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1、1,软组织痛的病因及病理,第一节,2,学习目的和要求,了解引起软组织疼痛的基本病因熟悉软组织损伤的微小位移理论理论“筋出槽、骨错缝”熟悉无菌性炎症理论了解学科相关人物,3,引起软组织损伤性软组织痛的病因,损伤：分直接和间接外力。间接外力损伤多是发生在外力直接作用部位以外组织损伤劳损:损伤能量小，不造成即刻损伤,可使组织长期处于满负荷紧张状态，一旦出现损伤，难自愈，病变持久。长期反复姿势致使组织长期处于被牵张或摩擦退变：随年龄增长，软组织内成分发生改变。随着退变，组织刚度也不可避免地下降，造成不同年龄段不同软组织痛发病率也各不相同风寒湿：风寒湿侵袭后而引起的软组织病变其他原因：如内分泌因素在冻结
2、肩发病中的作用,4,引起软组织痛的风湿类或结缔组织类疾病的病因,AS 与遗传因素易感因素HLA-B27强相关，其他还有环境因素、克雷白菌、内分泌中性激素、年龄和性别RA 是以侵犯关节滑膜、软骨及骨骼肌等组织，并以关节疼痛、肿胀和畸变为主要临床表现的全身难治性自身免疫病。不同性别、年龄、地区及种族之间差别。病因与机制不清，三种因素有关：糖皮质激素轻度减低，引起正常免疫功能受损；雄激素相对减少；感染因素其他 如急性风湿热为A组B型溶血性链球菌感染后引起的结缔组织非化脓性炎性以及遗传因素。系统性红斑狼疮病因与遗传、环境、免疫及性激素等多种因素有关。白塞氏病则是以微细血管炎为病理基础、反复发作、累及多
3、系统的自身免疫疾病,5,肌筋膜痛的原因,不良体位、撞击、发育异常、环境刺激、感染、寒冷等过度负荷、不良姿势、身体不平衡、过度或过少运动肌结构的结构失衡、姿势性压迫、肌肉的过度收缩坐位时保持上半身紧张的体位、不合适的办公桌椅（如坐位无硬靠背）、不正确的发力、重复性运动负荷、键盘升高、侧偏头颈固定电话、疲劳驾驶或是未经训练的一些动作也是造成肌筋膜痛的主要原因之一过多的右手投篮易使左侧斜方肌产生疲劳。在急性上呼吸道感染的前驱阶段，肩胛提肌在其平时通常能够容忍的压力下变得容易激发扳机点,6,纤维肌痛综合症,以往认为本病是属于神经官能症，现在认为本病的病因为外源性的因素但本病的确切病因不清，可能是中枢神
4、经系统对感觉信号的神经化学处理过程异常有关。即中枢神经系统对一般伤害感受的神经感觉放大所致，而非特异性地来自肌肉病变与日常生活多方面和多疾病有关，如抑郁、焦虑、失眠、内分泌、肠易激惹综合征、自主神经功能异常等多种疾病；也与RA、系统性红斑狼疮、甲状腺功能低下等疾病有关,7,痛风的病因,痛风的生化基础是高尿酸血症。其病因可分为原发性和继发性两类。原发性病因有：酶及代谢缺陷使得尿酸产生过多；另外是原因不明性的，多是遗传因素所致继发性病因有：一些酶缺乏使得尿酸产生增加、嘌呤原料增加（饮食因素的酒精和高嘌呤饮食等）、伴有肾脏清除减少的情况、ATP降解过多，如酒精过量等痛风病人引起关节炎发作的诱因依次为
