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1、乳腺癌新辅助化疗,广西医科大学附属肿瘤医院,世界乳腺癌新辅助化疗鼻组,Gabriel Hortobagyi,MD（加布里埃尔.霍尔托巴吉博士）Professor of MedicineNellie B.Connally Chair in Breast CancerChairman,Department of Breast Medical OncologyDirector,Multidisciplinary Breast Cancer Research Program 曾任国际乳腺疾病协会主席1976年开始供职于美国MD Anderson肿瘤中心，毕生从事乳腺癌化疗和内科治疗的研究。1997年B
2、rinker国际临床研究奖1997外科协会奖章Peter Freyer 奖章（冰岛）1999年获得Vermeille 奖章,纲 要,新辅助化疗的含义新辅助化疗的意义新辅助化疗的依据新辅助化疗的优点新辅助化疗的缺点新辅助化疗禁忌症新辅助化疗适应症新辅助化疗的实践新辅助化疗的展望,新辅助化疗含义（neo-chemotherapy）（primary chemotherapy,induction chemotherapy preoperative chemotherapy）,未发现远处转移在局部治疗前进行的化疗（初始化疗或诱导化疗或术前化疗）,新辅助化疗意义,乳腺癌是一种全身性疾病手术和放疗均为局部治
3、疗治疗失败的原因为肿瘤远处转移缩小病灶，争取手术，希望治愈。,治疗失败的原因为肿瘤远处转移,手术后复发和转移传统的乳腺癌综合治疗将化疗推迟了14个月将致使肿瘤细胞倍增约5次，肿瘤负荷增加约2个对数值，产生突变的耐药细胞的危险性增加5%95%。,新辅助化疗依据,实验研究发现肿瘤2cm，腋窝淋巴结转移危险性60%，远处转移危险性50%；C3H乳腺癌模型中，原发灶切除24小时后，转移灶生长加速；肿瘤体积越大，耐药细胞数越多。,新辅助化疗优点,NCT可缩小肿瘤，增加保乳手术的机会；NCT可降低临床分期和/或病理分期；NCT可消灭或抑制微转移灶,防止或降低术后复发、转移,提高患者的生存率和生存时间；NC
4、T可作为直接的抗癌药物体内药敏实验；NCT可防止耐药细胞株的形成；,新辅助化疗缺点,若NCT无效,由于手术治疗时间的推延,可使某些原本可经手术切除的肿瘤变为不能切除。可使肿瘤的真正病理分期变得模糊不清,而影响肿瘤的临床分期、治疗以及疗效的评价。戏剧般的临床反应可能会造成某些预后因素信息的丢失,如淋巴结状况与肿瘤大小,有可能导致治疗不当,如施行并不合适的保守治疗,或使某些不适合保守手术治疗的患者接受了保守手术治疗。,新辅助化疗缺点,NCT仅能使部分患者的长期OS和RFS或DFS延长。对LABC患者，NCT治疗降期后行保乳术后，随着术后时间的延长，局部复发率有可能增高。,新辅助化疗禁忌症,新辅助化
5、疗适应症,术前新辅助化疗方面NCCN 2007年在2006年上所做的修改,指南认为列为术后辅助治疗的方案同样可以用于术前新辅助治疗。在辅助治疗中对于HER2阳性的病人加上trastuzumab可以增加疗效。不少术前化疗方案正在研究中。术前的新辅助治疗慢慢成为热点!,说明：基本按照NCCN相对 2.2006旧版的2007.1新版的Summary of the Breast Cancer Guidelines Updates翻译而来,新辅助化疗的实践,新辅助化疗方案新辅助化疗疗程新辅助化疗具体应用新辅助化疗注意事项,新辅助化疗方案,新辅助化疗方案,新辅助化疗方案,新辅助化疗方案,新辅助化疗注意事项
6、,新辅助化疗疗程,46周期,新辅助化疗具体应用,乳腺癌单药疗效乳腺癌经典新辅助化疗方案乳腺癌常用新辅助化疗方案,乳腺癌单药化疗有效率,First-Line Second-Line环磷酰胺 22-34%25%甲氨喋呤 23-34%18%氟尿嘧啶 10-26%10-22%阿霉素40-50%32-36%表阿霉素52-68%28%紫杉醇 29-63%19-57%多西紫杉醇47-65%39-58%卡培他滨 25%20-27%吉西他滨 23-37%13-41%去甲长春花碱40-44%17-36%曲妥珠单抗 15-44%41-56%,确定新辅助化疗方案的经典临床试验,NSABP B-18 TAX 301NS
7、ABP B-27,NSABP B-18（蒽环类阿霉素新辅助化疗乳腺癌的随机研究）,1988年10月17日至1993年4月30日。1523例I期（T1-3、N0-1、M0）乳腺癌患者。,新辅助化疗方案AC=阿霉素 60 mg/m2,D1、环磷酰胺 600 mg/m2,D1,NSABP B-18 方案,ACx 4,手术,手术,ACx 4,I期B C,Fisher B,et al.Effect of preoperative chemotherapy on the outcome of women with operable breast cancer.J Clin Oncol,1998,16(8)
