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1、起搏器围术期抗凝药物应用的新观点,天津市胸科医院 许静,近年来越来越多的PCI、瓣膜置换术后患者需要接受心律失常植入装置的治疗，其中同时需要长期接受抗凝及抗血小板治疗的患者也越来越多，对于这些患者起搏器植入围手术期抗栓药物的使用越来越受到关注,起搏器围手术期并发症,囊袋血肿等出血并发症 胸腔积血 心脏穿孔 动脉损伤 气胸电极故障起搏系统感染 尽早停用抗栓药物,不 血栓 VS 出血,华法林OAC阿司匹林氯吡格雷肝素,停用抗凝药物停用抗栓药物电凝？加压止血,避免血栓,减少出血,PCI、瓣膜置换、房颤 起搏植入手术,目前临床常用的口服抗凝及抗血小板药物主要包 括华法林、阿司匹林及氯吡格雷。新型口服抗
2、凝及抗血小板药物利伐沙班、达比加 群、替格瑞洛、普拉格雷、替卡格雷、坎格雷洛起搏围手术期抗栓治疗如何调整？剂量？时间？,临床工作中仍没有针对起搏器统一的方案,英国74家医院144份医生问卷,连续应用华法林,肝素桥接,停用抗凝药物,围手术期抗凝药物应用指南,术前桥接肝素的出血风险相对较低，术后肝素桥接需要小心应用，在高出血风险手术后48小时内避免应用（Ic）3个月前的深静脉血栓栓塞者，术前应用预防量的LMWH，而不建议肝素桥接（IIc）术前血栓低风险患者（无中风或TIA）可以不使用肝素桥接（IIc)只有主动脉置换，无其他危险因素可以不用肝素桥接（IIc)具备有3个月之内的深静脉血栓栓塞、房颤伴中
3、风或TIA，二尖瓣置换术后等多个栓塞危险因素的患者建议肝素桥接（IIc),(2011),围手术期抗凝药物应用指南,如果需要停用华法林，建议术前5天停用华法林。（IC）术后12-24小时需要加用华法林(IIC)在停用华法林期间，对于房颤、深静脉血栓、机械瓣膜伴血栓高风险患者建议肝素桥接治疗（IIC)对于低血栓风险患者可以不用桥接肝素（IIC）桥接治疗的静脉肝素须在术前4-6小时停用（IIC）治疗量的低分子肝素最后1针应在术前24小时（IIC)对中等血栓风险患者需要权衡手术情况和个体差异决定是否使用桥接肝素治疗高出血风险的患者需要在术后48-72小时再应用肝素（IIC）,围手术期抗凝药物应用指南,
4、需要进行择期外科术的患者，尽量在金属裸支架6周和药物涂层支架6月后（IC）如果前述患者需要进行外科手术，不建议停用抗血小板药物（IIC）阿司匹林二级预防患者，行皮肤手术术前不建议停用（IIC）低心脏事件患者建议外科术前7-10天停用阿司匹林（IIC),血栓栓塞风险评估层,CHADS2评分5-6近3个月卒中或TIA病史合并风湿性心脏瓣膜病,CHADS2评分3-4分,CHADS2评分2（无卒中或TIA病史）,高危,心脏机械瓣膜,二尖瓣人工瓣膜球笼或倾斜单叶主动脉瓣6个月内卒中或TIA病史,房颤,中危,低危,双叶主动脉瓣合并其中之一（房颤，既往卒中或TIA，高血压、糖尿病，心衰，年龄75岁,双叶主动
5、脉瓣不合并房颤等其他危险因素,深静脉血栓栓（VTE),近3个月VTE严重血栓形成倾向（蛋白酶S、C缺乏或抗凝血酶缺乏等）,3-12个月VTE非严重血栓形成倾向反复VTE急性癌症（近6个月）,VTE超过12个月无其他危险因素,2012,手术出血危险评估,大手术：高出血风险手术:膀胱切除或膀胱肿瘤消融，肾脏手术或肾活检起搏器或ICD手术甲状腺，肝、脾脏手术肿瘤切除肠道手术心脏、关节、脊柱整容小手术：低出血风险手术:牙科、白内障、表皮手术,肝素桥接方法：1.“高剂量”桥接（治疗剂量）：给药剂量与方法同急性 VTE或ACS治疗，如依那肝素1mg/kgBID或1.5mg/kgQD,达肝素100IU/kg
6、 BID或200IU/kg QD或静脉普通肝素使APTT达正常值1.5-2倍2.“低剂量”桥接（预防剂量）：给药剂量与方法同预防 术后VTE，如依那肝素30mg BID或 40mg QD,达肝素 5000IU QD或静脉普通肝素5000-7000IU BID3.“中等剂量”桥接：给药剂量与方法介于“高剂量”桥 接与“低剂量”桥接之间，如依那肝素40mg BID,比较ICD植入围手术期未用抗凝和抗血小板药物与继续使用华法林、抗血小板药物或肝素桥接治疗的出血风险。共273例 未用药组=121 华法林组=59 抗血小板药组=59 桥接=34出血定义 心包积液需要延长住院时间 血肿需要再次手术 心包填
