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1、缺血性卒中患者的血压管理,缺血性卒中与高血压,2/3至3/4的缺血性脑卒中患者卒中发生时血压升高。卒中早期高血压往往预示着未诊断或未治疗的慢性高血压。然而，绝大多数卒中患者早期高血压部分是由于神经内分泌对生理应激反应而产生的。这一反应呈自限性，大部分此类高血压在脑缺血发生数小时内产生，数天后血压下降。大多数卒中患者24小时内血压自发降低1/4左右。卒中治疗未解决的主要问题之一就是如何处理脑缺血早期高血压。积极降低血压和完全不干预卒中早期高血压两种方案从生理学意义上讲似乎都是合理的。一方面，控制血压减少脑水肿，防止脑梗塞发展成脑出血，而且加快过渡到长期降压治疗。另一方面，早期降压可能影响侧枝循环
2、代偿血供，从而进一步增加脑梗面积。,急性脑梗死的高血压管理,急性脑梗死高血压治疗,2013AHA/ASA卒中指南如果可使用降压药安全降低患者血压，静脉溶栓是合理的。在开始静脉rtPA 治疗前，医生应当评价血压的稳定性（类，证据水平B）。在溶栓治疗开始前使收缩压185mmHg、舒张压110mmHg（I 类，证据水平B）。如果要使用降压药，医师要确保在给予rtPA 之前使患者血压稳定在较低水平，在给予静脉rtPA 之后至少最初24 h内维持血压低于180/105 mmHg。,急性脑梗死的高血压管理,2013AHA/ASA卒中指南溶栓治疗的高血压管理：患者适于急性再灌注治疗，除血压180/110mm
3、Hg之外，拉贝洛尔 10-20mg iv 1-2min注完，可以重复一次；或尼卡地平静滴 5mg/h，滴速每隔5-15min增加2.5mg/h，当达到目标血压值，调整至维持合适血压限度；合适时也可以考虑其他药物（肼苯哒嗪、依那普利）如果血压没有达到或低于185/110mmHg，不要给予rtPA；,急性脑梗死的高血压管理,2013AHA/ASA卒中指南溶栓治疗的高血压管理：rtPA或其他急性再灌注治疗中和治疗后血压管理：治疗中每15min监测一次血压，治疗后继续如此监测2h，再按照每30min测一次监测6h，然后按照每小时测一次监测16小时；如果收缩压180-230mmHg，舒张压105-120
4、mmHg：拉贝洛尔 10mg iv，继以2-8mg/min，或尼卡地平静滴 5mg/h，ivgtt，滴速每隔5-15min增加2.5mg/h，最大滴速15mg/h，直到达到目标效果；如果血压得不到控制，或者收缩压140mmHg，考虑静脉硝普钠,急性脑梗死的高血压管理,拉贝洛尔可选择性拮抗1及非选择性拮抗受体，通过抑制心肌及血管平滑肌的收缩反应发挥降压作用，其静脉剂型的阻滞作用为l：7。其起效较迅速(5lOmin)，降压作用温和，持续时间较长(812h)。拉贝洛尔降低外周血管阻力，但不降低外周血流，从而保证心脑灌注。对于重度或急性心力衰竭、支气管哮喘、-度房室传导阻滞、窦性心动过缓的患者应慎用或
5、禁用。需注意该药偶可致尿潴留、麻痹性肠梗阻和直立性低血压等不良反应。,急性脑梗死的高血压管理,尼卡地平为强效、水溶性二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂，降压有效性与硝普钠近似，主要扩张中小动脉，具有高度血管选择性，在降压的同时能改善心、脑等器官血流量。尼卡地平半衰期居中，静脉注射5lOmin起效，持续14h，血压控制过程平稳，不易引起血压的过度降低，停药后不易出现反跳，无明显耐药性，但不改变血压的昼夜节律变化。开始时从05ug(kgmin)静脉滴注，逐步增加剂量将血压降至目标水平，一旦血压控制后，可改为口服给药，口服治疗应在静脉给药停止前至少1小时开始，以便保持序贯治疗的连续性。禁用于重度主动脉狭窄，
