浅谈呼吸系统疾病诊治用.ppt

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1、呼吸系统疾病,划分：以环状软骨为界,上呼吸道,下呼吸道,鼻 气管 鼻窦 支气管 咽 毛细支气管 咽鼓管 呼吸性毛细支气管 会厌 肺泡管 喉 肺泡,小儿呼吸系统解剖生理特点,发病情况：最常见急性呼吸道感染 占儿科门诊病人60%以上 占住院病人1/2以上 春、秋、冬季常见，夏季稍减 死亡病例：35万/年(5岁)原因：与小儿呼吸道特点有关,急性上呼吸道感染acute upper respiratory infection,定义：由于病原微生物引起的上呼吸道急性炎症。包括急性鼻咽炎、急性咽炎、急性扁桃体炎，一般不包括鼻窦炎、喉炎、会厌炎 后三者应单立诊断。发病：为儿科第一位疾病。小儿平均35次/年。,

2、病毒90%，鼻病毒、呼吸道合 胞病毒、流感病毒、肠道病毒等。细菌溶血性链球菌、肺炎球菌 支原体肺炎支原体 上呼吸道解剖生理特点如前述 免疫特点SIgA少，免疫功能差 疾病营养不良、佝偻病、VA或 VC或锌缺乏。其他护理不当、受凉、被动吸烟,外因,内因,诱因,病 因,一般类型上感：1.婴幼儿：局部症状轻，全身症状重。高热（高热惊厥）、乏力、烦躁、纳差（吃奶困难）、常恶心呕吐、腹泻，肠道病毒可致皮疹。2.年长儿：局部症状重，全身症状轻。鼻塞、喷嚏、流涕、咳嗽、咽痛。（发热、纳差、乏力、腹痛等(肠痉挛、肠系膜淋巴结炎)。,临床表现,3.体检：咽部充血（细菌）、咽部淋巴滤泡充血肿大（病毒）。扁桃体肿大

3、、表面脓性分泌物（细菌）表面白色斑点状渗出物（病毒）。颌下淋巴结肿大。两肺听诊正常。,（部分患儿持续性右下腹痛，压痛范围广偏右侧）,4.病程：35天。,特殊类型上感：1.疱疹性咽峡炎：柯萨奇A病毒所致。夏秋季多见。发热、咽痛、疱疹。病程1周。,2.咽-结合膜热：腺病毒3、7型所致。春夏季多见。发热+咽炎+结合膜炎。病程12周。,并发症,向周围扩散：喉炎中耳炎鼻窦炎咽后壁脓肿颈淋巴结炎,向下扩散：气管炎支气管炎肺炎,链球菌感染后 变态反应：风湿热、肾炎,侵入血循环：败血症病毒性脑炎化脓性脑膜炎,病毒性上感 细菌性上感血WBC 正常,淋巴细胞 升高,中性粒细胞血CRP 正常(8mg/L)升高(8m

4、g/L)咽拭子(-)(+)培养 病毒IgM(+)(-),实验室检查,ASO：链球菌感染后升高。,1.一般治疗：多休息，做好呼吸道隔离。多饮水清咽部散热 饮食易消化，咽炎时半流质或软食。,治疗,2.病因治疗：抗病毒药物：病毒唑(利巴韦林)：口服或静脉滴注，3 5天。抗病毒中成药：如口服板兰根、抗病毒颗粒、小柴胡冲剂。（静脉滴注炎琥宁、热毒宁、痰热清）结合膜炎阿昔洛韦滴眼。鼻炎病毒唑点鼻(少用)。,抗生素：忌滥用。以下考虑使用急性中耳炎、急性会厌炎。明显细菌感染体征：扁桃体脓性分泌物实验室指征：血象、CRP、咽拭子培养病程：3天或更长，合并细菌感染的可能性已超半数溶血性链球菌感染、有风湿热、肾炎史

5、，用青霉素1014天 病情重 抗生素选择：青霉素、第一、二代头孢菌素、大环内酯类药物。,2.病因治疗：,3.对症治疗：退热：体温38.5不用退热药，物理降温；体温38.5可口服退热药，如对乙酰氨基酚、布洛芬，阿司匹林、赖氨比林。高热惊厥：用水合氯醛灌肠或肌注苯巴比妥、安定。止咳化痰：必漱平、沭舒坦等化痰。早期干咳时可用 伤风止咳糖浆(含非那更)等，有痰时可用止 咳化痰中药，如甘草合剂、祛痰止咳颗粒、羚贝止咳糖浆、蛇胆川贝液等。鼻塞：抗组胺类药 咽痛：（雾化）、四季润喉片、银黄含化片、西瓜霜咽喉片等。,3.对症治疗：,复方感冒药（西药）四功效成分：解热镇痛成分：对乙酰氨基酚或双氯芬酸钠或氨基比林

