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1、第五章 气管和支气管内插管Trachea and bronchia intubation,泸州医学院附属医院麻醉科 王晓斌,是将人工气道与自然气道连接、控制气道的最确切可靠方法,气管内插管,支气管内插管,自然气道下影响气道通畅的原因及处理,气 道 的 结 构,气道控制技术,气管内插管,困难气道的处理,支气管内插管,气 道 的 结 构,上呼吸道 口 咽 鼻 喉下呼吸道 气管 支气管 肺内分支支气管,气道的结构,鼻nose,气道的结构,咽pharynx,以软腭和会厌上缘为界：鼻咽部 口咽部 喉咽部易梗阻因素 鼻咽部 扁桃体肿大 口咽部 舌后坠,气道的结构,喉larynx,第3至第6颈椎之间,气道的
2、结构,喉larynx,作用：发声及保护下气道,气道的结构,喉larynx,气道的结构,气管及主支气管,自然气道下影响气道通畅的原因及处理,分泌物、出血和异物Secretionhemorrhageeyewinker,常见原因及处理,舌 后 坠longue back drop,喉 痉 挛larynx spasm,支气管痉挛bronchia spasm,神经肌肉系统异常,分泌物、出血和异物,舌 后 坠,仰卧位时，重力作用下，松弛的下颌骨和舌肌，坠向咽部而形成梗阻,最常见,舌 后 坠,舌 后 坠,单手抬颏法,舌 后 坠,双手托下颌法,“地包天”,舌 后 坠,口咽通气道,鼻咽通气道,舌 后 坠,口咽通气
3、道,舌 后 坠,鼻咽通气道,喉 痉 挛,喉 痉 挛,支气管痉挛,神经肌肉系统异常,所有能抑制中枢神经系统的药物（如麻醉药）和肌 松剂的应用过量、蓄积或残余，都可造成限制性通 气功能障碍，引起低氧血症和高碳酸血症处理方法：呼吸球囊或麻醉机面罩辅助呼吸 气管插管控制呼吸,气道控制技术,维持通畅的气道，是保证患者安全的前提 不掌握气道控制技术，就不是合格的急救医生,原则：选择简便、有效、安全、而又被操作者所熟悉的方法,面罩通气veil ventilation,气管内插管,面罩通气,优点：操作及所需设备简单，效果确切 刺激小，易耐受 不易造成损伤缺点：不能确保气道，可误吸 占用人力资源，难以长时间进行
4、,面罩通气,适应症,无胃内容物返流误吸风险的短小全麻手术气管插管前进行预充氧去氮紧急情况下辅助或控制呼吸,面罩通气,操作技术,物品的准备,面罩通气,操作技术,面罩的放置,单 手 法,面罩通气,操作技术,面罩的放置,双手托下颌法,面罩通气,操作技术,面罩的放置,双手托下颌法,面罩通气,操作技术,辅助或控制呼吸,效果判断：气道阻力 胸廓的起伏运动辅助措施：口咽或鼻咽通气道TV 68 ml/kg f 1220bmp并发症：胃膨胀及返流误吸（最严重）眼、口、鼻周软组织压伤 喉痉挛（少见）,喉 罩(laryngeal mask airway,LMA),经口明视气管内插管术Oratracheal intu
5、bation,经鼻明视气管内插管术Nasotracheal intubation,经鼻盲探气管内插管法,纤支镜引导气管内插管法,气管插管trachea intubation,气管内插管,第一节 插管前准备及麻醉,气管内插管,一、插管前病人的检查和评估,鼻腔：鼻孔阻塞 鼻中隔偏曲 鼻息肉 鼻甲肥大等 鼻外伤及手术史 鼻出血史 鼻病变史等牙齿：松动 缺齿 义齿 异常的牙齿等张口度：小于1.52cm，喉镜难以置入颈部活动度：活动受限 疤痕挛缩 巨大肿瘤等咽喉部情况：咽喉部肿物 喉病变 咽喉部先天性畸形,气管内插管,二、插管用具及准备,气管内插管,气管内插管,各种喉镜片,气管内插管,气管内插管,三、插
