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1、新形势下对病历书写要求,台州医院医务部胡克蓉,当前面临新的形势是什么,一、国务院令医疗事故处理条例中与医生病历 书写有关规定共七条。第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定 的要求书写并妥善保管病历资料。因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关 医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资 料。,第十条 患者有权复印或复制其门诊病历，住院志、体温单、医嘱单、化验医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料（指出院记录）。第十一条 在医疗活动中，医疗机构及其医
2、务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等。如实告知患者，及时解答其咨询，但是，应当避免对患者产生不利后果。,第十六条 发生医疗事故争议时，死亡病例、讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录，应当在医患双方在场情况下封存和启封。第二十八条 当事人应当自收到医学会的通知之十日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料.。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括以下内容：,1、住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房 记录等病历资料原件。2、住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同 意书、手术和
3、麻醉记录单、病理资料、护理记 录等病历资料原件。3、抢救危重患者，在规定时间内补记的病历资料 原件。,第五十六条 医疗机构违反本条例的规定，有下列 情况之一的，由卫生行政部门责令改正，情节 严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责 任人员依法给予行政处分或者纪律处分。1、未如实告知患者病情，医疗措施和医疗风险的。2、没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制 病历资料服务。3、未按照国务院卫生行政部门规定要求书写和 妥 善保管病历资料。4、未在规定时间内补记抢救工作病历内容的。,二、最高人民法院审判委员会通过的关于民事诉讼证据的若干规定第四条第八款明确了“因医疗行为引起的侵权诉讼，为医疗单位对医
4、疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。即举证倒置。举证直接依据来源就是医疗活动情况记录，即病历资料，是司法鉴定不可缺少的依据。这些法律法规的颁布实施加大了医疗机构、医护人员的责任。,三、基本医疗保障制度出台，病历是医疗保险支付医疗费的基本凭证。对重要药物（价格贵、量大）要与患者交待，病历中需写出用药目的，更改理由。与诊断直接关系的，重要的化验单空缺，保险机构都可以拒付医疗费用。因此病历的职能已由单纯为医教研服务转变为在处理医疗纠纷，医保医疗费用等问题上的突出的敏感的资料依据。,病历书写某些缺陷与法律 意识之间关系,规范第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整
5、。,病历记录的真实性不够,伪造病史涂改、粘贴、刀刮等同一名字二种笔迹，其中一个是摹仿他人签名前后矛盾，出入很大。术中描述与术后记录不一致。医生与护士记录不一致急诊入院，抢救病人，开医嘱缺乏时、分,病历记录、查房记录不及时,入院记录未在24小时内完成；首次病程录未 在8小时内完成；手术记录未在术后24小时内 完成；出院（死亡）记录未在出院（死亡）后24小时内完成；术后记录未在术后即时完 成；病案首页未在出院（死亡）24小时内完 成首页各项内容书写等。签名不及时，失去了法律意义。,病历资料不完整,未按24小时时限规定将病人有关各种检查报 告收入病历内。(1)有医嘱无相应检查报告 单,病程记录无相应
6、结果记录;(2)或有报告 单无医嘱；(3)有医嘱,有报告单,病程录无 记录。签名(1)病情告知后缺患者及家属名;(2)有 创操作或某些手术无术前谈话记录(知情书);(3)无病情告知或有告知缺患方签名。,书写基本功不到位，分析水平不高,现病史(1)对重症(症状体征)部位、性质、时间、缓急或加重因素等描述不全面；(2)与主症有 鉴别诊断意义的阴性或阳性体征;(3)疾病发展 或院前诊治经过描述简单或缺如。病程记录缺乏丰富内容，有些似流水帐，对(1)疾病演变过程描述不全;(2)上级医师查房内容 记录简单;(3)治疗目的、治疗内容更改及效果 不突出；(4)会诊意见,无记录;(5)辅助检查内容无记录、无分
7、析，或有记录无分析等。,医疗行为不规范,入院记录、首次病程录、病程录由进修实习医师完成，上级医师未及时进行修改，未及时签名。上级医师查房不及时，或无查房。体格检查敷衍了事，主观臆断，以致体检内容不真实。术前谈话及手术记录缺主刀签名。知情谈话未全部到位。,病历书写内容不规范。1、文字描述不准确，常见问题有：错字、别字、漏字、笔误、无标点或乱点、字迹潦草、签名不清楚，无法辨认，关键字错误如“左”写成“右”。不规范缩写如“慢扁”、“化扁”、“双老白”、“巧囊”、“前肥”、“风心二狭”、“肾综”等。2、不同医师间填写内容不一致，同一手术出现几个术者名字，（麻醉、手术记录及术后记录单），术后记录由未参加
