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1、脑卒中高危人群合并血脂异常的规范治疗,主要内容,一、我国脑血管病流行情况二、脑卒中的高危人群三、血脂异常的干预,回顾1990-2010二十年间中国总体疾病负担变化卒中成为中国首位致死原因,一项由中国疾病预防与控制中心、美国华盛顿大学健康指标和评估研究所等机构的学者，对中国的疾病负担进行了全面评估。研究表明，与全球235种死因中缺血性心脏病居首位不同，卒中成为导致中国人死亡的首位原因。,2010年中国前三位致死疾病,Gonghuan Yang,et al.Lancet 2013;381:19872015,2007年,脑卒中发生率以每年8.7%的速度增加,亚太NO1,2020年,脑卒中280万,脑
2、卒中达370万,脑卒中：我国日益重大的公共卫生问题,8.7%/年,2008国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA调查结果,脑血管疾病负担医疗费用和社会保障成本高昂,2003年我国用于治疗脑血管病的总费用约200亿元，其中缺血性脑卒中的直接住院负担就达108亿元2004年我国脑血管病的次均住院治疗费用为6356元，是农村居民人均年收入的2.0倍，是城镇居民人均可支配年收入的67%中国脑卒中的死亡率是心肌梗死的4-6倍，带来的经济负担是其10倍,二、脑卒中的高危人群,具有脑卒中高危因素的人群我们称之为脑卒中的高危人群。,危险因素控制,1、高血压2、脂代谢异常3、糖代谢异常和糖尿病4、吸烟5、睡
3、眠呼吸暂停6、高同型半胱氨酸血症,1、年龄2、性别3、家族史,可预防,不可预防,心脑血管主要危险因素相对危险度比较*,“五高”心脑血管相对危险度比较,1、JAMA.1997;277:1775-17812、Diabetes Care 1999;22(2):233-240.3、Epidemiology，1999，10(4)：391,脑卒中与高脂血症,近年国内外几项大的临床试验证实，应用他汀类降脂药物可明显降低脑卒中的发病率和死亡率，约可使缺血性卒中发生的危险减少1931%。,新版他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识更新要点,安全性,二级预防,一级预防,急性期,脑出血建议的更新,新共识
4、全面复习他汀相关最新文献，在以下方面进行了更新：,他汀共识对于一级预防的推荐,共识1 缺血性卒中/TIA的一级预防，应在生活方式改变的基础上，参考NCEP ATP 原则，针对不同危险水平所对应的LDL-C目标值，个体化地分层启动他汀治疗（类推荐，A级证据）。共识2 具有高危特征的颅内、颅外动脉硬化患者推荐强化他汀治疗以预防首发卒中风险，建议将LDL-C目标值控制2.6 mmol/L（类推荐，B级证据）；对于极高危患者建议将LDL-C目标值控制1.8 mmol/L（类推荐，B级证据）。,1 血脂与脂蛋白,血脂是血清中的胆固醇、甘油三酯（TG）和类脂（如磷脂）等的总称，与临床密切相关的血脂主要是胆
5、固醇和TG在人体内胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯的形式存在TG 是甘油分子中的 3 个羟基被脂肪酸酯化而形成血脂不溶于水，必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白结合形成脂蛋白才能溶于血液，被运输至组织进行代谢,2 血脂检测和临床意义,基本项目 总胆固醇(TC)甘油三酯(TG)低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)其他项目 载脂蛋白A1(apoA1)载脂蛋白B(apoB)脂蛋白(a)Lp(a),血脂检测项目的临床价值,中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版).中国循环杂志.2016;31(10):937-53,注：TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；LDL-C：低密度脂蛋白；H
