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1、气管及支气管异物,概述,耳鼻咽喉科常见急症；有内源性和外源性之分;前者指呼吸道内有假膜、干痂、血凝块、干酪样物；一般所指的气管、支气管异物属外源性；多发于5岁以下儿童，3岁以下最多，占6070%。,定义：气管、支气管异物是指经口误将花生米、豆类、米粒、瓜子等误吸入气管内造成的剧烈呛咳、呼吸困难甚至导致窒息的急症多发生于5岁以内的小儿。当小儿仰面哭笑或突然大吸气，很容易把含在嘴里的东西吸进气管内，一旦吸入气管或支气管内的异物，很少能自然咳出。,呼吸道异物是极其凶险的急症，若现场不进行急救，直接送医院是极其危险的，因为异物一旦造成呼吸道窒息，则几分钟就夺走病人的生命。设法将异物驱出呼吸道，病人马上
2、得救。,病因,中、老年人。进食时说话。体内酒精浓度过高，进食时咳嗽反射动作迟缓。吃大块硬质食物如鸡块、排骨时速度太快，咀嚼不全，吞咽过猛，实物卡在喉部。婴幼儿童尤其以三岁以下小儿，因其会厌软骨发育不成熟,功能不健 全，牙齿发育不全，不能将硬食物（花生、瓜子、豆类等）嚼碎，喉的保护性反射功能不健全。当口中唅物说话、哭 笑、打闹、跌倒时易误吸。是气管、支气管异物最常见原因。剧烈活动时，容易将口中唅物吸入气管引起气管阻塞，导致窒息。儿童口含物品玩耍，成人口含物品作业，不慎吸入；用力吸食滑润的食物（果冻、唆螺）。全麻或昏迷的病人吞咽功能不全，如护理不当，可误将异物吸入。鼻腔异物钳取不当，咽、喉滴药时注
3、射针头脱落。,异物种类,异物种类：植物类如花生、瓜子、豆类等，占总数的80%；金属类如大头针、铁钉、硬币、别针等；化学类如塑料笔套、假牙等；动物类如鱼刺、骨片等。,异物停留部位,停留部位：右侧主支气管管腔粗、短、直，故异物易落入右侧。喉腔,病 理,1、异物性质：某些植物性异物如花生、豆类等含游离脂酸，刺激呼吸道粘膜引起急性弥漫性炎症，如粘膜充血、肿胀，全身发热等，临床上有植物性支气管炎之称。金属类异物引起炎症反应较轻。部分异物可吸收呼吸道的水分膨胀，更容易加重气道阻塞。2、异物大小、形状及停留时间：（1）不完全性阻塞：远端肺叶出现肺气肿（2）完全性阻塞：阻塞性肺不张。病程较长时可并发支气管肺炎
4、和肺脓肿。,临床表现,1.异物进入期:病人多于进食中突然发生呛咳、剧烈的阵咳及梗气、可出现气喘、声嘶、紫绀和呼吸困难.若为小而光滑的活动性异物,如瓜子、玉米粒等,可在病人咳嗽时,听到异物向上撞击声门的拍击音,手放在喉气管前可有振动感.异物若较大、阻塞气管或靠近气管分支的隆凸处,可使两侧主支气管的通气受到严重障碍,因此发生严重呼吸困难,甚至窒息、死亡.2.安静期:若异物较小,刺激性不大,或异物经气管进入支气管内,则可在一段时间内,表现为咳嗽和憋气的症状很轻微,甚至消失.而出现或长或短的无症状期,故使诊断易于疏忽.3.刺激或炎症期:植物类气管异物,因含游离酸,故对气管粘膜有明显的刺激作用.豆类气管
5、异物,吸水后膨胀,因此容易发生气道阻塞.异物在气道内存留越久,反应也就越重.初起为刺激性咳嗽,继而因气管内分泌物增多,气管粘膜肿胀,而出现持续性咳嗽、肺不张或肺气肿的症状.4.并发症期:异物可嵌顿在一侧支气管内,久之,被肉芽或纤维组织包裹,造成支气管阻塞、易引起继发感染.长时间的气管异物,有类似化脓性气管炎的临床表现:咳痰带血、肺不张或肺气肿,引起呼吸困难和缺氧.,气管异物常见体征1.异物进入气管，刺激粘膜立即引起剧烈呛咳及 反射性喉痉挛，出现憋气、面色青紫、发绀。2.较小光滑的异物如西瓜子，常随呼吸气流上下 活动，引起阵发性咳嗽，冲向声门时产生拍击 声，咳嗽和呼吸末期可闻及，听诊器在颈部气
6、管前可听到异物撞击声，局部可有撞击感。3.异物阻塞部分气管腔，气流通过变窄的气道可 产生哮鸣音。,声门下异物,声门区异物,声门区异物已取出,支气管异物常见体征1 早期与气管异物相似。异物停留于支气管内，刺激减少，咳嗽减轻。2 植物性异物引起支气管粘膜炎症，可引起咳嗽、痰多、喘鸣及发热等全身症状。3 双测支气管异物可有呼吸困难。4 听诊：肺气肿、肺不张表现为病侧呼吸音减低 或消失；肺炎可闻及湿罗音。,主支气管异物塑料物,主支气管异物图钉,左下叶支气管异物鸡肉,并发症1 异物阻塞气道影响通气，由于缺氧使肺循环 阻力增加，心脏负担加重而并发心力衰竭，出现呼吸困难加重、烦躁不安、面色苍白或 紫绀、心率