8、:2672-2685.,NSABP B-18 5年、9年随访结果,5年随访的结果新辅助化疗组 cCR36%，cPR44%，pCR26%。（1）两组的DFS和OS没有显著性差别。（2）cCR与cPR和cNR比DFS 明显提高，但OS提高不显著。腋淋巴结阴性的比例（87%）显著高于术后化疗组。（3）pCR的患者中，DFS和OS与pINV、cPR和cNR相比都有显著的提高。9年随访的结果（1）cCR与cPR和cNR的患者，其总生存率、无疾病生存率和无复发生存率的差异都具有统计学意义（OS：P=0.005；DFS：P=0.0008；RFS：P=0.0002），（2）pCR的预后最好，NR最差。,NSA
9、BP B-18 结论,（1）临床I期和期的乳腺癌患者，术前化疗与术后化疗同样有效。（2）术前化疗能增加保乳手术的机会。（3）术前化疗达pCR的患者能显著提高DFS和OS。（4）肿瘤对术前化疗的反应可以用作预测患者预后的指标。,TAX 301方案（紫杉类泰素帝新辅助化疗乳腺癌的随机研究）,1988年10月17日至1993年4月30日。162例局部晚期（T3，T4或N2）乳腺癌患者,新辅助化疗方案CVAP=环磷酰胺 1000 mg/m2、阿霉素 50 mg/m2、长春新碱 1.5 mg/m2、氢化可的松40mg5天)TAT=多西紫杉醇 100mg/m2,TAX 301方案,TAT x 4,局部晚期
10、的乳腺癌患者,随机 化,TAT x 4,CVAP x 4,所有化疗无效的患者，接受4个周期的TAT化疗,CVAPx 4,有效,无效,N=102,N=145,2003年 第26届圣安东尼奥乳腺癌大会 Hutcheon et al,TAX 301 65个月随访结果,在接受8周期化疗患者中，结果发现：TAT组与CVAP组临床有效率分别为94%、64%(p=0.001)，病理CR率分别为34、16%(P0.04)。中位随访67月，TAT组与CVAP组的生存率分别为93%、78%(P0.04)，死亡病例数分别为4例、12例。,TAX 301-结论,该研究第1次证明了加TAT新辅助化疗可显著提高病理CR率
11、。证明了加TAT新辅助化疗可显著提高5年生存率！,NSABP B-27（蒽环类紫杉类AC-TXT-新辅助化疗乳腺癌的随机研究）,1995年2000年，2411例可手术的乳腺癌患者纳入研究，研究将患者随机分为3组。术前AC 4 手术(Group I)术前AC 4 T 4 手术(Group II),术前AC 4 手术 术后T 4(Group III).,新辅助化疗方案TXT=多西紫杉醇 100mg/m2AC=阿霉素 60 mg/m2、环磷酰胺 600 mg/m2,NSABP B-27 方案,TXTx 4,ACx 4,手术,Bear HD,Anderson S J Clin Oncol.2006 M
12、ay 1;24(13):2019-27.Epub 2006 Apr,pCR Group I 12.8%;II 26.1%;III 14.3%各治疗组间OS（P=.53-.56）和DFS（P=.06）没有区别。Group II 较Group I 减少RFS。Group II/III较 Group I 显著减少局部复发，（P=.0014）pCR vs Non-pCR:显著改善DFS和OS,P=.0001。无论那一个治疗组，pCR的DFS都显著优于Non-pCR,P.00000001淋巴结状态可以预测DFS和OS，且与治疗后是否pCR无关。,NSABP B-27 68.5个月随访结果,NSABP B
13、-27 结论,新辅助化疗获得pCR的患者，其DFS（HR为0.45，P0.01）和OS（HR为0.33，P0.001）明显延长。,新辅助化疗方案的选择应以获得更高的pCR为目标！,乳腺癌常用新辅助化疗方案,确定原则国外常用新辅助化疗方案国内常用新辅助化疗方案,乳腺癌常用新辅助化疗方案,确定原则紫杉类优于蒽环类紫杉类和蒽环类序贯为优紫杉类和蒽环类周疗法优于3周疗法紫杉类和蒽环类剂量密集疗法为优,紫杉类药物在乳腺癌新辅助化疗中的作用,对高危乳腺癌，特别是ER且有淋巴结转移的病人，可考虑使用含紫杉醇的联合方案。依据BCIRG 001初步试验结果，对腋窝淋巴结转移13枚的患者，DAC方案显著优于FAC
14、方案。,紫杉类疗效优于蒽环类,多西紫杉醇 vs 阿霉素,Chan S.The 303 Study Group J Clin Oncol.1999 Aug;17(8):2341,A,doxorubicin;C,cyclophosphamide;D,docetaxel;F,5-fluorouracil;P,paclitaxel;DFS,disease-free survival;NS,not significant.P values based upon Cox model.,紫杉类在乳腺癌辅助治疗中的地位,紫杉类和蒽环类序贯为优,紫杉类和蒽环类序贯应用有更高的病理缓解率（24%pCR和30%的淋