6、或阿斯匹林或布洛芬抗过敏成分：扑尔敏、盐酸苯海拉明减轻鼻粘膜充血成分：拟肾上腺素类如伪麻黄碱或麻黄碱止咳化痰：氢溴酸右美沙芬（中枢止咳）、愈木创酚（化痰）等抗病毒成分：金刚烷胺或吗啉胍,（应用复方感冒制剂后如需增强对某症治疗时 需注意成分不要重复！）,1.流行性感冒：流感病毒、副流感病毒，有当地的流行史，上呼吸道症状少，全身症状重。高热、头痛、肌肉酸痛、咽痛、眼球后痛。确诊须病原学检查。2.急性传染病早期：麻疹、百日咳、流脑、猩红热、脊髓灰质炎等早期为上感样症状，应观察病情演变，结合流行史、临床表现、实验室检查诊断。3.急性阑尾炎：上感伴肠系膜淋巴结炎时有右下腹痛，但先发热、后腹痛，而阑尾炎先

7、腹痛、后发热，麦氏点压痛反跳痛。4.疱疹性口腔炎：单纯疱疹病毒所致。疱疹位于口腔颊粘膜、舌粘膜、咽部也可有。与疱疹性咽峡炎区别。,鉴别诊断,母乳喂养：SIgA多，上感少 防治疾病：营养不良、佝偻病、维生素A、C或锌缺乏。环境：无被动吸烟，环境通风好，预防热伤风和风寒.避免传染：冬春季少去公共场所。家长、幼儿园小儿或 老师感冒应戴口罩。反复上感预防：VA、左旋咪唑、乌体林斯、必思添、斯奇康(死卡)、泛福舒,预防,预防,儿童药食同源生活防护：1、桑叶10g、菊花10g、薄荷5g，水煎，加蜂蜜适量，饮服。2、桑叶10g，加水约300ml，煮开约5到10分钟，取汁加红糖适量，饮服。3、大米50g，临熟

8、加苏叶10g，煮沸5分钟，去苏叶，食粥。4、赤小豆15g，绿豆15g，薏米30g，梗米30g，煮食粥。5、菊花、金银花、生山楂适量，加少量冰糖，开水冲泡代茶饮。,END,肺 炎(pneumonia),定义：肺炎是由不同病原体或其他因素所致的肺部炎症。病原体细菌、病毒、支原体、真菌等。其他因素吸入异物、过敏反应等。临床特征：发热、咳嗽、气促、呼吸困难、肺部固定湿罗音。发病：占住院病儿1/31/2，占死亡疾病第一位，是儿科4大疾病之一(肺炎、佝偻病、腹泻、贫血),4,病理分类 病因分类 病程分类,支气管肺炎大叶性肺炎间质性肺炎毛细支气管炎,病毒性肺炎细菌性肺炎支原体肺炎衣原体肺炎真菌性肺炎原虫性肺

9、炎非感染性肺炎,急性肺炎(1月)迁延性肺炎(1-3月)慢性肺炎(3月),轻症肺炎重症肺炎,分类,病情分类,临床表现典型与否分类,发生肺炎地区分类,支气管肺炎bronchopneumonia,病原体 发达国家以病毒为主，发展中国家以细菌为主。细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌常见。病毒：呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒等 侵入途径呼吸道 近年来趋势肺炎支原体流感嗜血杆菌 肺炎球菌,补充：医学顶级杂志新英格兰杂志一篇综述 阐述不同年龄小儿肺炎常见病原体如下：,1.发热：热型不定，新生儿或重度营养不良 小儿可不发热或体温不升(35)。2.呼吸系统：咳嗽：早期干咳咳嗽痰多，新生儿不咳嗽，为口吐

10、白沫。气促：2月60次/分，2月1岁50次/分，15岁40次/分，5岁30次/分。呼吸困难：吸气性（鼻扇，三凹，点头呼吸，喉喘鸣）呼气性（喘鸣）。,临床表现,（呼吸频率可鉴别上感和肺炎。）,肺部体征：听诊：早期呼吸音粗糙固定中、细湿罗音 音恢复期大中水泡音、痰鸣音。固定含义：深呼吸或咳嗽后仍有。易发现部位：肩胛骨与脊柱间，肺下方，腋下。呼吸音：减弱支气管呼吸音。叩诊：正常，节段、大叶病变为浊音。,临床表现,3.循环系统：中毒性心肌炎：面色苍白，心率心音低纯，心律不齐，ST-T改变。急性心力衰竭：诊断标准,呼吸急促，婴儿 60次/分，幼儿50次/分，儿童40次/分。心动过速，婴儿180次/分，幼