6、DL-C：高密度脂蛋白；Apo A1：载脂蛋白A1；Apo B：载脂蛋白B；Lp(a)：脂蛋白(a),TC TG HDL-C 相当于 WHO 表型 高胆固醇血症 增高 II a 高TG血症 增高 混合型高脂血症 低 HDL-C 血症,IV、I,增高,增高,降低,II b、III、IV、V,血脂异常的临床分类,从实用角度出发，血脂异常可进行简易的临床分类,血脂异常筛查,建议 20-40 岁成年人至少每 5 年测量 1 次血脂（包括 TC、LDL-C、HDL-C 和 TG）建议 40 岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂ASCVD 患者及其高危人群，应每 3-6 个月测定 1 次血脂因ASCVD
7、住院患者，应在入院时或入院 24 h 内检测血脂,血脂异常的建议,血脂异常，尤其合并高血压、糖尿病、吸烟者，首先改变不健康的生活方式对既往有TIA、缺血性卒中或冠心病史，且TC高于5mmol/L的患者采用他汀类降脂药，TG增高者选用贝丁酸类药物治疗。治疗过程中严格监测药物不良反应，包括肝肾功能，必要时测试肌酶，避免发生肌纤维溶解症的副作用。,血脂异常治疗原则,1.临床上应根据个体 ASCVD 危险程度，决定是否启动药物调脂治疗 2.将降低 LDL-C 水平作为防控 ASCVD 危险的首要干预靶点，非-HDL-C 可作为次要干预靶点 3.调脂治疗需设定目标值：极高危者 LDL-C1.8 mmol
8、/L；高危者 LDL-C2.6 mmol/L；中危和低危者 LDL-C3.4 mmol/L,4.LDL-C 基线值较高不能达目标值者，LDL-C 至少降低 50%。极高危患者 LDL-C 基线在目标值以内者，LDL-C 仍应降低 30%左右5.临床调脂达标，首选他汀类调脂药物。起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用。,治疗性生活方式改变,血脂异常治疗原则,临床上应根据个体ASCVD危险程度，决定是否启动药物调脂治疗降低LDL-C水平为首要干预靶点（I 类推荐，A级证据），非HDL-C 为次要干预靶点（IIa 类推荐，B 级
9、证据）。将非-HDL-C 作为次要干预靶点，是考虑到高TG 血症患者体内有残粒脂蛋白升高，后者很可能具有致动脉粥样硬化作用调脂治疗需设定目标值：极高危者LDL-C1.8 mmol/L；高危者LDL-C 2.6 mmol/L；中危和低危者LDL-C 3.4 mmol/LLDL-C基线值较高不能达目标值者，LDL-C至少降低50%。极高危患者LDL-C基线在目标值以内者（LDL-C1.8 mmol/L）LDL-C仍应降低30%左右临床调脂达标，首选他汀类调脂药物。起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用,中国成人血脂异常防治指南
10、(2016年修订版).中国循环杂志.2016;31(10):937-53,调脂达标策略首选他汀、起始中等强度,为了调脂达标，临床上应首选他汀类调脂药物(I 类推荐，A级证据)他汀调整血脂谱：显著降低TC、LDL-C和Apo B，降低TG和轻度升高HDL-C水平。4S临床试验首次证实他汀类可降低冠心病死亡率和患者的总死亡率，此后的CARE、LIPID、LIPS等研究也证实这类药物在冠心病二级预防中的重要作用。目前他汀类在心血管病高危人群一级预防中的作用已得到肯定，但在心血管病低危人群中的应用效果有待于进一步研究。建议临床上依据患者血脂基线水平起始应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当
11、调整剂量，若胆固醇水平不达标，与其他调脂药物（如依折麦布）联合应用，可获得安全有效的调脂效果（I 类推荐，B 级证据）。,中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版).中国循环杂志.2016;31(10):937-53,高强度、强化他汀获益不显著,在中国人群中，高强度（最大允许使用剂量他汀）的获益递增及安全性尚未能HPS2-THRIVE研究表明，釆用完全相同的他汀药物和剂量，中国人群比欧洲人群可以达到更低的LDL-C水平DYSIS-CHINA研究显示，增大他汀剂量并未使LDL-C达标率增加CHILLAS研究结果未显示高强度他汀在中国ACS患者中能更多获益强化他汀治疗的临床试验主要有PROVE-
12、IT、A to Z、TNT、MIRACL和IDEAL等，与常规剂量他汀类相比，冠心病患者强化他汀治疗可进一步降低心血管事件，但降低幅度不大，且不降低总死亡率此外，中国的临床研究证据不支持ACS患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术前短期强化他汀治疗的心血管获益，最新国外指南也未对PCI围术期短期强化他汀干预策略予以推荐目前，尚无关于中国人群高强度他汀治疗的安全性数据,中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版).中国循环杂志.2016;31(10):937-53,2016血脂指南对他汀强度的推荐,2016 中国成人血脂异常防治指南1,2007 中国成人血脂异常防治指南2,使用他汀类药物应使LDL
