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1、脑出血的观察与护理,2,概 述,是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血好发于5070岁的中老年人急性期病死率为30%40%。与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关,3,病 因,高血压和动脉粥样硬颅内动脉瘤脑动静脉畸形 其他：脑动脉炎 血液病等,4,高血压,脑微动脉瘤,脑小动脉痉挛,破裂、出血,远端脑组织缺氧坏死,出血、水肿,易出血因素,脑动脉管壁薄弱,大脑中动脉分支呈直角,易形成微动脉瘤,发病机制,5,临床表现,高血压病史多在活动状态下急性发病,迅速进展有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍血压明显增高有神经系统的定位体征可有脑膜刺激征,6,临床表现,壳核出
2、血（内囊外侧型出血）：最常见头和眼转向出血病灶侧，呈双眼“凝视病灶”侧三偏：出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和对侧同向偏盲 出血灶在优势半球，可伴有失语,7,临床表现,丘脑出血（内囊内侧型出血）占脑出血15-24%向外压迫内囊-三偏症状向内破入脑室-高热、昏迷、瞳孔改变向下扩展-损伤丘脑下部和脑干，出现高热、上消化道出血，最后继发脑干功能衰竭而死亡。,8,临床表现,脑桥出血小量出血：交叉性瘫痪、凝视瘫肢 大量出血：常破入第四脑室 昏迷 死亡,9,临床表现,小脑出血 枕部剧烈头痛、眩晕、频繁呕吐和平衡障碍，但无肢体瘫痪。,10,临床表现,脑室出血：原发性指脉络丛血管出血及室管膜下1.5 cm内出血破
3、入脑室者。轻型：头痛，呕吐，项强，Kernig征（），酷似蛛网膜下腔出血；重型：全部脑室均被血液充满，发病即深度昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼球浮动，四肢弛缓性瘫，可有去脑强直，呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，面部充血多汗，预后严重，多迅速死亡。,11,并发症,近期并发症：术后再出血：进一步加重神经功能缺损，可致昏迷不醒，随时危及生命。术后脑水肿：一般3-5天脑水肿达高峰，持续两周甚至更长，随时颅内高压急剧增高，致脑疝形成、神经功能缺损更严重，甚至危及生命。,12,并发症,应激性溃疡，可出现消化道出血，胃肠功能紊乱、甚至出现胃肠道麻痹，肠梗阻、肠道感染等。亦可出现多器官功能不全，危
4、及生命。感染：可出现肺部、泌尿系、皮肤、肠道等处的感染，感染加重可能无法控制，出现感染性休克、败血症等，危及生命，感染可迁延不愈延长病程。,13,并发症,继发性癫痫：随时可能因脑出血后神经细胞异常放电，脑功能紊乱，出现癫痫发作，发作时可致气道痉挛、痰堵、窒息等风险。电解质及酸碱平衡紊乱，脑出血后可致抗利尿激素分泌失调，出现中枢性低钠或高钠血症，脑耗盐综合征，严重时可致脑桥中央髓鞘溶解症。,14,并发症,中枢性高热：脑出血可致体温调节中枢受损，出现中枢性高热，术后血肿吸收、感染等因素亦可引起发热。脑出血后可出现脑心综合征，心功能失代偿，出现心衰，或并发急性心肌梗死、猝死、心律失常等，严重时危及生