6、颅内出血尚未完全止血，脑卒中颅内压增高者。不良反应可有头痛、乏力、颜面潮红、心悸、转氨酶升高等。,急性脑梗死的高血压管理,硝普钠能同时直接扩张动脉和静脉，静滴后立即起效，静滴停止后作用可维持110min。开始剂量为0.5ug(kgmin)，根据疗效逐渐以0.5ug(kgmin)递增，通常维持剂量3ug(kgmin)，极量10ug(kgmin)，如已达极量，经10min降压效果仍不理想，应考虑停药。由于硝普钠的严重毒性，只有当其他药物不适用时，或肝肾功能正常的患者在特殊情况下才使用。药物的治疗应尽可能缩短，静脉给药不应超过2ug/kg/min。应用注意事项：(1)静脉滴注不可与其他药物配伍，滴注
7、需避光，配置后24小时内使用；(2)用于心力衰竭、心源性休克时开始宜缓慢，以后酌情增加；(3)禁忌症：代偿性高血压(如伴动静脉分流或主动脉缩窄的高血压)；(4)慎用：小儿、孕妇(缺乏人体研究)；该药减少脑血流灌注并增加颅内压，高血压脑病及脑卒中病人应慎用硝普钠可引起严重的冠脉窃血，有研究表明，在心梗早期静脉应用硝普钠增加死亡率、甲状腺功能不全者(代谢产物硫氰酸盐抑制碘摄取)、肺功能不全(可加重低氧血症)；肾功能不全患者应用本药超过4872小时，须每日监测氰化物浓度，不超过3umol/ml；(5)心力衰竭患者停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以免出现“反跳”；(6)硝普钠使用不当，会出现过度
8、降压，因此在没有动态监测条件下，不建议选用硝普钠，可以选用半衰期居中的尼卡地平或乌拉地尔等代替。,急性脑梗死的高血压管理,2013AHA/ASA卒中指南的高血压管理：,对于血压显著增高但没有进行溶栓的患者，合理的目标是在卒中发病后的首个24小时内将血压下降15%。应进行强制降压的血压水平尚未确定。但是一般认为除非收缩压大于220mmHg或舒张压大于120mmHg，否则不应给予降压药物。（I级推荐，C级证据）,急性脑梗死的高血压管理,2014 AHA/ASA大脑和小脑梗死后脑水肿的处理声明,卒中患者急性血压升高很常见。不同的研究对目标血压的定义差别较大，也有的研究认为发病第一天应避免使用抗高血压
9、药物。不过，有研究认为收缩压超过220mmHg或舒张压超过105mmHg会增加出血转换的风险。在临床实践中对血压目标的要求差别较大，缺少随机对照研究，因此不能制定明确的血压控制目标。尚无充分的证据制定明确的收缩压或平均动脉压控制目标。血压严重升高时应给予降压药物治疗。尚未制定明确的血压控制目标。（Class IIb;Level of Evidence C）,缺血性脑卒中二级 预防血压管理,2014AHA/ASA卒中二级预防指南关于血压管理的建议,1、既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，若发病后数日收缩压140mmHg或舒张压90mmHg，应启动降压治疗（类，B级证据）；对于血压140/
10、90mmHg的患者，其降压获益并不明确（b类，C级证据）；既往存在高血压并接受降压治疗的缺血性卒中和TIA患者，为预防卒中复发和其他血管事件，应在数日后恢复降压治疗（类，A级证据）。解析：此建议明确了卒中后患者启动或恢复降压治疗的时机。与既往指南相比，新指南对于卒中后患者的降压治疗做了更为积极的推荐。积极合理的降压治疗对于降低卒中复发风险至关重要。加强血压管理对于降低患者的卒中复发风险具有更为重要的意义。,2014AHA/ASA卒中二级预防指南关于血压管理的建议,2、卒中或TIA患者的降压目标值尚不明确，应根据患者具体情况确定。一般认为应将血压控制在140/90mmHg以下（a类，B级证据）。
