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1、起搏器现代功能介绍,成都市第三人民医院成都市心血管病研究所,心脏起搏的历史,缓慢型心律失常（Bradycardia）1958 年全球第一例永久植入型心脏起搏器植入手术在瑞典完成；1967 年VVI 按需型单腔起搏器問世；1977 年DDD 双腔起搏器标志着进入生理性起搏时代；1980 年第一台植入型心脏复律除颤器(ICD)；1999 年第一台三腔起搏器问世(CRT)；,起搏器的现代功能,能量管理生理性起搏 诊断功能治疗功能,第一部分：能量管理,一、能量输出的自动调整二、电池的技术革命,一、能量输出的自动调整,1、心室阈值自动管理：自动阈值夺获（SJM）、阈值管理功能（MDI）、动态夺获控制（B
2、IO）2、心房阈值自动管理：心房夺获管理（MDI）、心房夺获确认（SJM）,AutoCapture工作原理,Loss of Capture Recovery,ACM功能学习：设计背景设计理念功能运作临床研究,理念二：换一种思维，是否可以完全模拟临床医生在术中、术后判断心房阈值的方法？,归纳临床上测心房阈值的方法：,AVB病人：看心房脉冲后的P波，有=夺获；若有脉冲与P波分离，且P波节律 与自身窦律相似，则为失夺获；,SSS病人：看心房脉冲后的P波，有=夺获；若有脉冲与P波分离，且P波节律 与自身窦律相似，则为失夺获；观察起搏心房后R波的频率是否 与起搏频率一致；,经分析后，若病人心房有自身窦律
3、维持（As），则用法；若病人有自身房室传导（Vs），则用法；因已能涵盖大部分病人，而法需ER波检出法弃之。所以，ACM不能解决Ap-Vp的病人。,心房夺获管理,能量输出的自动调整的意义,更安全：心室、心房更省电：可节省部分电池能量,二、电池的技术革命新型电池,由于起搏装置操作下列功能需要更多电能，所以改用新型电池技术RF（无线遥测功能）64K（现在最快的程控速度是810K,64K快，但耗电）患者报警功能标准起搏器电池（锂-碘电池）不适合RF产品，因为其产生的化学能不足以支持快速传送电子标准ICD电池（银氧钒电池）虽然可以满足以上要求，但体积过大,新型电池,一种专用电池-Quasar(QMR)“
4、适中”-介于起搏器和ICD电池之间（大小/容量）由Greatbatch公司为SJM设计制造锂作为阳极，银氧钒（SVO）和聚碳一氟化物（CFx）一起作为阴极SVO可以使电子快速移动锂和CFx特性近似于起搏器电池电流集电器-收集电池内化学反应后电子并传送它们至电池终端和起搏装置,起搏器的现代功能,能量管理生理性起搏 诊断功能治疗功能,第二部分：生理性起搏,传统认识：生理性起搏器：AAIR、DDDR半生理性起搏器：AAI、DDD、VVIR非生理性起搏器：VVI 现代认识：能模拟窦房结、房室结及室内传导系统的生理功能提供与静息和活动相适应的心率保持房内/房间、房室及室内/室间的电、机械活动性同步性,右
5、室心尖部起搏导致的心衰发生率,心衰的风险随着右心室心尖部起搏比例的增加而增大在高比例右心室心尖部起搏的情况下，心衰的风险和AV是否同步（起搏模式)无关,循证医学指导下的优化心室起搏策略,保护同步性：能够保持正常电激动和机械收缩协调性的最佳起搏位点在心房减少不必要的右室起搏比例防止不同步：能够维持心室收缩协调性的最佳起搏位点是选择生理性起搏部位恢复同步性：针对已经存在的异常电激动和机械收缩不协调，最佳的起搏位点位于冠状静脉CRT双室同步治疗,生理性起搏模式,鼓励自身窦房结下传 鼓励自身房室结下传 没有自身房室结传导的病人，设置最优的AV DELAY,一、鼓励自身窦房结下传,滞后功能带自动搜索功能
6、的频率滞后（SJM)、重复频率滞后和扫描频率滞后（Bio)、窦性优先（MDT）、精确的心房起搏（VIT）,带搜索的频率滞后,200,150,PVI,AEI,200,200,150,200,200,5 分钟,二、鼓励自身房室结下传,心室起搏管理(MVP)AAIsafeRsearch AV/search AV+心室自身优先功能（VIP）休息频率,1、MVP基于心房起搏的双腔模式，不同于AV搜索和滞后功能,传导检查失败增加检查间期(1,2,4,8,minutes up to 16 hours),DDIR,无传导,AV传导检查,AAI(R),DDD(R),OneCycleAAI(R),Initiali
7、ze,通过传导检查,AT/AF Episode,心室备用起搏在无心室感知事件的A-A 间期后安排起搏在预计心房起搏后（或被抑制的心房起搏）80 ms发放应用程控的心室振幅和脉宽,MVP运作细节,转换为DDD(R)标准:最近4个A-A间期中有2个无传导的VS事件,MVP运作细节,AV 传导检查(1 beat)在一转变为DDD(R)发生后，按设定每1,2,4,8 min.直至 16 hrs临时性应用 AAI(R)时间间期去监测一个A-A间期中传导的VS 通过传导检查发现有无VS发生,如果有VS出现，模式从 从DDD(R)转为 AAI(R),DDD(R)转换为AAI(R),MVP运作细节,如果设定的