7、塞,2013,不同抗凝、抗血小板药物出血发生率,不同INR值出血发生率,长期抗凝病人起搏器围手术期不同抗凝方案评价,结论：新的抗凝策略明显减少围手术期出血并发症和住院天数，并可避免血栓，减少住院时间和费用,长期抗凝病人起搏器围手术期不同抗凝方案评价,双联抗血小板和桥接治疗明显增加 PM和ICD出血风险,共1388人,抗血小板675人,抗凝458人,对照255人,ASA(n=556）,双抗(n=139）,W（INR1.5)(n=258）,W（INR1.5)(n=46）,肝素(n=154）,总出血率5.1%,双联抗血小板和桥接治疗明显增加 PM和ICD出血风险,-双联抗血小板药物和肝素桥接增加IC
8、D和起搏器出血并发症,1.6%,3.9%,7.2%,4.3%,6.3%,14%,1.6%,比较起搏器植入围手术期停用华法林、继续使用华法林、使用一种抗血小板药物、使用2种抗血小板药物和肝素桥接治疗的出血风险。,出血并发症,13个研究，5978例病人,出血并发症,2.2%,2.5%,2.8%,3.9%,9.4%,14.6%,抗血小板治疗与出血,停用氯吡格雷天数,共935例患者总体囊袋血肿发生率9.5%未停用氯吡格雷的患者血肿发生率18.3%,比较口服华法林和肝素桥接治疗的出血、血栓事件对34个临床观察研究进行荟萃研究不间断华法林治疗：n=5160肝素桥接治疗：n=7118,总体出血事件比较,不间
9、断华法林减少出血并发症,血栓事件比较,不间断华法林不增加血栓并发症,入选8个临床研究，共2321人 不间断华法林减少出血并发症,利于不间断华法林 利于肝素桥接,出血并发症森林图,比较起搏器植入围手术期继续使用华法林或肝素桥接治疗的安全性和有效性,血栓发生率森林图,继续华法林治疗不增加血栓并发症结论：与肝素桥接策略相比，继续华法林策略明显减少出血并发症且不增加血栓并发症,比较起搏器植入围手术期继续使用华法林或肝素桥接治疗的安全性和有效性,新型口服抗凝药与出血并发症,目前没有新型口服抗凝药物利伐沙班和达比加群的围手术期使用指南。专家建议在高出血风险的肾功能不良（肌酐清除率50mlml/min)患者
10、术前7天停用达比加群，提前5天停用利伐沙班在肾功能正常的患者术前5天停用达比加群，提前3天停用利伐沙班,Circulatioin 2012:126:486-490,存在的问题,没有统一的关于囊袋血肿、出血并发症的定义对外科干预指征没有一致的意见肝素桥接时间、华法林维持治疗的INR值不统一对随访时间没有统一定义缺乏前瞻性、随机研究不同研究中对高危血栓风险定义不同,多数临床结果显示：围手术期肝素桥接出血风险 非肝素桥接病人,华法林抗凝治疗中国专家共识,6.7 冠状动脉介入和器具植入术的围术期在接受冠脉介入治疗的患者中，大约有5-10长期服用华法林。目前，国外指南对于长期服用华法林患者在介入操作术和
11、起搏器植入术围术期建议与外科手术相似：术前5天停药，随后根据患者血栓的风险采取相应的“桥接”治疗。但是，近年来研究发现，不停用治疗强度的华法林，而直接进行冠脉造影或PCI是安全的，但是缺乏大规模的RCT研究。此时，选择桡动脉途径可进一步减少出血，同时使用糖蛋白b/a受体拮抗剂者出血增加。同样，对于植入起搏器的患者，研究显示也可以不停用华法林，继续服用华法林患者的不良事件发生率较低 中华内科杂志 2013年52卷第1期,处理流程,器械植入（包括电极植入、器械升级）,抗凝治疗,抗血小板治疗,低血栓风险,高血栓风险,提前5天停用抗凝,继续口服抗凝剂INR(2-2.5)或使用肝素桥接,双联抗血小板,单
12、药抗血小板,PCI裸支架6周或DED 6个月,PCI180天,继续双联抗血小板,单药抗血小板,停抗血小板药物,低血栓风险,中血栓风险,根据情况具体评估,正在进行的随机研究,PERIOP-2研究(A Double Blind Randomized Control Trial of Post-Operative Low Molecular Weight Heparin Bridging Therapy Versus lacebo Bridging Therapy for Patients Who Are at High Risk for Arterial Thromboembolism)BRIDGE 研究(Effectiveness of Bridging Anticoagulation for Surgery)BRUISECONTROL研究(Bridge or Continue Coumadin for Device Surgery Randomized Controlled Trial),也许可以为围手术期的抗凝治疗方案提供确切证据,结论,抗凝药物和抗血小板药物均增加起搏围手术期出血并发症血栓低危风险患者可以暂停抗凝或抗血小板药物血栓高危患者可以继续使用抗凝、抗血小板药物，但术中注意止血，可以使用电凝治疗，需要适当延长压迫时间。肝素桥接治疗增加出血风险。,