5、疲劳过度、进食高嘌呤食物、酗酒、受凉感冒、关节外伤、过度运动等,8,骨质疏松症的病因,分为原发性和继发性两类原发性因素有：遗传因素、生活方式、活动减少的废用性吸收、过度酗酒、妇科因素、营养与摄入食物异常（钙摄入少、厌食和贪食等）、内分泌因素（雌激素缺乏、甲状旁腺素增高、降钙素和VitD3减低等）继发性因素有糖皮质激素诱发的骨质疏松症、原发性甲状旁腺功能亢进和风湿性疾病的骨质疏松症等,9,内脏痛及其他疼痛病因病理,内脏痛原因很多，主要由内脏和壁层的病变所致空腔脏器的平滑肌痉挛、胃肠或生殖泌尿系统的挛缩、内脏结构的突然异常膨胀、牵拉或撕裂等、实质性脏器，如肝、脾的被膜迅速异常扩张、局部缺血的迅速发
6、展、最敏感的是心脏、空腔脏器衬里的炎症、内脏结构的化学或机械刺激所致的粘膜发炎、肠系膜、系带或血管的牵拉、压迫或扭转、内脏如胰腺或心肌的坏死等内脏痛分为真性内脏痛、内脏牵涉痛及壁性痛,10,软组织损伤性疼痛的理论及假说,肌肉、肌腱、关节及骨骼均有丰富的伤害感受器。正常情况下，这些结构敏感性依次为：骨膜的阈值最低，其次为韧带、关节纤维结构、肌腱、筋膜及肌肉炎症可使这些结构的痛阈显著降低，特别是关节及骨骼，包括骨膜和网状骨质。静止时，肌肉急性局部缺血不会引起疼痛，但在较强烈运动时，疼痛会进行性加重软组织损伤性疼痛理论或假说基本源于冯天有和宣蜇人的学说。虽然有些看起来比较新的说法，但从根本上来讲都无
7、法超越上述二位专家的学说,11,其他理论及假说,“松则不痛，痛则不松”，强调因痛造成的痉挛及恶性循环在软组织疼痛中的重要病理作用寰枕筋膜挛缩或寰枕后膜挛缩致病假说，认为寰枕后膜挛缩克导致很多临床症状肌肉粘连等假说，认为软组织的损伤过程实质上是软组织发生变质、渗出、增生、修复，形成粘连、瘢痕、钙化等病理过程，也是人体的动态平衡失调的过程。在此过程中，肌体会出现疼痛、局部压痛、硬结条索状物、活动受限等临床表现小针刀治疗软组织损伤的理论基础是动态平衡失调，其病理基础是软组织粘连、瘢痕、挛缩等,软组织损伤三大病理因素粘连、结疤、挛缩形成动态平衡失调,12,有关软组织损伤的病理机制很多但无法超越冯天有和
8、宣蜇人的理论或假说有关半脱位、错缝、错位的实质？骨骼肌性软组织痛在本学科中的地位？压痛点和扳机点的病理实质？触诊及影像学的矛盾等都是需要迫切解决的学科难题,13,14,15,16,结缔组织病所致软组织疼痛的病理,AS标志是骶髂关节炎也是病理性标志和早期表现之一。早期病变为最终侵蚀关节的软骨下肉芽组织，它逐渐由纤维软骨再生而替代，最后代之骨化。脊柱初期病变包括椎间盘和椎体缘连接处的炎性肉芽组织AS性软组织痛主要临床特点表现在附丽点处的病变和由此致痛。附丽点处病变是肌腱或韧带在骨骼附着点处的炎症，是AS特征性病理改变RA 显著特点是滑膜血管增生、炎性细胞侵润和血管翳的形成。由于炎性细胞的侵润，则进
9、一步导致滑膜、软骨乃至软骨下骨组织的破坏,17,肌筋膜痛的病理,局部伤害感受器致敏可导致肌筋膜上的扳机点剧烈压痛肌筋膜痛与内源性物质如缓激肽、前列腺素E和5-HT有关，这些物质都可使伤害性感受器致敏而产生疼痛因只注重通过触摸或按压来寻找痉挛或紧张肌束或痛性结节，故很难正确理解其确切病理机制传统认为肌筋膜上的压痛点是一组由众多高度异常微小活动点所组成的。这些活动点使得受累骨骼肌的肌节，即肌小节发生扭曲。最后形成紧张性或痉挛性的结节以及紧张性的条索状物肌筋膜痛研究集中在肌肉电生理及其病理研究国内宣蜇人对此进行了数十年的临床研究,18,纤维肌痛综合症,是一种非关节性风湿疾病，在多点上伴有骨骼肌的痛、