8、传导检查，没有发现传导的VS 模式回到 DDD(R)下一个设定的传导检查发生在2x 前个时间间期(1,2,4 min.16 hrs),AV 传导检查失败,MVP运作细节,MVP 和 AT/AF 模式转换,传导检查失败增加检查间期(1,2,4,8,minutes up to 16 hours),DDIR,无传导,AV传导检查,AAI(R),DDD(R),OneCycleAAI(R),Initialize,通过传导检查,AT/AF Episode,存在自身房室传导或一过性房室传导阻滞,持续房室传导阻滞,房性心动过速,2、AAIsafeR,与MVP工作原理相似起搏器以AAI模式工作，同时起搏器感知心
9、房、心室电活动发生AVB，起搏器自动转换为DDD工作模式房室传导恢复正常，自动转换为AAI工作模式,2、自动AV搜索功能 Search AV,2、Search AV+,搜索功能较Search AV更强，可更小化右心室起搏Relia/Sensia/Versa/Adapta EnPulse系列起搏器中应用的Search AV+算法将AV间期从150ms延迟最多可至600ms，使心室起搏比例更大程度降低,4、心室自身优先功能（VIP）,VIP(ventricular intrinsic preference)圣犹达Victory、Zephyr起搏器中的新功能提供强大的收索功能，更加灵活地鼓励自身传导
10、、减少不必要的右室起搏比例,最大限度在安全的基础上延长AV间期，绝不漏搏！,VIP工作原理,由于搜索到R波，激活VIP,开始搜索,5、自动休息频率,工作原理:起搏器自动收集7天的数据,每30秒取一次样,以确定活动变化阈值 患者休息或静坐15-20分钟时,自动将起搏频率降低到休息频率活动量 活动变化阈值 恢复到基础频率或传感器频率临床益处:自动基于感应到的病人活动水平工作,更生理 患者可以不受时间和跨时区旅行的限制,三、AV优化(房室阻滞者）,适合所有DDD和CRT病人优化的AV间期使心室充分充盈CRT病人还应VV间期优化,心室舒张,心房收缩,心室收缩,心室舒张,心房收缩,心房收缩,心室收缩,心
11、房收缩,心室收缩,心室收缩,心室舒张,心室舒张,心房收缩,心房收缩,充盈时间最大化优化收缩性能,收缩前期最小化,不恰当AV的结果和优化AV间期的作用,T,T,AV过长的结果：心室充盈不足收缩期前二尖瓣反流（舒张期反流）二尖瓣返流增加左心房和肺循环的压力，导致左心房扩张，使易患房颤AV过短的结果心房还在收缩时心室就开始收缩，减少心室充盈压；使左房压增加，引起起搏综合症,不恰当AV的结果,腔内心电图根据P波宽度来评估房间传导时间QuickOpt根据测试值来计算AV/PV间期目的:左房收缩后二尖瓣关闭,使前负荷最大化SAV=As(感知到的P波)+30或60 ms目的:让心室有足够时间充盈,SAVop
12、t=AS+DD=30 or 60 ms,QuickOpt自动间期优化原理,PV=P波宽度+AV=PV+50ms,QuickOpt PV/AV 间期,A IEGM,时间,P,A IEGM,时间,AS,AP,检测窗口,AE,PE,起搏,心房感知测试,心室感知测试:自身除极项(D),RV IEGM,RV QRS,LV IEGM,时间,LV QRS,T,峰值检测窗口,D,=RLV RRV,心室感知测试,时间,RV起搏,时间,LV IEGM,时间,QRS,T,起搏RV,感知LV,峰值检测窗口,起搏钉,IVCD,e=IVCD_LR-IVCD_RL,RV起搏与LV起搏测试：修正值(e),VV=0.5(D+e
13、),心室起搏测试,PV=P波宽度+=55ms+60ms=115ms 120ms(P100ms时，=60ms)AV=PV+50ms=120ms+50ms=170msVV=0.5(D+e)=0.5 x 20ms+(56ms 19ms)=19ms 20ms,QuickOpt间期优化,QuickOpt间期优化临床益处,自动优化AV/PV间期,与超声相关性高达97.5%,安全可靠“一分钟,一键式优化”,显著节约随访时间为所有患者提供生理性的个体化治疗!结合Zephyr起搏器中的VIP功能:有自身传导的患者:VIP减少不必要的右室起搏需要心室起搏的患者:QuickOpt提供最优的起搏间期,起搏器的现代功能
14、,能量管理生理性起搏 诊断功能治疗功能,第三部分：现代诊断功能,肺阻抗检测无线遥测家庭监护,OptiVol 液体潴留监测,心力衰竭恶化,液体潴留,阻抗下降(W),Days,Impedance(ohms),Cumulative Difference(ohm days),Days,OptiVol 液体潴留监测,经胸阻抗监测为患者液体潴留状态提供客观数据在失代偿的心力衰竭患者中，OptiVol监测与PCWP和液体的积聚/消退成负相关的经胸阻抗变换经胸阻抗的,病 例,Nov 23,2006植入InSync Sentry由于囊袋水肿阻抗下降在植入34天后确定经胸阻抗参考线Jan 11,2007OptiV