11、近期发生腔隙性卒中的患者，收缩压控制在130mmHg以下可能是合理的（b类，B级证据）。解析：新指南明确建议将卒中后患者血压控制在140/90mmHg，其意义同前。新指南认为可以考虑将近期发生腔隙性脑梗死者的收缩压控制在130mmHg，其主要依据是不久前结束的SPS3研究。该研究共纳入3020例腔隙性脑梗患者，分为两组进行降压治疗，收缩压目标值分别为130 mmHg或130-149mmHg。随访3.7年后两组卒中发生率分别为2.3%年、2.8%年（p=0.08）。两组对降压治疗均耐受良好。强化降压组卒中复发率虽有降低趋势但无统计学显著性。从复合终点来看该研究中严格降压组获益并不明确。既往包括P
12、ROFESS、ACCORD、INVEST、SCAST在内的众多研究业已证实血压水平与卒中复发之间存在J型曲线，血压过高和过低均使卒中发生风险增高，适度降压更有利于预防缺血性卒中复发。在未获得更多证据之前，对于腔隙性脑梗死患者，将血压目标值控制在140mmHg以下更为合理。,2014AHA/ASA卒中二级预防指南关于血压管理的建议,3、生活方式干预有助于控制血压，应成为卒中后患者血压管理的措施之一。生活方式干预包括：限制食盐摄入、减轻体重、增加蔬菜水果摄入、低脂饮食、规律性有氧运动、限制酒精摄入。解析：无论是卒中的一级预防与二级预防，还是其他心血管疾病的防治，生活方式干预均应作为综合治疗方案中的
13、重要内容。积极有效的改善生活方式不仅可以直接降低卒中风险，还有助于改善血压、血糖、血脂等危险因素的控制，对患者产生全方位的有益影响，并可能减少治疗药物的种类与剂量。,2014AHA/ASA卒中二级预防指南关于血压管理的建议,4、由于缺少不同降压药物之间的头对头比较，卒中二级预防中的最佳降压治疗方案仍不确定。现有证据表明，单用利尿剂或联合应用利尿剂与ACEI是有效的。解析：新指南认为单用利尿剂或联合应用利尿剂与ACEI对于减少卒中复发是有效的，其证据主要来自以我国人群为基础的PATS研究以及国外完成的PROGRESS研究。PATS研究表明，与安慰剂相比，应用吲达帕胺控制血压可使卒中复发的相对风险
14、降低30%。PROGRESS研究则发现，与安慰剂相比，应用培哚普利（必要时加用吲达帕胺）降压治疗可使致死性或非致死性卒中减少28%。毋庸置疑，噻嗪类利尿剂是一类优秀的降压药物，现有证据已充分论证了其有效性与安全性，但其临床优势远未得到充分友挥。在我国，将利尿剂作为初始降压药物者仅为10%。今后我们应加强对噻嗪类利尿剂以及以噻嗪类利尿剂为基础的联合治疗方案与固定复方制剂的宣传。,2014AHA/ASA卒中二级预防指南关于血压管理的建议,5、特定药物和目标值的选择应当个体化。根据药理特性、作用机制、考虑每个患者的特点，可能需要服用某些特定药物（如，颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）（a类，B级证据）。解析：卒中患者往往同时存在其他心血管疾病与危险因素，如冠心病、外周动脉疾病、糖尿病、慢性肾脏疾病等。对于卒中患者，虽然预防卒中复发是重中之重，但确定治疗方案时必须具备整体医学思维，统筹兼顾其他疾患，全面评估各类药物地作用特点以殛患者具体情况，为其制定适宜的方案。,谢 谢！,