10、僵硬，并且在压痛点的特定解剖部位上有触压痛加重压痛点出现在肌肉和其他组织，包括肌腱的附着点和骨膜；同时少数还可能伴有放射痛、抽搐反应和周围组织的紧张性束带的压痛点本病为弥漫性变异疼痛的类型，其特征是通过指压检查可发现全身有18个对称解剖部位上的软组织压痛点病因是由于CNS对感觉信号的神经化学处理过程异常有关，造成对一般伤害感受器的感觉放大，致使患者痛阈下降而出现痛觉，而非特异地来自肌肉本身的病变到目前为止，还没有发现有令人信服的PNS发病机制的组织学证据,19,痛风,暴饮暴食、饮酒、影响尿酸生成药、创伤等作用下，出现嘌呤吸收过多或嘌呤生物合成增加或尿酸排泄障碍使尿酸过高，超过了其溶解度而呈过饱
11、和，使尿酸钠微晶体沉积在软骨、滑膜及周围软组织中，白细胞吞噬晶体后释放多种炎性介质而造成关节损伤疼痛急性痛风性关节炎发作时也可无血尿酸升高，某些大量痛风结石沉积患者，有时没有急性痛风性关节炎发作史降尿酸药治疗时，血尿酸降低时反而可诱发急性发作。秋水仙碱不影响尿酸代谢。尿酸钠晶体沉积为何造成突发关节炎，在其持续存在时为何急性发作可自行缓解血尿酸水平、尿酸钠沉积与痛风性关节炎急性发作之间的关系还不十分清楚,20,骨质疏松症性软组织痛,（1）骨小梁破坏、骨的感觉神经受激惹（2）骨折、骨质疏松导致骨力学性能下降（3）肌肉疼痛（4）尾椎不全骨折,21,骨质疏松性疼痛主要原因是由快速骨量丢失和病变所导致的
12、骨折所引起其次是由骨质疏松导致的微骨折或脊柱侧弯或椎体后突压迫神经所致骨质疏松性痛可能是骨结构的破坏或组织受压使伤害性感受器受直接刺激所致，也可能来源于组织损伤时所释放的化学物质的间接作用但骨质疏松症时相当一部分出现严重腰臀部肌痛，其原因可能是腰背肌痉挛。而在患者腰臀部可触摸到非常明显的压痛点，而用微骨折理论是无法解释这些痛点胶原蛋白和钙的丢失但对肌肉和筋膜等软组织性痛有何影响，尚无研究探讨骨质疏松与腰痛确切机制还要进行大量临床和实验研究,22,内脏痛及牵涉痛,内脏痛是最常见的疼痛现象它以性质模糊、定位不确为特点而和躯体痛有明显的差别这种特点的形成原因为何？其产生的机制又如何？是神经学中的一个
13、长期悬而未解的难题,23,小结,软组织痛病因有劳损类或退变性的颈肩腰腿痛疾病和结缔组织疾病以及骨质疏松所致的疼痛等病理复杂，相当部分机理尚不是十分清楚，软组织损伤病理核心问题是“筋出槽、骨错缝”、半脱位、滑膜嵌顿、无菌性炎症、压痛点、扳机点、粘连、挛缩和卡压等，在此基础之上提出的复位和松解等治疗方法冯天有创立新医正骨学说所提出的最核心理论基础是“筋出槽、骨错缝”，即病损部微细解剖位置发生了变化宣蜇人提出的无菌性炎症学说极大推动了我国软组织损伤的发展。由此创立相应的一系列行之有效的治疗方法,24,软组织痛的诊断和鉴别诊断,第二节,25,学习目的和要求,熟悉软组织痛的特点和规律熟悉发生软组织损伤性