11、儿160次/分，儿童120次/分。骤发极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰 心音低钝，奔马律，颈静脉怒张。肝脏迅速增大。尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿,注：如果出现13项，作为疑似心力衰竭，第4项供参考，先用氧及镇静剂（水合氯醛灌肠或复方氯丙嗓或安定），2030分钟后如能入睡，13项症状缓解，即可间断停氧，仍不好转，或出现肝脏增大和或水肿，即可确诊为合并心力衰竭。以上标准不包括新生儿和毛细支气管炎患儿。,临床表现,4.神经系统：轻症：烦躁，嗜睡。中毒性脑病(脑水肿)：凝视，昏迷，惊厥，呼吸不规则，前囟隆起，脑膜刺激征(+)，对光反应迟钝。5.消化系统：轻症：纳差，恶心，呕吐，腹泻，腹胀。中毒性肠

12、麻痹：腹胀严重，肠鸣音消失。消化道出血：呕吐出咖啡样物，便血。6.酸碱失衡：代酸、呼酸稀释性低钠,临床表现,征兆中毒症状加重、呼吸困难加重，高热持续不退或退而复升。脓胸：金葡菌多见。高热、呼吸困难加重、患侧呼吸运动受限，语颤叩诊浊音，听诊患侧呼吸音X线：少量肋隔角变纯，大量纵膈移向对侧。穿刺：B超下定位。送检：培养+药敏。脓气胸：肺边缘脓肿破裂气体进入胸腔。突然剧咳，呼吸困难，面色紫绀。叩诊：积液上方为鼓音，下方为浊音。听诊：呼吸音X线：有气液平。,7.并 发 症,临床表现,张力性气胸：支气管胸膜瘘处形成活瓣，空气只进不出，越进越多，纵膈移位。肺大疱：多由金葡菌所致。细支气管分泌物形成活瓣，空

13、气只进不出，肺泡扩大破裂融合。体积小可无症状，体积大可呼吸困难。多为单个。肺脓肿：多由金葡菌所致。可单个或多个，有液平。持续发热，可咳大量脓痰。其他：化脓性心包炎、败血症等。,7.并 发 症,临床表现,1.外周血检查：细菌性肺炎 病毒性肺炎血WBC、N%升高 正常或减少N核左移或 可有 无中毒颗粒异淋 无 可有CRP 升高 正常N的AKP积分 200 60NBT 10%10%,实验室检查,2、X线检查：,支气管肺炎：两下肺斑片状阴影,3.病原学检查：,细菌学检查：培养：咽拭子、痰、血、气管吸出物、胸 水、环甲膜穿刺液、肺穿刺液、肺活检。纤支镜取痰培养(抗原：肺炎球菌多糖 抗原等。抗体：葡萄球菌

14、磷壁酸抗体、肺炎球菌荚膜多糖抗体等。内毒素：鲎珠溶解物试验。少做),病毒学检查：分离培养：鼻咽分泌物。抗体：早期IgM恢复期IgG。比早期4倍抗原与核酸：ELISA,PCR。,肺炎支原体检查：培养：咽拭子。核酸：PCR。抗体：早期MP-IgM冷凝集试验,沙眼衣原体检查：抗原：鼻咽分泌物。抗体：早期CT-IgM,典型的肺炎:五大临床表现 不典型的肺炎:根据X线表现,注意新生儿、早产 儿的表现 注意：1.判断肺炎的程度(重者应做血气分析、电解质检查)2.有无并发症 3.有条件作病原学诊断,诊断,鉴别诊断 1.急性支气管炎：症状与肺炎相似，但无肺部固定湿罗音。小婴儿按肺炎处理。治疗同轻症肺炎。2.肺

15、结核：有结核接触史、PPD强阳性、长期咳嗽、低热，肺部罗音不明显；治疗的反应。3.支气管异物：不发热，原先正常小儿在呛入异物后突然阵发性呛咳。无湿罗音，有肺气肿或肺不张。可继发感染。,治疗原则：采取综合措施，积极控制炎症，改善肺部通气，防止并发症。1.一般治疗：保持气道通畅：清除上呼吸道分泌物，变换体位，翻身拍背。饮食：少量多餐，易消化，富含蛋白质、维生素。,治疗,轻症：青霉素类、一、二代头孢、大环内酯类。重症：广谱青霉素类、第二、三代头孢菌素、大环内酯类。6岁不用氨基糖甙类。可序贯用药(静脉口服)。疗程：用至热退后57天，症状消失后3天。支原体肺炎2-3周，金葡菌肺炎体温正常后2-3周或6周