8、手术医师书写。3、医嘱单内容不规范。A、医嘱单与检验单不一致；B、与病程录内容不一致；C、漏开、多开医嘱；D、签名格式不一致或缺签名、代签名。,病历书写要注入法律意识,执业法条例规范都赋予病案以法律依据的重要属性。由于病历在医疗纠纷时进行司法鉴定，劳动力鉴定及保险公司赔付等所具有的特殊地位，我们医务人员应在日常医疗活动中增强自我保护意识，不仅从诊治角度，还应多从法律角度准确客观地对待病历记录。只重临床、重手术、轻文书或以“忙”为借口，或未经亲自检查出虚假证明，捏造病史记录等都是法律意识不强的表示，为适应新形势提高法律意识是一堂必修课。,明确医师资格及责任问题,根据中华人民共和国执业医师法规定，
9、必须取得执业医师资格并注册后才能从事医师职业活动。特别是第三章执业规范第23条规定：“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料“。第五章法律责任第37条中规定：“医师在职业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的.依法追究刑事责任”。,所以，只有取得执业医师资格的医师才有从事医疗活动资格，是医疗行为的法定责任人，才有资格记录所进行的各项医疗活动。具有住院医师以上资格的临床医师才能书写入 院录、首次病程录。实习生、进修生（执业助理医师或无执业证书）、试用期轮转医师书写其他病程记录必须经住院医师审查认可
10、签名。以示对实习医师等所写内容负责后方为有效的病历及病程记录。,各级医师责任 在医疗活动中有自己的职责，经管医师负责制，上级医师查房制。强调病历记录的及时性、准确性 强调在规定时间内完成各项记录的书写。如未在规定时间内完成，一旦病人紧急出院，或复印病历，后果不堪设想。,病历记录完成时间及责任人1、入院记录由住院（经管）医师在病人入院后 24小时内完成。2、首次病程录由经管医师或值班医师于入院后8 小时内完成，急诊入院者需即刻完成。3、抢救记录因抢救病人不能及时记录的，于抢救 结束后6小时内由抢救医师据实补记并加以注明。,4、急诊术后入院手术记录由手术者即时书写或第 一助手即时书写，手术者签名。
11、急诊术后病程 录由手术者或第一助手即时完成。5、手术记录由主刀者于术后24小时内完成，特殊 情况下由第一助手书写，主刀者签名。6、术后病程录由术者或第一助手在手术后即时完成。7、出院（死亡）记录由经管医师在出院（死亡）后 24小时内完成。,8、24小时内出院（死亡）记录于出院（死亡）后由 经管医师24小时内完成。9、交班（转出）记录由交班（转出科室）医师在交 班（转出）时书写完成。10、接班（转入）记录由接班（转入科室）医师在 接班（转入）后24小时内完成。11、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内 完成。,12、日常病程记录病危随时记录，至少每天一次，病重二天一次，一般病人三天一次，慢
12、性病 五天一次，由经管医师、实习、轮转医师书 写，后二者书写上级医师签名。13、病案首页于出院（死亡）后24小时内由经管 医师完成。14、上级医师对下级医师书写错误、修改行为必 须在72小时内完成，在病人出院后24小时内 全部完成。15、死亡讨论记录在病人死亡一周内完成。,正常改错、补记与涂改的区别,上级医师对下级医师书写错误的修改是提高病历书写质量的重要一环。修改后需保留原字，在修改旁签上自己名字，注明修改日期，以示对所改内容的全权负责，修改过多超过三处要求及时予以重抄。医务人员有权在规定时间内对自己抢救工作记录进行补记。涂改是有别于上级医师修改和抢救后补记的，一是有意识涂改，特别是对关键字
13、涂改；另一是不慎写错为了纠正已发现错误，用刀刮、粘贴、涂改液对病历进行涂改，这二种行为都是违反规定，不允许发生。,坚持谁签名、谁负责的原则,对一些病程记录必须由经管、上级医师亲自签名，不允许他人代签名。如主任（副）主治医师查房后签名。病案首页不允许越权代他人签名，也不允许摹仿他人笔迹签名。,尊重患者知情权，对患者病情告知，特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等应当由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签名，或因病无法签时，由近亲属，无近亲属由关系人；为抢救患者，无法找到法定代理人、近亲属、关系人无法及时签名，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。,不具备完
14、全民事行为能力的人不满18岁未成年人，不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人。未成年人法定代理人依次是父母、成年兄姐、关系密切的其他亲属、朋友。精神病人法定代理人依次是配偶、父母、兄弟姐妹、关系密切的亲属、朋友。,签名字迹要求清楚工整，能辨认这个签名是谁 为原则。签名无法辨认，又未在签名旁写上正 楷签名或加盖印章为不合格签名，就失去了法 律的效力。特别提醒的是，亲戚、朋友、同事 做有创检查、治疗，手术前同样要按规定程序 进行谈话并签名，不要因为是熟人忽略这种常 规手续而给自己带来麻烦。,病历内容十个单项否决,今后根据病历与法制相关的问题，对病历书写和保管都提出了更高的要求，规定病历内容有十个单项否决（即乙级或丙级病历）也就是不合格病历，每项缺陷扣10分，这10个单项否决内容有：缺入院记录，包括转入记录。缺出院（死亡）记录，包括转出记录。缺手术记录，有严重缺陷的记录。死亡病历缺死亡当日病程记录及临终抢救记录。,危重病人缺副主任以上职称的医师查房记录。缺手术、特殊检查，有创性检查知情同意书患 者及家属双签名。缺治疗输血知情同意书的患者和家属双签名。传染病漏报。有证据病历是电脑拷贝发生有错误内容者。首页中医疗信息部分空白者（包括医师填写部 分或病案填写部分）。,谢谢,