5、命。,15,并发症,脑出血后，神经功能可出现缺损，出血周围的脑细胞可因水肿压迫、或相对缺血出现严重的神经功能缺损，亦可出现脑梗死，加重病情，危及生命。术后卧床，随时可能出现下肢深静脉血栓形成或肺栓塞、脑栓塞等，一旦出现，随时危及生命。,16,并发症,远期并发症：脑出血后可遗留不同程度的后遗症，神经功能缺损，可表现为：偏瘫、偏身感觉障碍、构音障碍或失语、吞咽障碍可致误吸及呛咳，肢体痉挛畸形、共济失调等,17,并发症,术后脑积水、脑脊液漏、脑脊液循环障碍，严重时可能需再次行脑室腹腔引流、脑室外引流等手术。可出现血管性痴呆、卒中后抑郁、精神障碍、睡眠障碍、血管性头痛等，严重影响生活质量。,18,并发
6、症,脑出血后期康复期时间较长，仍可能出现脑出血再发，或再发其它部位脑出血。脑出血恢复期仍可能随时出现继发性癫痫。,19,辅助检查,常规检查：血尿常规、血糖、肾功等头部CT：发病后立即出现高密度影,并可显示血肿的部位、大小、临近水肿带、有否移位及是否破入脑室腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性血管造影：寻找出血原因,20,诊断要点,病史+急性起病+症状+脑CT,21,治疗,急性期治疗原则:防止进一步出血 降低颅内压,控制脑水肿 维持生命体征 防止并发症 适合手术的手术治疗恢复期治疗：促进神经机能恢复,22,治疗,1.就地治疗,安静卧床,如需搬动应尽量保持平稳。止血药无效，但合并消化道出血或血
7、液病时应给止血药。2.根据出血量及症状不同给脱水治疗，常用的脱水剂有:20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油盐水等3.调控血压：可适当给温和的降压药，血压不宜降得过低4.注意离子，酸碱平衡度，防止褥疮、肺感染、尿路感染等并发症,23,治疗,手术适应症：年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常；小脑出血血肿超过10ml；壳核出血血肿超过50ml，或有脑疝迹象的；脑叶出血超过40ml；阻塞性脑积水,24,主要护理诊断,疼痛：头痛 与出血性脑血管病致颅内压增高有关 急性意识障碍 与脑出血有关 躯体移动障碍 与脑血管破裂形成的血肿使锥体束受损导致肢体瘫痪有关 潜在并发症：脑疝、上消化道出血,25,护理措
8、施,避免颅内压升高 1.绝对卧床休息46周,避免搬动,保持环境安静2.避免各种刺激，并限制亲友探视 3.患者取侧卧位、颈部抬高1530，以利颅内静脉回流和保持呼吸道通畅 4.头部置冰袋或冰帽以降低脑代谢5.各项诊疗操作（吸痰、鼻饲、导尿等）时需动作轻柔6.避免患者剧咳、打喷嚏、躁动或用力排便,26,护理措施,观察病情:生命体征、意识和瞳孔的变化 T：发病后迅速出现高热-体温调节中枢受损，应物理降温、吸氧，减少脑耗氧量 体温逐渐升高并呈弛张热-感染 体温下降或不升-病情危重 R：早期呼吸深而慢 如呼吸快而不规则或呈潮式呼吸呼吸中枢严重受损 呼吸停止先检查是否痰液阻塞，并迅速排除,27,护理措施,
9、观察病情:生命体征、意识和瞳孔的变化 P、BP：早期血压代偿性升高，脉搏缓慢而充实 如血压、脉搏大幅度变化，血压急剧下降延髓血管中枢受损，病情危重。,28,护理措施,观察病情:生命体征、意识和瞳孔的变 意识：意识障碍进行性加重颅内有进行性出血 瞳孔：两侧瞳孔针尖般缩小脑桥出血 两侧瞳孔明显不等大脑疝早期,29,护理措施,脑疝观察：,脑疝前驱症状：烦躁不安、频繁呕吐、意识障碍进行性加重、两侧瞳孔不等大、血压进行性升高、脉搏减慢、呼吸不规则,急救：迅速降颅压 备气管切开包和脑室引流包 保持呼吸道通畅 避免引起颅内压增高的各种因素,30,护理措施,饮食急性脑出血病人在发病24-48小时内禁食此后开始