16、。,2.病原治疗：抗生素 重症原则：敏感+早期+联合+肺浓度高+足量、足疗程、静脉用药。,抗生素的选用,抗生素的经验选用,（补充）常用的青霉素类抗菌药物,抗病毒：利巴韦林、更昔洛韦、干扰素。建议不滥用，无疗效，病情重的病毒感染可使用丙球或干扰素。,2.病原治疗：,吸氧方法：鼻导管：0.51L/min，40%。面罩(新生儿、小婴儿、鼻分泌物多者)：24L/min，50%60%。氧帐。呼吸机：用于呼吸衰竭，IPPV、CPAP。保持气道通畅：翻身拍背、祛痰剂、雾化吸入(超声或经氧气)、支气管解痉剂、补液。,3.对症治疗：氧疗：指征：呼吸困难、喘憋、紫绀或PaO260mmHg。,心力衰竭：-吸氧、镇静

17、（水合氯醛)：-强心：a严重或有先心，估计用时间长可快速洋地黄化+地高辛维持；b轻，估计能很快过去，用作用快、排泄快的毒K。-多巴酚丁胺-利尿-扩管（小婴儿慎用）-控制液体量和速度腹胀：补K、新斯的明+酚妥拉明。喘憋：吸氧、支气管解痉剂、激素、复冬(氯丙嗪+异丙嗪)、酚妥拉明+阿拉明。,3.对症治疗：,水电解质失衡：肺炎特点：气促不显性失水，呼酸+代酸，心衰水钠潴留。补液60ml/kg/d，1/31/5张，速度5 ml/kg/h。速度计算：1岁10kg，50ml/h，1ml=15滴，5015=750滴/60min，即12滴/min。酸中毒：呼酸改善通气即可，一般不用碳酸氢钠(产CO2)，严重混

18、合性酸中毒可用碳酸氢钠(SB)，按公式计算，或PH 7.2保证充分氧合下给予5%碳酸氢钠3 5ml/Kg.次，稀释成1.4%等渗液静滴。脑水肿：吸氧、脱水、激素、人工冬眠,4.糖皮质激素：减少免疫力，一般不用。指征：中毒症状严重、喘憋、脑水肿、休克、呼吸衰竭、胸膜炎。时间：35天，在有效抗感染前提下。5.并发症：脓胸、脓气胸闭式引流。6.支持治疗：小婴儿、营养不良血浆。罗音经久不消、迁延性、慢性肺炎局部理疗如超短波。,几种不同病原体所致的肺炎,病毒性肺炎：呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎,支原体肺炎：肺炎支原体肺炎,细菌性肺炎：葡萄球菌肺炎流感嗜血杆菌肺炎,衣原体肺炎：沙眼衣原体肺炎肺炎衣原体肺炎

19、,1.呼吸道合胞病毒(RSV)肺炎：年龄：2岁，26个月。症状：气促、刺激性干咳，喘憋、无热或低度发热。体征出现早：三凹征、紫绀、鼻扇，两肺哮鸣音、可有湿罗音、呼吸衰竭、心力衰竭。类型：毛细支气管炎：喘憋、不发热，听诊同上，严重时呼吸音哮鸣音不显。间质性肺炎：与上相似，发热。血液检查：血RSV-IgM(+)，WBC正常。,病毒性肺炎,X线：以小片阴影,肺纹理增多及肺气肿常见.,“快乐的喘息”,呼吸道合胞病毒肺炎：两肺中内带广泛网条状阴影，右中叶见三角形肺不张，两下肺气肿,2.腺病毒肺炎：病理：支气管、间质炎细胞坏死脱落、融合 阻塞管腔喘憋。特点：年龄：6个月2岁多见。中毒症状重：突然高热（持续

20、时间长7d2W），神萎，面色苍白，喘憋，剧咳，紫绀。肺部体征少、晚：45天后才有湿罗音。X线表现早：四多（融合病灶多最重要）三少两一致并发症：呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性脑病等。病程长恢复慢,血液检查：血腺病毒IgM(+),WBC正常。X线检查：两肺中内带小叶融合灶，有肺气肿。,1.葡萄球菌肺炎：类型：原发性：呼吸道吸入而发病，见于免疫力、婴幼儿、新生儿。继发性：皮肤疖肿等脓毒血症血行播散入肺。病原菌：金葡菌，医院感染耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、白色葡萄球菌。年龄：婴幼儿、新生儿。继发性者不定。,细菌性肺炎,特点：急、重、快：发病急(突然高热)；中毒症状重(面色苍白、呻吟、嗜睡、气促)；病情进

