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1、脑出血的手术治疗Treatment of Intracerebral Hemorrhage,天津环湖医院神经外科王红光,Neurotraumic Center,流行病学,ICH由Hippocrates发现并被记载10-15人/10万人/年预后差粟粒性动脉瘤破裂,Neurotraumic Center,机制,粟粒动脉瘤学说小动脉壁的脂质透明变性学说脑血管淀粉样变性学说基底节、丘脑、脑室、小脑、脑干,Neurotraumic Center,病因,高血压肝病酒精血管性病变：动脉瘤血管畸形 淀粉样血管病肿瘤,Neurotraumic Center,手术时机,超早期手术治疗 12h 效果明显,Neuro
2、traumic Center,早期手术,改善脑血流量组织学变化脑水肿 6h水肿减少脑缺血改善预后,Neurotraumic Center,早期手术,再出血3-4hGCS下降4-6h-级中等量小脑出血获益更大除外出血量13,Neurotraumic Center,手术方法,开颅血肿清除术立体定向血肿穿刺术 经额叶/颞叶神经内镜血肿清除术脑室外引流术,Neurotraumic Center,经额颞-外侧裂,经颞瓣-颞中回,小骨窗 经颞-颞中回后部,开颅手术指征,出血量：幕上血肿30ml 40ml幕下血肿10ml 最大直径3cm 1-2 意识状态及程度：-级 大多数适宜手术级 预后极差，不宜手术意识
3、障碍进展迅速，效果欠佳,1美国自发性脑出血处理指南2中国急性脑出血治疗指南推荐意见,Neurotraumic Center,开颅手术指征,部位：浅表血肿适宜手术：皮层下、壳核小脑出血：效果极佳深部出血：丘脑、脑干年龄：75岁为禁忌症,Neurotraumic Center,脑出血意识状况分级,开颅手术,止血确切、可靠直视下清除血肿减压迅速去除/还纳骨板判断预后,Neurotraumic Center,预后,术前意识水平 脑疝出血部位 脑干、丘脑等深部出血 差基底节、丘脑-脑室型 可皮层、小脑 良好出血量术前血压年龄,小脑出血,血肿量10ml最大直径3cm手术效果良好脑室外引流术减少皮瓣下引流术
4、后间断、交换开放,Neurotraumic Center,外科手术基本技巧,暴露 结扎止血缝合,Neurotraumic Center,暴露,颞中回、外侧裂、小脑颅底：前、中、后颅窝矢状窦旁、乙状窦、横窦交角,Neurotraumic Center,止血,辨别出血来源、方向寻找出血位置动脉压 160mmHg间断、持续电凝,Neurotraumic Center,止血录像,缝合,帽状腱膜层 1cm 皮下与皮肤交错缝合后颅窝层层交错、单双交错去骨瓣注意进针深度线结内翻减少引流,Neurotraumic Center,还纳骨瓣指征,未脑疝 大脑后动脉闭塞-大面积梗塞存在光反应意识状态GCS8血肿量
5、中等年龄 年龄与还纳成功几率成正比例,还纳骨瓣-慎重,脑疝/不存在光反应意识状态GCS8肾功能不全/有可能引起：系统性红斑狼疮肾病综合征颅内血管病：烟雾病血管狭窄急诊SAH Hent-Hess、级,还纳骨瓣,优点：解剖复位、中线稳定避免颅骨修补硬膜下出血、硬膜下积液缺点：脑水肿感染：切口感染、脑膜炎、脑室炎、脑脓肿再次出血,还纳骨瓣,病例,患者，李友泉，F，61y ID269891主因：意识不清4h诊断：左基底节脑出血破入脑室,病例直切口,患者王荣，F，56y，ID263574发病3h,病例一,病例纵裂间入路,翟学明，男，48岁，ID2763546发病4h,病例,马玉然，M，62y右基底节脑出血,病例,患者男性，36岁，ID267336否认高血压病史左额颞脑出血 级蛛网膜下腔出血Hunt-Hess 级,还纳-去,不同医师-标准不同,还纳感染-2,展望，F，27，ID 259971，感染后,病例,患者刘奎，男性，55y，ID 252261左基底节脑出血,病例动脉瘤,脑出血血肿开颅手术蛛网膜下腔出血开颅后脑表面颜色脑积水,病例,李立超，F，45y，ID 258160主因：突发诊断：左额颞脑出血蛛网膜下腔出血Hunt-Hess 级,录像,血肿穿刺引流术,经额？经颞？,脑室外引流术,单侧？双侧？保证引流通畅穿刺部位选在出血对侧CSF波动性流出CSF回流,谢谢,