15、巴结转阴）,Minton SE,et al:sequential doxorubicin and docetaxel Breast Cancer Res Treat,2001,69:300(abstr 514).,紫杉类和蒽环类剂量密集方案为优,紫杉醇与蒽环类药的剂量密集方案优于传统的3周方案。剂量密集疗法有较高的pCR率。,Untch M,et al:Dose-dense sequential epirubicin-paclitaxel Proc Am Soc Clin Oncol,2002,21:34a(abstr 133),紫杉类和蒽环类周疗法为优,紫杉类和蒽环类周疗法优于3周疗法（pC
16、R率28%比13.7%）,Green MC,et al:Weekly(wkly)paclitaxel(P)followed by FAC.Proc Am Soc Clin Oncol,2002,21:35a,国内常用新辅助化疗方案,北京上海天津其他,欧阳涛 北京大学临床肿瘤学院,CEFci方案或CTFci方案,李金锋,欧阳涛,王天峰,解云涛,林本耀.局部进展期及较大乳腺癌的保乳治疗J.中华外科杂志,2005,(15).,CEFci方案,5-FU,200 mg/m2,d1d28（采用锁骨下静脉穿刺置管,便携式微型输注泵持续小剂量静滴给药）;CTX,500 mg/m2,d1、d8;(静滴)EPI,
17、50mg mg/m2,d1、d8,(静滴)28 d为1周期,化疗时间为18周期,平均37个周期。,CTFci方案,5-FU,200 mg/m2,d1d28（采用锁骨下静脉穿刺置管,便携式微型输注泵持续小剂量静滴给药）;CTX,500 mg/m2,d1、d8;(静滴)THP,35mg mg/m2,d1、d8,(静滴)28 d为1周期,化疗时间为18周期,平均37个周期。,沈坤炜、邵志敏、沈镇宙 复旦大学附属肿瘤医院,NE方案,陈灿铭,沈坤炜,.长春瑞滨和表阿霉素联合新辅助化疗方案治疗局部晚期乳腺癌的临床研究J.中华外科杂志,2006,(11).,NE方案,NVB,25 mg/m2,d1、d8,（
18、静脉推注）;EPI,60 mg/m2,d1，(静脉推注)21 d为1周期,化疗时间为3周期,乳腺癌治疗指南（2006）天津医科大学附属肿瘤医院乳腺肿瘤防治研究中心,新辅助化疗,选用蒽环类（首选）和紫杉类方案，对蒽环类或紫杉类无效或不能手术的，可尝试诺维本铂类或诺维本希罗达等的方案。新辅助化疗治疗周期不少于3-4个周期。,乳腺癌 新辅助化疗 小结,目前“标准”新辅助化疗方案紫杉类药物+蒽环类为基础的方案（但约有30%的患者无效）,蒽环类耐药乳腺癌新辅助化疗方案,X-RT方案,M.F.et al.Paper presented at:41th Annual Meeting of the Ameri
19、can Society of Clinical Oncology,2005,Orlando,Florida.Abstract 698.,X-RT方案,放疗200cGy/d 5w（total dose 50Gy），X 850mg/m2 bid orally d114，q3w for 2 cycles。入组24例患者，炎性乳腺癌占21%；2例排除，18例（75%）手术治疗，4例未能手术。肿块平均缩小33%，4例达到pCR（17%）,联合靶向治疗的新辅助化疗,Her-2/neu,Her-2/neu（C-erbB2）是一种原癌基因，该基因与乳腺癌细胞增殖有关。大约2530%的乳腺癌病人伴有Her-2/
20、neu的过度表达。Her-2过度表达的乳腺癌患者生存期短，并对某些化疗药物耐药。,BrUOG研究,2003-2004年48例可手术或局部晚期乳腺癌入选,L.M.Ries,et al.Neoadjuvant q4week carboplatin and weekly paclitaxel+trastuzumab:,ASCO 2005 Abstract 759,BrUOG研究方案,新辅助化疗方案Cb AUC6，28天1次，共4次，P 80 mg/m2每周1次，共用16次，若HER-2阳性，用T的同时配合C（第1周4 mg/kg，以后每周 2 mg/kg）之后29例手术,BrUOG研究初步结果,29
21、例完成新辅助化疗后行手术治疗13/29乳腺和腋前淋巴结达 pCR（45%）,BrUOG研究初步结论,初步的pCR数据证明尽管不含有蒽环类，仍有较好的有效性及耐受性。,乳腺癌新辅助化疗初步共识,含紫杉类/蒽环类的化疗方案优于不含二者的方案，Her-2过度表达的曲妥珠单抗联合紫杉类有效，足量化疗（达到总剂量的85%以上）优于低剂量化疗，紫杉类与蒽环类的序贯化疗优于二者联合化疗，紫杉类与蒽环类周疗法优于3周疗法，紫杉类与蒽环类剂量密集化疗优于常规化疗，疗程以4-6个疗程为宜，方案的选择上，应以获得更高的pCR为目标，疗效的判定上，以生存率作为疗效判定的金标准。,新辅助化疗展望,寻找标准的新辅助化疗方案寻找新辅助化疗效果的预测方法,谢 谢！,