14、痛的规律性压痛点熟悉检查软组织痛的检查手法熟悉各种引起软组织痛的适宜检查手段熟悉引起软组织痛性疾病的鉴别诊断,26,软组织有其解剖学特点,一是所占人体组织结构的比重大二是结构复杂多样三是软组织结构的深浅不一四是影像学检查困难等,27,这些特点决定了软组织痛诊断的复杂性和困难性专著多介绍损伤性软组织痛内容。介绍其他病因引起的软组织痛内容不多专著中多介绍触诊内容，对影像学、实验室及其他辅助诊断介绍不多需要医生结合局部解剖学知识仔细的触诊检查，这是有别于其他学科最重要的一点需要本科医生具有很好的医学知识背景和相关专科知识及准确运用辅助检查来明确诊断的能力改变以往本专业的医生仅是简单地运用简单的手段诊
15、治患者的印象,28,问诊,在诊断过程中，问诊这一环节非常重要需要医生耐心细致的询问病史很多疾病通过详细的问诊即可做出基本的诊断在问诊过程中我们要注意问诊的技巧和细节，也需要我们有针对性的问诊,29,问诊要点,要用患者能听得懂间歇性跛行含义的语言来问诊有无休息后或静止疼痛和劳累后疼痛要详细询问疼痛的部位、持续时间、是持续性疼痛还是间歇性疼痛有无放射痛、放射痛至何处、疼痛与天气变化有无关系、要询问有无夜间痛过去和家族史，如AS早期以晨僵为主，没有明显疼痛症状，但症状反复，少数还有家族史。这些对于诊断AS都具有重要参考价值 饮食习惯及疼痛的发生与饮食有无关联,30,触诊和叩诊,触诊和叩诊在软组织痛的
16、诊断中也非常重要无论是我国传统医学中的中医伤科学还是国外Chiropractic都注重触诊在诊断疾病中的重要性在中医伤科学中触诊就是触摸法，即用手指细心触摸伤处，即可摸清患者有无筋强、筋柔、筋歪、筋正、筋断、筋走等情况（手摸心会）Chiropractic则需要摸清楚脊椎关节有无半脱位软组织损伤界影响最大为冯天有和宣蜇人的检查方法,31,冯天有的检查方法,冯天有在发病机理上提出了新的观点，将这些认识再转过来指导临床实践，提出了新的诊断方法即在体表触摸到相应病变软组织或骨突的解剖位置及形态变化为主要的诊断方法如脊柱损伤时的棘突偏歪、高隆或凹陷及相邻棘突间隙的变化等；受伤部位及相邻组织水肿、瘀血、僵
17、硬、挛缩、增生、瘢痕等变化多能在软组织中触到相应的痕迹、核、块等著名的脊柱棘突的双拇指触诊法和单拇指触诊法及肩周炎和臀上皮神经损伤的触诊检查方法等。这些理论和诊断手法在国内的影响很大,32,宣蜇人的检查方法,宣蜇人在软组织损害性压痛点的触诊检查等领域做了大量和具有开创性的工作他发掘出一系列有规律的人体特定部位的压痛点及分布规律。认为全身椎管外软组织损害的特定部位必有规律性压痛点软组织损害的压痛点在枕外隆凸、颞骨乳突、颈椎棘突、横突、后关节、提肩胛肌、小菱形肌、胸椎棘突、髂嵴、腰椎椎板、腰椎后关节、臀中肌、髌尖粗面等这些压痛点乃是椎管外颈背肩部软组织损害诊断和治疗的关键所在介绍了专门的检查手法和
18、手势以及注意事项这些研究和发现及理论对本专业影响甚大，贡献巨大,33,叩击痛的重要性,除注重触诊外，还要注重叩击痛的重要性和临床价值一般来讲有压痛而无叩击痛者说明病变表浅，如检查时发现T5棘突有明显压痛，而无明显的叩击痛，说明该患者很可能是T5棘突炎或棘上韧带损伤而有叩击痛而无明显的压痛则说明病变深在年轻者腰骶部叩击痛，特别是骶髂关节部叩击痛多是AS或致密性髂骨炎或其他骶髂关节病变叩击时舒服者多是劳损或肌筋膜炎，特别是沿着脊柱正中或两旁叩击舒服者多为肌肉劳损或退行性变。基本可以排除骨折脱位、感染和肿瘤等病变,34,注重解剖学在诊断中的重要性,诊断时要注重与局部解剖学的关系医学中l3以上的名词来