10、流质饮食昏迷或消化道出血者放置胃管保证有足够蛋白质、维生素、纤维素摄入一般每日不超过15002000ml（尿量+500ml）,31,护理措施,用药护理脱水剂:20%甘露醇250ml（30分钟内滴注完成），限制每天液体摄入量（一般禁食病人以尿量加500ml液体为宜）降压药:根据血压情况调整滴数,血压不能过低,32,护理措施,皮肤护理1向家属解释发生压疮的危险因素，协调做好预防皮肤损伤的措施。2每12小时给病人变换体位，操作过程中避免拖、拉、推等动作。3受压部位给予局部按摩，用软枕或棉垫垫于骨突受压处。4勤换尿垫，保持皮肤清洁，被褥平整干燥。5给高蛋白、高维生素、高热量且营养丰富饮食，以增强机体抵
11、抗力。6感觉减退的病人注意避免温度过高或过低的物体，避免烫伤、冻伤,33,保健指导,告知积极治疗原发病对防止再次发生出血性脑血管疾病的重要性 避免精神紧张、情绪激动、用力排便及过度劳累等诱发因素，指导病人自我控制情绪、保持乐观心态 教会病人家属测量血压 饮食宜清淡，摄取低盐、低胆固醇食物，避免刺激性食物及饱餐，多吃新鲜蔬菜和水果，矫正不良的生活方式，戒除烟酒,34,危重病病例讨论,1、分析救治、护理过程的得失2、总结护理经验3、交流交接过程中存在的问题，提出解决办法。,35,病历简介,患者高凤娥，女，60岁 于2016-03-14 14:39 以“突发意识障碍伴恶心呕吐1小时”为主诉急诊接入我
12、科。患者1小时前打牌过程中突然出现意识障碍，呼之不应，伴有呕吐，家人拨打“120”，我院急诊科接入。,36,病历简介,入院后查头颅CT示：左侧外囊区脑出血，急诊予以静推立止血1KU，奥美拉唑40mg，速尿20mg，静滴醒脑静20ml，请外一科会诊后，收入ICU病房，发病来意识昏迷，大小便无失禁。,37,病历简介,平素有高血压病史十余年，未服用降压药，2年前行双侧肾囊肿引流术。入院测 T:35.0 P:80次/分R:19次/分 BP:195/120mmHg神志昏迷，平车入科，被动体位，查体不合作。双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，双眼左侧凝视，口唇无紫绀，伸舌不能配合。,38,病历简介,颈稍强直，
13、双肺呼吸音粗，双肺底闻及少量湿性啰音，剑突下压痛无反跳痛无法配合，脊柱呈生理弯曲，关节活动好，右侧肢体肌张力增高，腱反射亢进，右侧肢体肌力0级，右下肢巴氏征阳性，左下肢巴氏征未引出。查颅脑CT：左侧外囊脑出血,39,病历简介,初步诊断 1.左侧外囊脑出血 2.高血压3级 3.吸入性肺炎于2016年03月14日22:05在全麻下行“去骨瓣减压+颅内血肿清除术”，术毕由手术室平车转入ICU。测T：36.0,P：74次/分,R：21次/分,BP：116/84mmHg,指脉氧为99%。,40,病历简介,患者呈麻醉未清醒状态，疼痛刺激肢体无反应，查体不合作。头部术区敷料清洁固定，留置头皮下引流管一根，留
14、置血肿腔引流管一根，均固定通畅，引流液呈暗红色。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射迟钝。,41,病历简介,2016年03月15日01:30患者间断呕吐胃内容物，查双侧瞳孔散大固定，左侧瞳孔直径约为7.0mm，右侧瞳孔直径约为6.0mm，对光反射均消失。可疑颅内出血增加，告知患者家属，急行头颅CT平扫，结果示：左侧颞叶及外囊处脑出血，出血量大。左侧侧脑室受压，中线稍右移。,42,病历简介,2016年03月15日06时患者出现血压下降，急予快速补液，血管活性药物应用，维持血压。患者自主呼吸渐消失。立即给予气管插管，呼吸机支持呼吸。心率波动明显，时快时慢。体温高，38.7，考虑中枢性高热，予物理降温。,43,病历简介,2016年03月15日17:15患者病情未见好转，家属表示要求放弃治疗，自动出院。已将患者目前病情及预后、出院途中、出院后存在的相关风险及事项告知患者家属，家属仍表示要求出院。经原科室主管医师同意，予办理签字出院手续。,
