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1、脑血管的应用解剖,硬膜外出血 exteradural hemorrhage 与颅骨损伤关系密切，多因颅骨骨折或短暂变形撕裂位于骨沟内的硬脑膜功脉或静脉窦而引起出血，或骨折的板障出血。血液积聚于颅骨与硬脑膜之间，形成硬膜外血肿。在硬脑膜与颅骨分离过程中，又可撕破一些小血管，使血肿增大。由于颅顶部硬脑膜与颅骨附着较松，所以硬脑膜外血肿一般多见于颅顶部。最易受伤的硬脑膜动脉是脑膜中动脉的前支，该支动脉经过颅骨翼点的内面,头部一侧的轻微打击，有时便可引起颞骨骨折，将其损伤，引起硬膜外血肿。由于脑膜中动脉主干或前支出血速度快，可在612小时或更短的时间内出现症状。少数由静脉窦或板障出血形成的血肿，其症状
2、出现较迟，可表现为亚急性或慢性型。,硬脑膜下出血:出血积聚于硬脑膜下隙，形成硬脑膜下血肿，是颅内血肿中最常见者，可分为急性和慢性两种。（1）急性硬膜下出血：又可分为两种类型，一种是由于脑挫伤所致的皮层动脉或静脉破裂出血，或脑内血肿穿破皮层流人硬脑膜下隙，形成硬脑膜下血肿，谓之复合性血肿。此类血肿多由对冲性脑挫裂伤所致，好发于额极、颞极及其底面。另一种急性硬脑膜下出血多因大脑上静脉等在其注人上矢状窦处被撕裂所致。撕裂原因多为头前部或后部突受打击，引起脑在颅内过度移位。一旦脑静脉被撕裂，血压在低压状态，积聚于硬脑膜与蛛网膜之间的潜在性间隙内。约半数病例是双侧性的。此类出血不伴有脑挫裂伤，所形成的血
3、肿较广泛地覆盖在大脑半球表面，谓之单纯性血肿。（2）慢性硬脑膜下出血：可能为相对独立于颅脑损伤之外的疾病，好发于50岁以上的老人，可能与老年性脑萎缩的颅内空间相对增大有关。遇到轻微惯性力作用时，脑与颅骨产生相对运动，使进入上矢状窦的大脑上静脉撕裂出血。血液积聚于硬脑膜下隙，形成慢性硬脑膜下血肿。,蛛网膜下隙出血是指血液流人蛛网膜下隙的一种临床综合征。通常分为自发性和外伤性两类。自发性又可分为原发性和继发性两种。凡出血由于脑表面上的血管破裂，血液直接流人蛛网膜下隙者，称为原发性蛛网膜下隙出血；如系脑实质内出血，血液穿破脑组织而流人脑室及蛛网膜下隙者，则属继发性。脑脊液初期为血性，后期黄染、压力升
4、高，有大量细胞出现，蛋白量常增高，糖和氯化物正常。自发性蛛网膜下隙出血以先天性颅内动脉瘤最为常见，其次为脑内血管畸形和高血压脑动脉粥样硬化。其他少见的原因还有：脑基底异常血管网症、各种感染引起的动脉炎、肿瘤破坏血管、血液疾病和结缔组织疾病。上述疾病所致脑血管破裂成为自发性蛛网膜下隙出血的主要原因。,间脑接受颈动脉和椎动脉的血液供应。从发生上看，下丘脑发生较古老，主要由颈内动脉系供应；背侧丘脑是新发生的部分，主要由椎-基底动脉系供给血液,背侧丘脑动脉的来源 背侧丘脑血液供应特别丰富，研究资料较多。它虽然接受颈内动脉系和椎基底动脉系得血液供应，主要是来自椎-基底动脉系。一般认为供应丘脑的动脉主要来
5、自大脑后动脉的丘脑穿动脉和丘脑膝状体动脉、后交通动脉的丘脑结节动脉、脉络丛前动脉的丘脑支和枕支、脉络丛后内动脉和脉络丛后外动脉、枕下内侧动脉以及侧脑室脉络丛动脉。,丘脑内部血管构筑与丘脑血管病的关系 临床上丘脑发生出血较少，近年随着CT的应用，诊断技术的改进，丘脑出血的发生率已由过去占高血压性脑出血的1015%上升到20%35，且死亡率高。丘脑出血主要是分布于丘脑后外侧的丘脑膝状体动脉和分布于丘脑前内侧的丘脑穿动脉破裂所致。关于丘脑出血的原因，有人认为持续性高血压可造成丘脑内血管的腔隙性梗死、血管壁的破坏和出血。牛朝诗等发现人丘脑外部的动脉（如旁正中丘脑动脉、丘脑膝状体动脉）入丘脑后多形成与主