19、源于解剖学，故人体解剖学是学习基础医学和临床医学各学科的先修课在确定某一软组织结构病变的诊断时，前提就是要先明确是这一软组织的解剖名称，不然无法做出准确的诊断,35,解剖学中所记述的器官形态、构造、大小、位置以及血管和神经的分支、分布等，一般均属于正常形态或类型，在统计学上占多数有些结构与正常形态或类型不尽相同，但与正常值比较接近，差别并不显著，称为变异如果超出一般变异范围，属于罕见类型，在统计学上出现率极低，甚至影响正常生理功能者，则称为异常或畸形,36,某一局部解剖结构和运动生理学以及生物力学等方面的特殊性，构成了局部软组织痛的基础如L3横突位于腰椎前凸中心，承受较大应力，故易出现局部劳损
20、或损伤，致L3横突综合征的发生棘上韧带细长而坚，向下止于骶中嵴和L4或L5棘突，全程与胸腰椎棘突尖和棘间韧带后缘紧密愈合。95%以上棘上韧带止于L3和L4棘突，止于L5棘突的只占5%，即L5S1间无棘上韧带当极度弯腰等活动时，腰骶段棘间韧带承受牵拉力要比上腰段大得多。加之这一部位处于脊柱活动与稳定的交界处。故易发生L5-S1棘间韧带的损伤或劳损，而导致局部软组织痛的发生,37,人体活动较多的部位需要骨骼肌频繁地收缩和舒张以满足人体活动功能的需要，由此造成了诸如胸锁乳突肌、上斜方肌、枕下小肌群、臀中肌、阔筋膜张肌等肌肉筋膜的损伤性疼痛人体一些关节由于组织结构和功能的复杂，一旦出现软组织痛，很难区
21、分具体是哪一组织结构所产生的疼痛如果很熟悉局部解剖结构，结合具体疾病的病理变化，则很容易发现痛点，做出诊断,38,如肩周炎的痛点主要集中在喙突、喙突与小结节之间、结节间沟、肩峰下、冈下肌附这点、天宗穴、肩胛骨内上角以及三边孔和四边孔等处网球肘的三个有规律痛点，检查者需要结合局部解剖学知识才能确定。同时在与桡神经深支卡压损伤性痛的鉴别诊断时更需要解剖学知识来判断像骶椎腰化、腰椎骶化、骶椎隐裂、假关节等解剖学变异是否引起软组织疼痛，目前还有争论。多数认为不会引起明显的临床症状,39,注意与年龄特征的关系,软组织痛有一明显的特征，即年龄与疾病的关系如4岁以下儿童易发生桡骨小头半脱位，而5岁以后则极少
22、发生11-18岁喜爱跑跳运动的青少年易发生胫骨结节骨骺炎，而18岁以后则不再发生AS和RA发病年龄不同，前者的发病年龄较早，多见于25-34岁，国外统计发病高峰为20-30岁，基本在40岁以前发病，50岁以后发病者不到5%,40,RA所有年龄阶段的人群均可患病，但其发病高峰年龄在40-60岁随年龄增长其患病率也随之提高，如在65岁以上年龄组的男性和女性的患病率分别达到2%和5%男性痛风的发病年龄多在40-50岁，女性多在绝经后。30-39岁年龄段易出现高尿酸血症。而在40-59岁年龄段，高尿酸血症易与冠心病相关的一组疾病相伴出现原发性骨质疏松症主要见于老年女性，60岁以上妇女半数以上患有骨质疏