15、ol超过阈值，触发报警患者由于在外地，通过电话联系医生医生建议患者在当地医院注射利尿剂Jan14-15,2007在1月14-15的两天里，患者连续两天在当地医院注射速尿（20mg），阻抗迅速增加Jan17,2007随访患者自述1月4日停服利尿剂，经胸阻抗迅速下降在1月14-15日注射2次速尿后，1月16日液体指数恢复到0,新的和独特的特性,无线连接,Conexus 无线遥测简化的Leadless ECG无线 CareAlerts,智能化治疗,ATP During Charging新窦速规则的PR Logic左室 Capture ManagementMVPAT/AF预防治疗方案,全天候全方位监测
16、,OptiVol液体潴留监测Cardiac Compass Trends,家庭监护（home monintor),随访任务日益繁重,国内已植入10万台，每年新植入约33,000台如果按每年随访2次计算，每年新增 66,000人次的随访量逐年增多的植入病人，需要有效的随访管理和管理工具,传统随访模式渐显不足,需要定期到医院随访（23次/年）不能及时发现问题、解决问题（两次随访间歇）可能错过最佳治疗时机对于早期无症状的问题患者，尤其存在安全隐患随访依从性较差远离随访中心、交通不便利随访成本过高（交通成本、食宿成本、家人陪同等）资源浪费研究显示，67%随访正常，随访占用病人和医生时间,现有远程监测系
17、统,国内率先上市,Home Monitoring:数据传输触发机制,2、特定事件触发,1、定时传输,先进性能，源自创新,Pioneers in the field of telecardiology BIOTRONIK Home Monitoring,数据网络传输,BIOTRONIK信息处理中心,网络浏览监测数据,植入带有Home Monitoring功能的植入装置,患者用移动发射器:Cardio Messenger,99的事件记录在5分钟之内传输完成，随时，安全，高效,Remote Monitoring Old vs.new,远程监测时代的来临,起搏器的现代功能,能量管理生理性起搏 诊断功能
18、治疗功能,第四部分：起搏器的治疗功能,预防和终止起搏介导性心动过速预防血管迷走神经性晕厥治疗肥厚梗阻性心肌病减少和终止房颤、房扑，稳定心室率治疗心衰,1、起搏器介导的心动过速,#10,Avg VP,Or A-sense Delay,200,200,自动检测和治疗PMT的功能,A Pace Internal,2、预防血管迷走神经性晕厥频率骤降反应（Rate Drop Response,RDR）,下限频率识别 骤降识别 同时发生和/或两者之一,RDR功能的程控,3、预防房颤起搏,持续动态的超速心房起搏（DAO）心房优先（APP)模式转换后超速起搏（PMOP）房早后反应(PPR）房早抑制运动后反应心
19、房突发起搏,AF Suppression,P,P,超速起搏频率,起搏频率,起搏频率,P,P,超速起搏频率,频率恢复,AT/AF预防,心房节律控制治疗,房早后反应（Post-PAC Response）目标：通过控制一次房早后最初两次心跳，消除房早后长间隙进而阻止房性心动过速事件的发生。方法：提供房早联律间期（指上一次心房感知与房早之间的间期）向潜在的生理性频率平稳过渡对存在较长的房早联律间期的房早，心室跟踪在PAC后的第一跳心室逸搏间期由于跟踪会缩短，或因为插入一个心房再同步起搏而延长,心房节律控制治疗,房早抑制（PAC Suppression）目标：通过减少房早而阻止房性心动过速事件的起始方法
20、：在房早基础上增加起搏频率15 min-1，并持续 600 跳正常的窦性节律提示已被成功阻断,心房节律控制治疗,运动后响应（Post-Exercise Response）目标：在运动后限制心房频率下降。运动后心房频率下降太快会导致不应期离散，对于那些易感患者容易引发房颤事件方法：在运动期间，逸搏频率缓慢地向稍低于起搏器的生理性频率靠近。运动后响应下降阻止运动后频率太快下降,心房节律控制治疗,房颤后反应（Post-AF Response）目标：阻止房颤事件结束后即刻发生房性心动过速的复发方法：在房颤事件后提高起搏频率至程控值，并持续 600 跳房颤后反应在一个确定的房颤事件时是不工作的,心房突发起搏(Atrial Burst Pacing),心房突发起搏可以终止房性心动过速,通过程控一个高于自身房率的心房脉冲频率,可以终止房性心动过速期间VOO备份起搏会激活,防止高度AV阻滞患者可能出现的心率过低,总 结,能量管理：增加安全性，延长起搏器寿命和完善起搏功能生理性起搏：鼓励自身窦性激动、减少右室起搏，选择优化的AV间期诊断功能：为病人和医生提供了方便治疗功能：为部分提供了更多治疗手段,