6、干呈直角的树状分支，故认为丘脑内部动脉直角分支的特点可能是丘脑出血的形态学基础。由于丘脑与第三脑室和侧脑室解剖关系密切，故丘脑出血常破入脑室，出现血性脑脊液。丘脑梗死较为常见的动脉也是丘脑穿动脉和丘脑膝状体动脉发生阻塞。,下丘脑的动脉下丘脑的血液供应十分丰富，各动脉的周围有丰富的吻合，故血液供应代偿性很大。有颈内动脉干及大脑中动脉、大脑前动脉、脉络丛前动脉、后交通动脉和大脑后动脉等,乳头体部的动脉供应 从前交通动脉发出24支动脉至乳头体前外侧；从大脑后动脉发出数小支后内侧中央支动脉至乳头体后内侧部，还有后交通动脉发出一些小支至乳头体外侧部这些动脉小支共同构成血管网，并深入乳头体内部。乳头体内部
7、的乳头体各核团血管甚为密集。,灰结节及漏斗部的动脉供应 此区的动脉来自两侧的后交通动脉和颈内动脉，各动脉小支甚为纤细，数目较多，经结节部穿入，形成稠密的血管网，并下延至漏斗部。这些血管网与乳头体部及枧交叉部的血管网互相吻合,视交叉及视束的动脉供应 视交叉的动脉来自颈内动脉干、后交通动脉、大脑中动脉和大脑前动脉等。各动脉分出的小动脉支在视交叉内形成广泛的吻合网，各动脉的分支与纤维平行。视束的动脉来自颈内动脉、大脑中动脉、脉络丛前动脉、后交通动脉及大脑后动脉的分支，这些动脉分支在视束内成“T”字形与神经纤维平行，并形成稀疏的血管网。,关于下丘脑内部结构各区核团的血液供应1下丘脑外侧区的血液供应：来
8、自大脑中动脉的中央支。2视上区（包括室旁核、视上核、下丘脑前核的血液供给：来自大脑前动脉的中央支。其中视上核和室旁核的血供最为丰富，核团内分布着密集的毛细血管网，它是中枢神经系统中毛细血管最为丰富的神经核团之一。其生理意义有可能在于视上核、室旁核可以很快感受血液成分的变化，从而产生神经活动，包括它的神经分泌活动。3结节区（包括内侧部的背内侧核、腹内侧核、下丘脑后核以及外侧部的部分下丘脑外侧核）由颈内动脉和后交通动脉的分支供给血液4乳头体区（包括乳头体各核及其附近的乳头体周围核团）：由大脑后动脉的后内侧中央支和后交通动脉供应。,后丘脑的动脉主要来自大脑后动脉的脉络丛后内、外动脉和脉络丛前动脉的分
9、支。供应上丘脑（丘脑上部）的血液主要来自大脑后动脉发出的脉络丛后内动脉、四叠体动脉及松果体动脉。,供应底丘脑的动脉主要来自大脑后动脉发出的丘脑穿动脉和四叠体动脉。这些动脉分支进入底丘脑核后，分别分布于底丘脑核的内侧部和外侧部，内侧部的血管特别稠密，而外侧部的血管则较稀少。,丘脑穿动脉发生阻塞时，可出现“红核丘脑综合征”1丘脑腹外侧核受累出现小脑性共济失调。2意向性肢体震颤。3短暂性舞蹈样手足徐动。4丘脑腹内侧核受累出现对侧头面部感觉障碍等。,丘脑膝状体动脉梗死时，会发生丘脑病变综合征（Dejerne-Roussy综合征）1.对侧肢体感觉丧失：由于丘脑接受身体对侧来的感觉冲动，因此，丘脑腹后外侧
10、核的损伤导致对侧完全性半身感觉缺失，包括轻触觉、位置觉、辨别觉、形体感觉及复合运动觉等感觉的丧失、过敏和失常、深感觉障碍较浅感觉为重面部有时可幸免。因三叉丘系上升终于丘脑腹后内侧核，而不是腹后外侧核。2.剧烈的自发性疼痛：自发性疼痛可表现在那些丘脑梗死后恢复的患者身上在受损伤的身体对侧出现剧烈的自发性疼痛，这是由于丘脑内髓板核群的中央中核受累。刺激阈升高，但刺激量达一定程度时发生强烈不适的反应。冷刺漱，特别是强冷刺激时，发生强烈血管反应，此即所谓丘脑性感觉过度.丘脑疼痛为过度性的，难以定位常为弥散性的，且受情绪的影响，情感反应过强，用强止疼剂也无法镇痛。,3.异常不自主动作：丘脑腹外核损伤可导