21、展快。肺部体征早：两肺湿罗音。并发症：脓胸、脓气胸、肺脓肿、肝脓肿等皮疹：猩红热样、荨麻疹样。血液检查：血培养(+),WBC中性粒细胞中毒颗粒、核左移。X线易变、多样性。,X线检查：金葡菌肺炎并发右侧粘连性气胸、葡萄串状肺大泡。,2.流感嗜血杆菌(Hi)肺炎：病原菌：b型流感嗜血杆菌(Hib)。特点：年龄：4岁。亚急性起病：发热等，逐渐加重。痉挛性咳嗽：似百日咳。体征：三凹征、紫绀、湿罗音、实变。并发症多：脓胸、脑膜炎、败血症、心包炎、中耳炎、关节炎。X线多样化：支肺炎、实变、胸膜炎。血液检查：血WBC淋巴细胞Hib-IgM,三、肺炎支原体(MP)肺炎：病原菌：MP与人有共同抗原，可引起自身免

22、疫反应。发病：直接吸入肺部病变。血行至全身自身免疫反应。特点：年龄：学龄儿童尤其5岁。亚急性起病：持续中低度发热或不发热。（婴幼儿例外，起病急，气喘。）痉挛性咳嗽：刺激性干咳，有泡沫样白痰（或似百日咳），日轻夜重，咯出粘痰后止咳，持续 2 周以上。,肺部体征少：多无罗音。多系统表现：溶贫、心肌炎、肝炎、皮 疹、肾炎、关节炎、血小板脑膜炎等。血液检查：WBC正常，MP-IgM(+)，第二周冷凝集试验(+)X线多样性表现：肺门影增大增浓、支肺炎（小斑片状）、间质性肺炎（点网状）、大叶性肺炎（节段实变阴影）。可有游走性。治疗：大环内酯类，34周。,支原体肺炎：两肺纹理增多，左下肺片状阴影，左肺门支气

23、管周围炎,1.沙眼衣原体：6M尤其3W3M小儿无热性肺炎最重要的病原体。2.肺炎衣原体(Cp)肺炎：特点：年龄：5岁。隐匿起病：不发热或低热，上感咳嗽肺部体征：干湿罗音。肺外表现：皮肤红斑结节，甲状腺炎等。X线：单侧下肺片状阴影。血液检查：Cp-IgM(+)治疗：大环内酯类2周。,四、衣原体肺炎：,病原体,上呼吸道炎,支气管炎,肺炎,肺组织充血渗出,支气管粘膜充血水肿,换气障碍,通气障碍,低氧血症(hypoxemia),高碳酸血症(hypercapnia),毒血症,气促紫绀,中细湿啰音,发热,咳嗽,上呼吸道炎,肺炎,肺组织充血渗出,支气管粘膜充血水肿,换气障碍,通气障碍,低氧血症,高碳酸血症,

24、肺动脉高压,心力衰竭,循环衰竭 DIC,消化道出血,肠麻痹,中毒性心肌炎,肺动脉反射性收缩,酸碱失衡,呼吸衰竭,毒血症,脑水肿,脑病,支气管炎,病原体,支气管哮喘诊断标准(见培训教材书350页）,1、儿童哮喘（3岁以上)：哮喘反复发作 平喘药有明显疗效 发作时肺部闻及喘鸣音。2、婴幼儿哮喘（3岁以下）：按记分法诊断，记分原则：哮喘反复发作3次，3分；发作时肺部闻及呼气相哮鸣音，2分；喘息突然发生，1分；有其他过敏疾病史，1分；父母有哮喘病等过敏史，1分。评分标准：总分5分可诊断。4分为哮喘性支气管炎或疑似哮喘，可疑者如用支气管扩张剂有明显疗效加2分。,3、咳嗽变异性哮喘：又称过敏性哮喘或隐性哮喘。咳嗽反复或持续发作1个月以上，常在夜间或清晨发 生，痰少，运动后加重；临床无感染症象，或经长期抗生素治疗无效；平喘（支气管扩张剂）可使咳嗽发作缓解（基本诊 断条件）；有个人或家族过敏疾病史，或气道高反应性，或过 敏原皮试阳性等可作辅助诊断。,支气管哮喘诊断标准(见培训教材书350页）,