13、-C至少降低3040%，达此降幅的他汀剂量,新指南将中等强度他汀定义为每日剂量可降低 LDL-C 25%50%他汀类药物降胆固醇强度,注：*阿托伐他汀80 mg 国人经验不足，须谨慎使用；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇,1.中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版).中国循环杂志.2016;31(10):937-532.中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南.人民卫生出版社.2007,新指南对TG的干预策略,当血清TG 1.7 mmol/L（150 mg/dl）时，首先应用非药物干预措施，包括治疗性饮食、减轻体重、减少饮酒、戒烈性酒等若TG水平仅轻、中度升高（200
14、-500 mg/dl），为了防控ASCVD危险，虽然以降低LDL-C水平为主要目标，但同时应强调非HDL-C需达到基本目标值经他汀治疗后，如非HDL-C仍不能达到目标值，可在他汀类基础上加用贝特类、高纯度鱼油制剂对于严重高TG血症患者，即空腹TG 5.7 mmol/L（500 mg/dl），应首先考虑使用主要降低TG和VLDL-C的药物（如贝特类、高纯度鱼油制剂或烟酸）,中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版).中国循环杂志.2016;31(10):937-53,特殊人群血脂异常的管理,糖尿病血脂异常的管理,40 岁及以上糖尿病患者血清 LDL-C 水平应控制在 2.6 mmol/L（10
15、0 mg/dl）以下，保持 HDL-C 目标值在 1.0 mmol/L（40 mg/dl）以上。糖尿病患者血脂异常的处理原则按照 ASCVD 危险评估流程图进行危险分层干预管理。根据血脂异常特点，首选他汀类药物治疗，如合并高 TG 伴或不伴低 HDL-C 者，可采用他汀类与贝特类药物联合应用。,代谢综合症血脂异常的管理,代谢综合征的主要防治目标是预防 ASCVD 以及 2 型糖尿病，对已有 ASCVD 者要预防心血管事件再发。积极持久的生活方式干预是达到治疗目标的重要措施。原则上应先启动生活方式治疗，如果不能达到目标，则应针对各个组份采取相应药物治疗。代谢综合征血脂代谢紊乱方面的治疗目标是LD
16、L-C 2.6 mmol/L（100 mg/dl）、TG 1.7 mmol/L（150 mg/dl）、HDL-C 1.0 mmol/L（40 mg/dl）。,慢性肾脏疾病血脂异常的管理,在可耐受的前提下，推荐 CKD 患者应接受他汀类治疗。治疗目标：轻、中度 CKD 者 LDL-C 2.6 mmol/L，非-HDL-C 3.4 mmol/L；重度 CKD、CKD 合并高血压或糖尿病者 LDL-C 1.8 mmol/L，非-HDL-C 2.6 mmol/L。推荐中等强度他汀类治疗，必要时联合胆固醇吸收抑制剂。终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）和血透患者，需仔细
17、评估降胆固醇治疗的风险和获益，建议药物选择和 LDL-C 目标个体化。中等强度他汀治疗 LDL-C 不能达标时，推荐联合应用依折麦布。贝特类可升高肌酐水平，中重度 CKD 患者与他汀联用时，可能增加肌病风险。,卒中血脂异常的管理,对于非心原性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，均推荐给予他汀类药物长期治疗，以减少卒中和心血管事件危险（I 类推荐，A 级证据）。颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率 70%-99%）导致的缺血性卒中或 TIA 患者，推荐目标值为 LDL-C 1.8 mmol/L（70 mg/dl）（I 类推荐，B 级证据）。长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的。有脑出血病史的非心原性缺血性卒中或 TIA 患者应权衡风险和获益合理使用他汀类药物。,谢谢！,