11、致对侧轻度共济失调丘脑与纹体间纤维联系受累引起手足徐动样动作或舞蹈症：肌肉的运动和复合运动觉的丧矢；有实体感觉障碍，这是由于浅深感宽障碍的结果。4.伴发轻偏瘫：轻度的短暂性对侧肢体瘫痪，伴有偏盲5.丘脑手：一些丘脑损伤患者的对侧手常为不正常婆势：腕旋前和屈曲，掌指关节屈，指间关节伸。手指虽能运动，但速度慢。,丘脑出血好发于患高血压老年人，多数由于丘脑膝状体动脉破裂出血，少数为丘脑穿动脉破裂出血。根据出血部位与累及周围结构分为两型。1局限型 出血灶局限于丘脑，主要的定位症状是对侧半身感觉障碍为主，无偏瘫或只出现轻偏瘫。若血肿局限于丘脑外侧核，可出现丘脑性不全瘫，肌张力下降，下肢重于上肢，上肢近端
12、重于远端的分离性瘫痪，为丘脑出血的特有体征；多数患者意识清楚，少数患者呈嗜睡状态；丘脑出血的典型症状是有感觉性共济失调、半身自发痛、半身感觉过敏、半身感觉过度及半身锥体外系不自主运动等，但临床上甚为少见。亦可破入侧脑室，引起继发性脑室出血，意识障碍常更加重,扩展型 血肿自丘脑可向内、外、上、下扩展。1.由于丘脑为感觉的低级中枢，且与内囊邻近，丘脑出血向外扩展至内囊膝部及后脚，可出现轻度至中度的意识障碍，对侧偏瘫或四肢瘫、对侧半身感觉障碍。2.血肿向内侧及下扩展，可出现下丘脑及中脑上部受损害的症状及体征。临床上，由于丘脑出血最常伴发下丘脑损伤，由此出现下丘脑损害的症状及体征，称为中线症状。1）中
13、枢性高热：多伴有意识障碍；体温骤升，热度高达39以上;体温分布不均：躯干体温高，而四肢体温较低双侧皮肤温度不对称，相差约0.5；不伴有中毒症状，无寒颤；汗液分泌减少或无汗；无感染证据，应用抗生素治疗无效。亦可出现体温过低或不升及发作性高热等。2）各种脑内脏综合征：上消化道出血；呼吸节律改变及肺水肿；血压改变及心率变化,如果低血压合并低体温，多预后不良。下丘脑后外侧区受损时，可出现中枢性血糖升高及糖尿3）中枢性尿崩症：,3.可出现精神症状、情感异常，优势半球病变时，可出现失语症。4.出现霍纳综合征（病灶侧）：双眼向上凝枧麻痹（Parinaud综合征）；双眼垂直性向下凝视，甚至出现双眼向下内方向注
14、视（凝视鼻尖征），眼球水平偏斜等；双侧瞳孔常缩小，对光反射减弱或消失，或出现双侧瞳孔不等大。眼位异常尤其是上视障碍、内下斜视是丘脑出血的特征，尤其是双侧瞳孔缩小及对光反射减弱或消失，是区别于脑桥出血及小脑出血所出现的瞳孔缩小的重要依据。后两者瞳孔缩小，但对光反射存在。少数患者出现半身跳跃症。,下丘脑的缺血或出血常为前或后交通动脉的动脉瘤破裂的结果,丘脑 前内侧部 丘脑穿A 大脑后A、后交通A 丘脑结节A 后外侧部 丘脑膝状体A 大脑后A 脉络丛前A 颈内A 上内侧部 脉络丛后A 大脑后A下丘脑 视前区 中央支 大脑前A 视上区 中央支 结节区 直接分支 后交通A、颈内A 乳头体区 中央支 大脑