23、松症。骨质疏松所致的骨折，女性从45岁到85岁增加了8倍，男性则增加了5倍,41,青少年腰痛与中年或老年腰痛的发病原因有着很大的差别，青少年腰痛多见于肌肉筋膜损伤或强直性脊柱炎中年腰痛多见腰椎间盘出症及劳损；而老年性腰痛多见于腰椎管内病变，如椎管狭窄症或肿瘤等致密性髂骨炎通常见于生育期的经产妇，而早期的AS多见于未婚、未育的青年女性如果患者夜间痛剧烈，使用药物无法止痛，应考虑肿瘤，老年多为转移癌，而年轻多为原发癌年轻患者的膝关节痛多为髌骨软骨软化症，而老年患者的膝关节痛多为退行性骨关节炎。50岁左右出现肩关节疼痛和活动障碍多为冻结肩等,42,性别与软组织痛的关系,性别在软组织痛的诊断和鉴别诊断
24、中有着重要的价值拿痛风和高尿酸血症来讲，在一生当中，血尿酸浓度与体重和血压一样有其变化规律青春期前很低，青春期后男性血尿酸升高较明显。女性绝经期后，由于雌激素水平明显降低，肾脏对尿酸的排泄减少，男女血尿酸水平又接近故男性痛风发病率（95%）高于女性（5%），但绝经期后男女发病又大致相同研究发现，男性高尿酸血症发生率25.8%，女性15%，而男性高尿酸血症人群中痛风发病率11.5%，女性3%,43,致密性髂骨炎通常见于生育期的经产妇。原发性骨质疏松症以绝经后骨质疏松症多见，女性显著多于男性性别与RA的发病也有很大关系，女性患病为男性的2-3倍。以往认为AS多见于男性（10-4:1），但由于女性症
25、状较轻，很多女性患者因此未得到诊断，因此男女应该很接近由于解剖结构上的差异，加之劳动特点，特别是老年女性，桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的发病率远远高于男性与弥漫性结缔组织病相关的关节炎，如系统性红斑狼疮多见于15-40岁的女性，男女比例大约在1:5-1:9；女性系统性硬化症的发病率是男性的3-4倍拇外翻99%见于女性,44,影像学检查,目前影像学检查的方法有X线、CT、MRI等一般说来，影像学检查对单纯性的软组织损伤诊断价值不大，像肩周炎、网球肘和腱鞘炎等影像学检查对其只是具有鉴别意义，诊断多靠临床检查和病史对于软组织损伤专业，过去和现在很注重X片在诊断和治疗依据中的作用,45,如在颈椎病等（寰枢椎、
26、颈椎小关节、腰椎小关节和骶髂关节等）诊断中，X线片起着重要作用如很多报道都是将齿突与两侧块距离不等宽作为寰枢椎半脱位重要的客观诊断依据（相对触诊来讲）很多文献也认为象颈椎曲度的改变（曲度减小、变直、消失和反张等）在颈部疾病中诊断中起着重要的作用棘突在有关软组织病的手法治疗中起着更为重要作用，特别是颈椎和腰椎。X线正位片上很容易判断哪一节段的棘突有无偏歪和向哪一方向偏歪，据此手法治疗施术就有了依据X线片可能也只是在鉴别诊断中起着一定的作用，如判断有无骨折脱位、骨关节结构有无破坏、骨质有无疏松以及有无骨肿瘤等,46,要想了解椎管内结构以及关节和软组织结构，那么CT和MRI是很好的检查手段。特别是后
27、者，对软组织结构，如韧带、滑囊和肌肉等具有很好的分辨率由于费用高，如果全部应用这些检查手段则不现实。但在一些疾病的早期诊断中提倡使用这些检查手段，以提高早期诊断，利于治疗如X线等无法明确诊断，但临床高度怀疑AS者以及怀疑有椎管内肿瘤等情况下提倡使用B超也用于软组织损伤的检查，如腰椎间盘突出症和半月板等部位，但检查结果受检查者的技术水平，特别是局部解剖学水平的限制和制约,47,实验室检查,实验室检查在软组织痛的诊断和鉴别诊断中具有非常重要的作用在区分良性和恶性病变、感染性和劳损性病变、结缔组织和劳损性病变以及内分泌或代谢性和劳损性病变的鉴别诊断中都起着不可替代的作用实验室检查是在病史采集和体格检