7、加快、肝增大等。2 阻塞性肺气肿明显或剧烈咳嗽时，可使细支 气管或肺浅表组织破裂，发生气胸、纵隔或 皮下气肿。3 感染可引起肺炎或肺脓肿。,气道梗塞及类型,异物可引起气道部分梗塞（不完全梗塞）或完全梗塞。发生于气管、主支气管和右中间段支气管的梗阻，统称为中央型气道梗阻。,气道不完全梗塞病人表现特征,1.“V”形手势；2.可以有咳嗽、喘气或咳嗽无力；3.呼吸困难，张口吸气时，可以 听到异物冲击性的高啼声；4.面色青紫、发绀。,气道完全梗塞病人表现特征,“v”形手势；面色灰暗、青紫；不能说话、不能咳嗽；呼吸停止、昏迷到地；肢体抽搐,诊 断,1、病史：异物吸入史是重要依据，应详询病 史，结合临床表现
8、和X线检查，诊断多不 难。少数病例异物史不明确。若有突然发 生又久治不愈的咳喘，伴或不伴发热、憋 气，或反复发生支气管肺炎，尤其是儿童 应考虑异物可能。2、体格检查：全身检查应注意有无呼吸困难 及心衰。胸部听触诊可有拍击声。肺部听 诊可闻及喘鸣声。以及肺炎、肺不张、肺 气肿的体征,3、X线检查：金属等不透X光异物，胸透或拍片可确定其位置、大小、形状。可透X光异物不能显示。以下间接影像征象对于推断可透X光异物有无及位置有重要参考意义：（1）纵隔摆动：异物引起一侧支气管部分阻塞，呼吸时两侧胸腔压力失衡，使纵隔向两侧摆动。（2）肺气肿（3）肺不张（4）肺部感染（5）反常心影4、支气管镜检查：是气管、
9、支气管异物确定诊 断的最可靠方法。,急救与治疗,现场急救海姆立克急救法对于环甲膜区域水平以上的气道阻塞，可用环甲膜穿刺抢夺更多的急救时间。手术治疗,气道异物救护流程图,气道异物救护流程图,海姆立克急救法,1974年美国外科医生Henry JHeimlich发明。原理：利用突然冲击腹部的压力，使膈肌抬高，使肺部残留空气形成一股向上的气流，这股气流具有冲击性、方向性，它会快速冲入气管，从而将异物排出。,海姆立克手法-原理,原理 抬高膈肌 肺内气体排出 人工咳嗽 异物排出,立位腹部冲击法,成年清醒病人1抢救者站在病人背后，用两手臂环绕病人的腰部2一手握空心拳，将拇指侧顶住病人腹部正中线肚脐上方两横指
10、处、剑突下方3用另一手抓住拳头、快速向内、向上挤压冲击病人的腹部4约每秒一次，直至异物排出或患者失去反应,海姆立克手法,昏迷病人 平卧，抢救者面对病人，骑跨在病人的髋部；一手置于另一手上，将下面一手的掌跟放在胸廓下脐上的腹部，用身体重量，快速冲击病人的腹部，直至异物排出,海姆立克手法,仰卧位腹部冲击法,自救腹部冲击法 一手握拳头，另一只手抓住该手，快速冲击腹部；或用圆角或椅背快速挤压腹部。在这种情况下，任何钝角物件都可以用来挤压腹部，使阻塞物排出。,海姆立克手法,儿童腹部冲击法操作方法与成人相同如有呼吸心跳停止，立即CPR操作步骤如下：,V型手势,询问病人,立位腹部冲击,仰卧位腹部冲击,海姆立
11、克手法,婴儿救治法（拍背、胸部快速按压法）,操作者取坐位或单膝跪地，将婴儿俯卧于操作者一侧手臂上，手要托住婴儿头及下颌，头部低于躯干将前臂靠在膝盖或大腿上用另一手掌根部向前下方，用力叩击婴儿背部肩胛之间，每秒一次，拍打5次然后，用手固定头颈部，两前臂夹住婴儿躯干，小心将其翻转呈仰卧位，翻转过程中，保持婴儿头部低于躯干用两指快速、冲击性按压婴儿两乳头连线正下方5次，每秒一次然后，反复进行，直至异物清除或婴儿失去反应,骑跨前臂上,固定下颌角,翻转成俯卧位,背部叩击,海姆立克手法,固定后颈部,翻转仰卧位,胸部冲击,胸部冲击,气道梗阻救护图解,对于意识不清的气道梗阻的病人，目击者要高声呼救，求助他人，