15、后A上丘脑 脉络丛后A 大脑后A 丘体A 松果体A底丘脑 丘脑穿A 大脑后A 丘体A后丘脑 脉络丛后A 大脑后A 脉络丛前A 颈内A,小脑的动脉 1脊髓后动脉自椎动脉的（颅内段）内侧壁发出，绕延髓下降，其起始段发小支至小脑下脚的尾背侧部。2小脑下后动脉为椎动脉的最大分支，于橄榄的下端发自椎动脉外侧壁，绕延髓向背侧，沿舌咽神经，迷走神经根背侧上行，至脑桥延髓沟再沿小脑下脚转向下，在蚓垂分为内、外侧两支，内支分布于下蚓和小脑半球的下面，外侧支分布于小脑半球下面的后部，至外侧缘与小脑下前动脉和小脑上动脉的分支吻合。其主干还发出27支至延髓和第四脑室脉络丛，延髓支穿入延髓，布于橄榄后区，（包括脊髓丘脑
16、束，红核脊髓束、网状脊髓束、三叉神经脊束及其核，迷走神经背核）。另一支于小脑扁桃体外侧上升至齿状核小脑下后动脉的特点是长而走行曲折，易发生栓塞，而影响上述供血区的功能,3小脑下前动脉发自基底动脉尾侧的外侧壁，它与其嘴侧的迷路动脉走向平行，二者之间夹以展神经，有时该动脉亦可发自小脑下后动脉。它沿脑桥延髓沟，展神经、面神经、前庭蜗神经的腹侧由内侧向外侧走行，经桥脑小脑角池达小脑前下面，其终末支与小脑下后动脉吻合，分布于蚓锥体、蚓垂和小脑下面的前部，其穿支至小脑白质和齿状核。4小脑上动脉于基底动脉的嘴侧发出，它与大脑后动脉的水平段平行走向，二者间夹有动眼神经。由内侧向外侧绕大脑脚达小脑半球的上面，分
17、内、外侧支。内侧支布于上蚓和上髓帆；外侧支至小脑半球的上面，与小脑下前、下后动脉吻合。其穿支人小脑白质、齿状核、小脑中脚、四叠体尾侧部和第四脑室脉络丛。,小脑 背侧部 小脑上 A 基底A腹侧部 小脑下前A 基底A 小脑下后A 椎A小脑脚 小脑下后A 椎A 小脑下前A 基底A小脑核 小脑上A 基底A 小脑下前A 基底A 小脑下后A 椎A,脑干的动脉 脑干的动脉 是从椎-基底动脉发出的，动脉干位于腹侧，它们的分支一般可以归纳为三类：1.旁正中动脉组：由腹侧粗大主干发支，并立即在邻近中线处发穿入的动脉，分布于中线两侧的结构，直达中央灰质或第四脑室底，属前组动脉。2.短旋支组由腹侧粗大主干的侧壁发支，
18、动脉旋绕脑干，进人腹外侧区或外侧区，属外侧组动脉3.长旋支组动脉环绕脑干，进入其背侧区，属背侧组动脉。,中脑的动脉1.旁正中动脉为若干小支，主要由大脑后动脉环部发出，又可以由后交通动脉根部发出，共同在脚间窝形成一个广泛的动脉丛，再从丛上发出分支进人后穿质，供应中脑旁正中区包括脚底内侧份、红核和黑质的内侧份，交叉前和交叉后的小脑上脚，动眼神经根及动眼神经核和滑车神经核，以及邻近他们的内侧纵束。2.短旋动脉起自大脑后动脉环部、小脑上动脉近侧段和脉络膜后动脉，供应脚底外侧份、黑质和被盖的外侧部、外侧丘系和其周围的网状结构。3.长旋动脉主要由小脑上动脉和大脑后动脉的四叠体动脉发出的分支，供应上、下丘。
19、中脑的血液供应如上所述也有旁正中动脉和长、短旋动脉，但配布上有变化。例如许多旁正中动脉必然要向侧方行一短程才进人中脑，从而类似于其他各处的短旋动脉。而数支长旋动脉绕大脑脚到达背面，途中发出短的穿支，供给通常由短旋动脉供应的区域。,中脑脚底 丘体A 大脑后A 脉络膜后A 大脑后A被盖 丘体A 大脑后A 脉络膜后A 大脑后A 脚间窝A 大脑后A中央灰质 脚间窝A 大脑后A 丘体A 大脑后A四叠体 小脑上A 基底A 丘体A 大脑后A,脑桥的动脉基底动脉位于脑桥腹侧中线，它发出长、短桥支。1.旁正中动脉由基底动脉背侧发出的许多短桥支，垂直穿人脑桥基底部，供应脑桥基底部正中线两侧的结构，包括皮质脑桥束、