28、查的基础上，为了验证自己初步诊断或印象的准确性，而要做的一些有针对性的检查项目目的：一是估计可能得到阳性结果以进一步支持初步诊断；二是估计可能得到阴性结果以作为否定其他可能性的证据要避免漫无目的的实验室检查的做法,48,有关软组织痛的实验室检查主要项目有常规检查、急性时相反应物、免疫和其他生化项目等血常规三系中出现一系或几系异常对诊断软组织疼痛有帮助。白细胞总数和中性粒细胞增高，伴有局部红、肿、热、痛等应考虑为感染性疾病年轻女性关节炎或肌肉酸痛，伴皮疹及白细胞和（或）血小板降低，应怀疑SLEAS或RA常伴有血红蛋白减少和血小板明显增高年轻女性尿蛋白增多，伴发热、关节和肌肉酸痛及光过敏者，应高度
29、怀疑SLE,49,虽然急性时相反应物的ESR和CRP为非特异性指标，但对了解病情、诊断、鉴别诊断和判断疾病活动及预后都很有帮助AS和RA在活动期时这两项指标都增高。SLE是ESR可增快，而CRP多正常软组织劳损性或损伤性疾病，如颈椎病、肩周炎、腰椎间盘突出症等都不会出现这两项指标升高的现象与RF相似，HLA-B27阳性结果可能支持AS的诊断，其阴性结果也不能排除AS，因为大约5-10%的AS患者HLA-B27为阴性。因此，HLA-B27阳性不等于就是AS；同样，HLA-B27阴性不等于就不是AS诊断的关键要结合临床及影像学等检查结果而定,50,诊断思维,软组织痛的诊断主要是依靠细致的询问病史、
30、详细的临床触诊检查在对患者病变局部进行的触诊应该是以解剖形态学为基础的，触诊时应该结合局部解剖结构，判断发生病变的部位和组织结构，基本即可做出大致明确的诊断如在对肩部常见的7-8个压痛点和腰臀部有规律性压痛点的常规检查，即可初步判断导致这些肩部软组织疼痛病变的具体结构和性质,51,人体常见的9对规律性压痛点,枕下小肌群（主要是乳突下）颈椎小关节突上斜方肌冈下肌（或冈上肌靠近提肩胛肌处）第二肋软骨结合部肱骨外上髁（桡骨小头环状关节面？）臀中肌（臀上皮神经？）大转子髌下脂肪垫（髌骨粗面？）,52,需要熟练地掌握骨科常用的特殊物理检查方法这些特殊检查方法对于我们判断疾病的发生部位和性质有着无法替代的
31、作用诊断不明时，需要对患者进行必要和适当的医学影像学检查，如X线片、CT和MRI等检查，以协助检查，确定骨关节病变还是软组织病变以及是否为椎管内还是椎管外病变等对一时无法区分是否有结缔组织病变或感染性等病变时，则需要进行恰当的实验室检查诊断不明时相关的会诊对明确诊断非常重要,53,由于良性病变和恶性病变在治疗和预后上的巨大差异，因此在软组织痛的诊断时首先要辨清楚是造成疼痛的病变是良性还是恶性病变恶性病变所致的疼痛有其明显的临床特征，只要在诊疗过程中时刻警惕此类病变，一般来讲此类疾病是不易被漏诊和误诊的在诊疗中，另一个需要注意的是需要鉴别是感染性或结缔组织病变还是劳损性病变，因为感染性或结缔组织
