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1、腹 水 的 鉴 别 诊 断,腹水的确定 正常腹腔内有少量液体，一般不超过200ml，超过此量称为腹水。腹水超过1000ml可引起移动性浊音。少量腹水易经B超检查才能发现。,腹水的分类 1.漏出性腹水 2.渗出性腹水 3.乳糜性腹水 4.血性腹水,漏出性腹水 外观：黄色或黄绿色，多透明 比重：1.018 蛋白：25g/L,不自凝 Rivalta试验：阴性 细胞计数：100/mm3,渗出性腹水 外观：可呈不同颜色，浑浊 比重：1.018 蛋白：25g/L，能自凝 Rivalta试验：阳性 细胞计数：500/mm3,乳糜性腹水 外观：乳白色 pH:7.4左右 静置后分层：上层呈乳糜状，中间如水样，下
2、层 为白色沉淀 乙醚反应：加乙醚于乳糜腹水中，振荡和匀 之，静置片刻，乳糜即溶于醚层中，腹水变清 苏丹III染色：呈红色,血性腹水 腹水呈鲜红色或暗红色,漏出性腹水的常见病因 1、肝源 性：肝硬化、重症肝炎 2、心源性：充血性心力衰竭、缩窄性心 包炎 3、肾源性：肾病综合症、肾功能不全 4、其 它：营养不良、粘液性水肿、静脉 阻塞,渗出性腹水的常见病因1、腹膜炎症（1）结核性胸膜炎（2）其它类型腹膜炎：自发性细菌性腹膜炎、继发性腹膜炎、急性胰腺炎伴发腹膜炎、SLE伴发腹膜炎、嗜酸细胞性腹膜炎2、腹膜转移癌 常由胃、肝、胰、卵巢等脏器的癌播散所致,乳糜性腹水的常见病因 1.丝虫病 2.肿瘤 3.
3、淋巴结结核 4.外伤或手术,腹水鉴别诊断生化放免检查,血性腹水的常见病因1、肝病：肝硬化、肝癌结节破裂、肝外伤性破裂、急性门静脉血栓形成2、肝外疾病：宫外孕、黄体破裂、自发性或创伤性脾破裂、急性出血坏死性胰腺炎、肿瘤性腹水、结核性腹膜炎、Meigs综合征,一、鉴别肿瘤性腹水与非结核性 良性腹水的指标,1、总胆固醇(Ch)：Jungst等报道以48mg/dl（1.22mmol/L）为阳性，90%肿瘤性腹水为阳性，而良性均阴性。我们研究资料：88.9%肿瘤性腹水，100%结核性腹水40mg/dl（1.02mmol/L），而非结核性良性腹水均低于此值。,2、纤维结合蛋白(Fn)：结核性、肿瘤性腹水常
4、常75mg/L，而良性腹水多75mg/L。,3、甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶(GPDA)：以35u为界值。结核性和肿瘤性腹水阳性率分别为100%和86.1%，而非结核性良性腹水阳性率仅9.1%。,4、芳香基酰胺酶（AAD）：界值15u/ml。对肿瘤性腹水诊断敏感性、特异性分别为89.7%和96.7%，但无法鉴别结核性与肿瘤性腹水。,二、鉴别良、恶性腹水的指标1、CEA：如腹水/血清CEA2或腹水CEA超过15ug/ml对肿瘤性腹水有诊断价值，升高幅度越高诊断可靠性越大。2、糖抗原系列：包括CA50，CA125、CA19-9等等。如果腹水CA水平明显升高，提示肿瘤性腹水，但需排除结核性腹膜炎可能（尤
5、其是CA125)。,三、鉴别结核与非结核性腹水的指标 腺苷脱氨酶（ADA）：30u提示结核性，40u基本可确诊结核性。ADA对结核性腹水诊断特异性较高，但敏感性不太高，大约60%70%。,四、感染性与非感染性腹水的鉴别 项 目 感染性腹水 非感染性腹水血清-腹水白蛋白梯度 11g/L 11g/L白细胞及分类 750/mm3 N 50%75%20%50%均为阴性,腹水鉴别诊断的其他手段,1、细菌学检查：怀疑细菌感染时可作细菌培养，但其阳性率不太高，时间长。,2、细胞学检查：约50%左右肿瘤性腹水可找到肿瘤细胞，注意点：取样要多，送检要及时，检查者要有经验。,3、腹腔镜：可观察腹膜脏器情况，可疑病
6、变处腹膜活检，有确诊价值。,胸腹水诊疗中值得注意的二个问题,CA-125不是恶性肿瘤特异性指标,Mas et al.报告了对10 例结核性腹膜炎患者血清CA-125的研究结果如下：治疗前475.8 106.2 U/ml治疗月后20.8 5.18 U/mlDig.Liver Dis.2000;32:595-597,Dunn et al.报告例46岁女性患者，发现盆腔有一3.01.8cm 的肿块，伴有右侧胸腔积液，查胸水CA-125为254U/ml。手术证实肿块为平滑肌瘤伴局部透明、水肿变性。术后月胸水完全消失。Obstet.Gynecol.1998;92:648-649,Zuckerman等对1
7、70例慢性肝病患者血清和腹水CA-125进行了研究，发现47 例伴有腹水的患者中有46 例(97.8%)血清CA-125升高(mean 321+/-283 U/ml)，而123 例无腹水的肝病患者中仅有9例(7.3%)CA-125升高（mean 13+/-15 U/ml).提示 肝硬化腹水患者常伴有血清CA-125的升高。在31例肝硬化腹水中CA-125 浓度为624+/-397 U/ml，高于同患者的血清CA-125水平。Am J Gastroenterol 1999 Jun;94(6):1613-8,2.假性Meigs 综合症:假性 Meigs 综合症是非实体性良性卵巢肿瘤引起的良性腹水和/或胸水的一种病症。消化系统恶性肿瘤伴有卵巢转移和胸腹水的患者，反复胸腹水检查不能找到肿瘤细胞时，不能排除假性Meigs 综合症 的可能。,Nagakura 等报告例假性Meigs syndrome:患者女性，53岁，结肠癌卵巢转移。超显示大量腹水，右侧胸腔积液，反复胸腹水检查未发现肿瘤细胞。剖腹探查证实无腹膜转移。行根治性乙状结肠切除术和子宫双侧输卵管及卵巢切除术。术后病理诊断为结肠癌卵巢转移。术后胸腹水均消失。术后52个月病人仍健在。Dig.Surg.2000;17:418-419,
