在护理工作中，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务不熟悉而给病人带来严重痛苦，造成残废或死亡等不良后果者。,护理事故分类：,一级事故：由于护理人员的过失，直接造成病人死亡者。二级事故：促使病人死亡或造成残废者。三级事故：造成轻度残废或严重痛苦者。,2、护理差错,定义：凡在护理工作中因责任心不强，粗心大意，不按规章制度办事或技术水平低而发生差错，对病人产生直接或间接影响，但未造成严重不良后果者，称为差错。,护理差错分级：,1、一般护理差错：未对病人造成影响，或对病人有轻度影响，但未造成后果。2、严重护理差错：指护理人员的失职行为或技术过失，给病人造成
7、一定的痛苦，延长治疗时间。,护理差错评定标准：,1一般差错标准：违反各项护理工作的操作规程，质量未达到标准要求，但尚未造成后果。各种护理记录不准确，项目填写不全，不签全名，医学术语不当，但尚无不良影响。不认真执行查对制度，打错针、发错药，未发生任何反应（一般性药物），无不良影响。标本留取不及时或留取方法不正确，尚未影响诊断治疗。监护失误、静脉注射外渗外漏，面积达33cm以下者。各种检查前准备未达要求，尚未影响诊断。,护理差错评定标准：,2严重差错标准：执行查对制度不认真，打错针、发错药，给病人增加痛苦者。护理措施未落实，发生非难免性二度褥疮。实施热敷时造成二度烫伤、面积体表0.2。抢救时执行医
8、嘱不及时，影响治疗但未造成严重不良后果者。监护失误、引流不畅，未及时发现、影响治疗；各种记录不准确、影响诊断治疗。监护失误，静脉注射外渗外漏，面积达33cm以上者，局部坏死者。术前未做准备或术前准备不合格，而推迟手术，尚未造成后果。,常见护理差错事故原因分析,在护理工作中产生差错事故的具体原因可能是多种多样各不相同的，归纳起来主要的原因有：1）未执行工作制度：如未执行查对制度出现的给药错误，漏发，收集标本时的错人、错项、漏项，丢失重要标本等等。,2）未执行操作规程：如消毒不严导致的感染等等。3）业务生疏：如注射部位不当导致的血管神经损伤等等。4）极少部分人玩忽职守：如擅离职守造成延误抢救时机等
9、。,不发生任何不良事件难以完全做到但不发生严重不良事件完全可以做到 发生不良事件后按照不良事件上报制度进行相关工作相信您一定能做到,护理不良事件上报程序,发生护理不良事件,病房护士长,值班医生或分管医生,根据具体情况，实施相应护理工作流程、预案、程序，同时上报主管医生，积极采取相关补救措施,做好相关人员的安抚沟通工作,密切观察病情变化,护理部,相关人员现场了解情况，并跟踪事件发展情况,向护理部主任汇报情况,上报主管院长,认识不良事件报告系统,不以惩罚为手段的异常事件报告系统是建立安全医疗体系的第一步。,从错误中学习是病人安全的第一步,五、护理不良事件上报制度,1科室建立差错、事故登记本，由护士
10、长及时登记发生差错、事故的经过、原因、后果及本人签字。护士长及时组织讨论与总结。2发生差错、事故后要积极采取抢救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。3发生差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁、并保留病人相关物品。,4差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定性质，提出处理意见。5发生差错、事故的护士应及时报告病区护士长，夜间报告总值班，如情节严重报告护理部主任。6发生不良事件的单位或个人，坚持非处罚性，主动报告的原则，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节
11、轻重给予处理。,7为了弄清事实，应注意倾听当事人的意见，讨论时本人参加，允许个人发表意见。决定处理意见时科主任及核心组成员参加，应进行思想沟通，以达到教育的目的。8护士长应及时将科室处理结果上报护理部，报表（护理（安全）不良事件报告表）一式两份分别送护理部和留病区内各一份，科内要将处理意见报送护理部，由护理质量管理委员会做出处罚决定。9护理部定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。,10.护士长要把防范差错事故的发生列入议事日程当中，并教育护士严格执行各项操作规范。11.上报时间：建议早发现早报告，一般不良事件报告时间为：2448 小时以内；严重不良事件或情况紧急者应在 6小时
12、内处理事件的同时先口头上报相关部门，事后在 2448 小时内补填相对应的“不良事件报告表”。,12免罚及奖励：对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理质量管理委员会讨论减轻或免于处罚。（护士长绩效考核评价表评分1次/月，主动上报护理不良事件的不予扣分；瞒报或不按要求上报的，视情节轻重加倍扣分。）,不良事件的报告跟进流程,一般不良事件（1、2、3级事件）的报告处理 当事人主管或值班填表质控科/护理部调查严重不良事件（1级事件）的报告处理 当事人主管或值班科主任或护士长质控/护理部/主管领导填表后续处理 护理部调查与科室沟通组织护理质量委员会成员分析/措施反馈给当事科室实施护理部/质控科追踪改进情况汇总报告、反馈,注意事项：报告流程必须简化要求现场调查,发现问题，调查结果真实，不得电话调查最终处理权由科室主管完成保护报告人对所有事件必须有分析、跟踪与落实对于共享的意见直接传阅时征求当事人意见，否则，另行方式和流程传阅部分问题直接提出改进建议，需要多部门协调的问题召开相关部门协调会,谢谢您的聆听,不良事件报告表种类,1、用药错误登记报表2、跌倒登记报表3、管路滑脱登记报表4、压疮登记报表 5、护理缺陷登记表说明：当科室发生护理不良事件时，除填报不同类别的上报表外，均需填写护理缺陷登记表。（一式两份，即科室一份，护理部一份）,