20、皮质脊髓束、皮质核束、脑桥核和展神经根。2.短旋动脉自基底动脉两侧壁发出的较长桥支；供应脑桥外侧部的一个楔形区，主要包括皮质脊髓束和外侧丘系的一部分纤维以及部分三叉神经根及三叉神经核与面神经根及面神经核。3.长旋动脉起自基底动脉的长桥支、小脑下前动脉和小脑上动脉的分支：他们一起供应脑桥被盖部，包括三叉、展、面和前庭蜗神经的核团，三叉神经脊束、内侧丘系、斜方体、外侧丘系、脊髓丘系、三叉丘系、脊髓小脑前束、红核脊髓束、小脑中脚、小脑上脚以及网状结构等。,脑桥 桥支 基底A 小脑上A 基底A 小脑下前A 椎A,延髓的动脉1延髓闭合部（l）旁正中动脉脊髓前动脉的延髓支：供应中线两侧的结构，包括锥体、锥
21、体交叉、内侧丘系、内侧丘系交叉、网状结构内侧份以及舌下神经核、迷走神经背核和孤束核的最尾侧份。（2）短旋动脉椎动脉延髓支：供应锥体与楔束核之间的延髓外侧区，包括三叉神经脊束、三叉神经脊束核、脊髓丘脑束与脊髓小脑前、后束。（3）长旋动脉脊髓后动脉的延髓支：供应薄束、楔束、薄束核及楔束核。2延髓开敞部 可以有4对动脉供应。（l旁正中动脉脊髓前动脉的延髓支：供应橄榄部中缝两侧的结构，由腹侧向背侧依次为锥体、内侧丘系、顶盖脊髓束、内侧纵束、舌下神经核及舌下神经根。（2）短旋动脉椎动脉的延髓支：供应下橄榄核的大部分以及横越网状结构的橄榄小脑纤维，迷走神经背核、部分孤束及孤束核，尚可涉及迷走神经及舌咽神经
22、根。（3）长旋动脉小脑下后动脉的延髓支：供应延髓背外侧区，包括疑核、孤束及孤束核、迷走神经背核、前庭下核、三叉神经脊束及三叉神经脊束核、脊髓丘脑束、脊髓小脑前束及脊髓小脑后束、红核脊髓束、橄榄小脑束、网状结构外侧部、舌咽神经及迷走神经根。（4）脊髓后动脉也属长旋动脉，若存在的话，仅供应前庭神经核和小脑下脚。脊髓后动脉不存在，其分布区由小脑下后动脉代偿。上述各动脉分布区有很大变化，同时相邻区有重叠。脊髓前动脉越到延髓上部分布区越小，可被椎动脉延髓支代偿。,延髓-椎A 脊髓前A 脊髓后A 小脑下后A 小脑下前A,延髓的血供障碍 延髓的后外侧部由小脑下后动脉供应，这两条动脉通常发自椎动脉。此动脉栓塞
23、将会引起以下表现：同侧咽喉肌（由发自疑核的纤维支配）瘫痪而致吞咽困难和构语障碍；同侧面部痛、温觉（由三叉神经脊束和三叉神经脊束核传导消失；眼球震颤（前庭神经核受损）；伤侧Horner综合征（下行的交感纤维受损）；同侧小脑症状（同侧小脑受损）；对侧半身痛、温觉消失（损伤脊髓丘系）。,脑桥出血 脑桥向基底动脉和小脑下前动脉供血。如果上述任何一支动脉出血而且是单侧的，则将会出现伤侧面瘫（累及到面神经核，所以出现下运动神经元性瘫痪）和对侧肢体硬瘫（行于脑桥的皮质脊髓束受累）。常出现辐凑反射障碍（累及展神经核和内侧纵束）。如果出血广泛并累及到双侧，则出现“针眼状”瞳孔（累及交感纡维；双侧面部和肢体瘫痪；
24、病人出现体温不稳定，因为脑桥严重受损阻断了下丘脑体温调节中枢对身体的调节。,脑桥梗死 这通常是由于基底动脉或其分支血栓形成或栓塞所致。如果累及到脑桥的旁正中区，则皮质脊髓束、脑桥核和经小脑中脚到小脑的纤维可能会受损。脑外侧区梗死，将累及到三叉神经、内侧丘系和小脑中脚，支配下肢的皮质脊髓束也可能受到影响。,Weber综合征 通常由供应中脑的血管栓塞引起，导致动眼神经和中脑的大脑脚组织坏死。引起同侧眼肌麻痹、对侧眼裂以下面肌、舌肌、上肢肌、下肢肌瘫痪眼球转向外侧，上睑下垂，瞳孔扩大、对光线和调节无反应。Blockage综合征 与Weber 综合征相似，但组织坏死累及内侧丘系和红核，出现对侧半身偏身感觉障碍和对侧肢体不自主地运动。,