12、启动EMS，病人置于心肺复苏体位立即（一）成人气道梗阻救治图解,救护人打开气道检查口腔异物判断呼吸,若无呼吸，口对口吹气2次胸部未见起伏，调整开放气道，再次吹气，仍无起伏,胸部冲击部位定位脐上二横指,腹部冲击5次,检查异物是否排出如已排出用食指钩取异物,(二)儿童气道异物梗塞救治图解,打开气道,检查口腔异物,判断呼吸,如无呼吸,口对口人工吹气2次,如胸部无起伏,腹部冲击部位定位 脐上二横指,腹部冲击5次,检查异物是否排出,如已排出用食指钩取异物,(三)婴儿气道异物梗塞救治图解,1、将婴儿翻转为俯卧位,3、将婴儿翻转为仰卧位,2、头部低于躯干，背部叩击5次,4、胸部快速冲击5次,5、如异物已排出
13、用小指将异物钩出,如异物被冲出，可小心用手指将异物勾出，但应注意不要将其推入气道更深处，操作同时，防止被患者咬伤手指。,取出异物,并发症,Heimlich（海姆立克）手法虽卓有成效，但也可产生合并症，如：肋骨骨折、腹部或胸腔内脏的破裂或撕裂，故除非必要时，一般不随便采用此法。如果患者呼吸道部分梗阻，气体交换良好，就应鼓励患者用力咳嗽，并自主呼吸；如患者呼吸微弱，咳嗽乏力或呼吸道完全梗阻，则立刻使用此手法。在使用本法成功抢救患者后应检查患者有无并发症的发生。,特别强调的是，此法还适用于溺水患者的救治：托扶其背使之脸朝一侧卧躺，救护者两脚分开跪在受害者臀部两侧，双手成掌叠置于受害者膈部，在肋骨下面
14、向里向上推按，可以挤出肺里的进水，使受害者心肺易于复苏。,晚期孕妇或明显肥胖者：清醒者-可采用站、坐位胸部冲击法。意识丧失者-可采用卧位胸部冲击法。,手术治疗,呼吸道异物有危及生命的可能，取出异是唯一的治疗方法。应及时诊断、尽早取出。如有呼吸困难，应立即手术；伴有高热、心衰应给予适当处理，必要时在心电监护下取。1、经直接喉镜异物取出术；2、经支气管镜异物取出术；3、纤维支气管镜或电子支气管镜 异物取出术；4、开胸异物取出术；5、术后处理。,补充 环甲膜穿刺术的要点,环甲膜定义及解剖结构：,广义：指弹性圆锥，为圆锥形有弹性的纤维结缔组织膜，连于环状软骨和甲状软骨之间狭义：仅指弹性圆锥的前部（环正
15、中韧带），其上界为甲状软骨下缘，下界为环状软骨上缘，两侧界为环甲肌内侧缘，后方为喉腔，前方为皮肤及皮下组织。,环甲膜血液供应：动脉：环甲肌支动脉在环甲膜表面有小血管横过，周围有静脉丛,环甲膜超声测量结果:在正中线环甲膜上下间距平均为4.4mm环甲膜宽度平均为11.9mm皮肤至环甲膜气管面厚度平均为3.9mm皮肤至环甲膜内面黏膜的厚度为（4005）mm 穿刺针直径在3mm时不伤及甲状软骨和环状软骨,环甲膜穿刺适应症：,1.急性上呼吸道梗阻。2.喉源性呼吸困难（如白喉、喉头水肿等）。3.头面部严重外伤。4.气管插管有禁忌或病情紧急而需快速开放气道时。,环甲膜穿刺禁忌症,出血倾向喉部、环甲膜以下的气
16、道梗阻,去枕平卧，垫肩，头部后仰；定位：甲状软骨与环状软骨之间正中处凹陷位局部常规消毒,穿刺步骤,固定注射器于垂直位置，注入2%利多卡因溶液1ml，然后迅速拔出注射器；左手示指和拇指固定环甲膜处的皮肤，右手持注射器垂直刺入环甲膜（到达喉腔时有落宅感，回抽注射器有空气抽出）再按照穿刺目的进行其他操作；穿刺点用消毒干棉球压迫片刻。,环甲膜穿刺注意事项,穿刺深度：气管直径：男性是12-15mm 女性是10-13mm 皮肤至环甲膜内面黏膜的厚度为（4005）mm 环甲膜穿刺时穿刺针透过皮肤5mm基本可达气管内,环甲膜穿刺注意事项,针头拔出以前应防止喉部上下运动，否则容易损伤喉部的粘膜。避免损伤环状软骨，以免术后引起喉狭窄。作为一种应急措施，穿刺针留置时间不宜长（一般不超过24小时）。如遇血凝块或分泌物阻塞穿刺针头，可用注射器注入空气，或用少许生理盐水冲洗，以保证其通畅。,环甲膜穿刺并发症,1.出血。因此对于凝血功能障碍的患者宜慎重考虑。2.假道形成。3.食管穿孔。食管位于气管的后端，若穿刺时用力过大过猛，或没掌握好进针深度，均可穿破食管，形成食管气管瘘。4.皮下或纵膈气肿。,环甲膜切开置管术,环甲膜切开置管术,气管异物的预防,将食物切成细块。充分咀嚼。口中含有食物时，应避免大笑、讲话、行走或跑步。不允许儿童将小的物品放在口中。,