6、管前麻醉,预充氧 preoxygenation全麻诱导 induction of anesthesia局部麻醉local anesthesia,气管内插管,下列任一或多个环节受损，影响呼吸功能时 气道的通畅度 呼吸驱动力 神经肌肉的反应能力 胸部解剖结构的完整程度 咳嗽反射及防止误吸的保护能力 头、颈、胸、腹等手术，需全麻时,适应症,气管内插管,气管插管,气管内插管,气管插管,经口明视气管内插管术,经口明视气管内插管术,“三轴线”的变化,经口明视气管内插管术,常用插管体位,“嗅花位”,经口明视气管内插管术,经口明视气管内插管术,经口明视气管内插管术,经口明视气管内插管术,注意：避免撬动牙齿 管
7、芯辅助成形 轻柔旋转置管 刻度提示深度 确认插管位置 防止导管过深,经口明视气管内插管术,录像演示,经鼻明视气管内插管术,经鼻盲探气管内插管法,纤支镜引导气管内插管法,单腔管,双腔管,纤支镜引导气管内插管法,支气管内插管,支气管内插管,Double Lumen,支气管内插管,支气管内插管,气管插管的并发症,困难气道的处理,Difficult airway,医 生 的 陷 阱,3%18%,最危险的情况Can not intubateCan not ventilate,发生率：0.012.0/10 000 死亡率 50%75%,插管操作不当或错误所致患者缺氧死亡者占麻醉相关性死亡总数的30%,定义
8、及评估,定 义,一般是指经过正规训练的麻醉医生、急诊科医生或 ICU医生，在给病人面罩通气和/或直接喉镜下气管插管时，发生困难。包括：面罩通气困难 直接喉镜插管困难,定义及评估,定 义,定义及评估,评 估,病 史,一般体检,特殊检查,放射影像学检查,仍易漏诊,定义及评估,评 估,定义及评估,评 估,特殊检查,张口度,最大张口时，上下门齿之间的距离,正常值 3.5 5.6 cm 3 cm 可能有插管困难 1.5 cm 喉镜置入有困难,定义及评估,评 估,特殊检查,甲颏间距,头后仰至最大限度时，甲状软骨至下颌骨颏突之间的距离,正常值 6.5 cm6 6.5 cm 可能有插管困难 6 cm 难以喉镜
9、插管,定义及评估,评 估,特殊检查,颈屈伸度,最大限度曲颈到伸颈的活动范围,正常值 90o 80o 可能有插管困难 颈部中立位至最大后仰可达35o,定义及评估,评 估,特殊检查,Mallampati 试验,端坐面向检查者，头部正中位，用力张口、伸舌至最大限度，根据咽部结构的可见度分级,级 插管多无困难级 插管多有困难,定义及评估,评 估,Mallampati 试验,可见软腭 咽腭弓 悬雍垂,可见软腭 咽腭弓悬雍垂部分遮盖,仅见软腭,软腭亦不可见,困难气道的原因,困难气道的处理,已知困难气道病人的处理,无自主呼吸患者的困难气道处理,困难气道的常用方法,置入喉罩通气,紧急环甲膜或气管切开,经气管喷
10、射通气,置入气管食管联合导管,纤支镜引导插管,逆行引导插管,困难气道的常用方法,置入喉罩通气,是处理困难气道的推荐 方法之一不需暴露，盲探置入用于困难气道作用更佳安全时限 2小时 即使位置不佳，多数情况也 可保持良好的通气效果,困难气道的常用方法,置入喉罩通气,经鼻或口置管 保留自主呼吸易成功需要特殊的技术和设备损伤较小反复操作易致损伤,纤支镜引导插管,困难气道的常用方法,困难气道的常用方法,置入气管食管联合导管,食管封闭式导管和常规气管导管功能端孔与侧孔均可分别通气 置入食管或气管均可通气,经气管喷射通气,困难气道的常用方法,困难气道的常用方法,逆行引导插管,困难气道的常用方法,紧急环甲膜或气管切开,困难气道的常用方法,紧急环甲膜或气管切开,同学们再见,