32、病变与劳损性病变无论是在病因和治疗上还是在预后等方面都有很大的不同，需要在软组织痛的诊断中时刻注意，严加区分，以免贻误感染性或结缔组织病变的早期治疗,54,如AS应多运动，而腰椎间盘突出症则应多卧床休息如果AS患者被误诊为腰椎间盘突出症而要求其严格的卧床休息，那么患者的腰椎强直则发展的非常快。这类教训在临床上已是屡见不鲜区分内分泌性或代谢性疾病还是劳损性疾病，对于软组织痛治疗方法的选择和预后也有非常重要的作用在已经明确是软组织损伤性疼痛的病例，我们也需要辨别清楚患者究竟是椎管内还是椎管外病变、是单纯性劳损病变还是骨关节结构损伤性变变，这些对于选择治疗方法等方面非常重要在上述要点一一辨别清楚之后
33、，我们可以对疾病做出初步诊断，初步判断具体是哪一组织结构的损伤或病变。从而制定出初步的治疗方案,55,小结,与软组织疼痛相关的疾病有很多，鉴别诊断非常重要诊断依靠病史、临床检查、以解剖为基础的触诊、必要恰当的医学影像学和实验室检查、相关科室的会诊诊断要辨清良性还是恶性、感染性还是劳损性或结缔组织病变、内分泌或代谢性病变、椎管内还是椎管外病变、是单纯性劳损还是骨关节结构的损伤等初步判断是哪一组织结构的病变，做出初步诊断。如不能明确诊断，是否需要进行辅助检查？注意年龄和性别特点及解剖学知识在诊断中的重要性要重视压痛和叩击痛的诊断价值。需要提高对肌筋膜痛的诊断和鉴别诊断的认识,56,软组织疼痛的治疗
34、,第三节,57,目的,了解软组织痛的治疗手段及各自的适应症熟悉并掌握软组织损伤的治疗熟悉并掌握结缔组织性痛的治疗药物及基本治疗方法熟悉造成常见软组织痛性疾病的治疗方法,58,软组织损伤性痛的概述（1）,大多数专著都是介绍有关软组织损伤性疼痛的。内容丰富、治疗方法众多推拿按摩、封闭、针灸、理疗和药物在软组织损伤性疼痛的治疗中起着重要的作用代表性人物和著作有：冯天有的中西医结合治疗软组织损伤、宣蜇人的宣蜇人软组织外科学、朱汉章的小针刀疗法和魏征的脊柱病因治疗学等这些专著和人物对软组织损伤性痛治疗方面的影响巨大主要表现在创立了一些独特的治疗方法，如旋转复位手法、臀上皮神经损伤的治疗手法等；软组织松解
35、术、压痛点强刺激推拿疗法和密集型压痛点银质针疗法,59,软组织损伤性痛的概述（2）,小针刀及其他一些独特推拿手法和针法封闭在起着重要作用。象局部痛点封闭、骶管注射、硬膜外封闭、扳机点注射和枝川注射疗法等都是较为普遍的注射疗法骶管注射常用来治疗腰腿痛（局麻药加肾上腺糖皮质激素等）药物在治疗中起着重要作用。西药主要就是非甾体类抗炎制剂，如扶他林、布洛芬、消炎痛和双氯灭痛等。中药主要是外用药，如各类的狗皮膏、膏药和药膏以及各种止痛消炎喷剂等。内服中药主要是根据辩证施治来用药还有休息、制动、牵引、固定、支架以及射频、介入和手术等按摩手法在软组织损伤性疼痛的治疗中因其安全、有效、舒适等优点，而有着巨大的
36、市场和推崇者,60,风湿性疼痛的治疗概述,治疗多依赖药物，种类包括非甾体类抗炎药、肾上腺皮质激素、改善病情抗风湿药和免疫抑制剂等功能锻炼是治疗AS主要手段，绝对不可忽略重要一环RA治疗目的在于减轻炎症反应，抑制病变的发展和不可逆的骨质破坏，尽可能保护关节和肌肉的功能，达到病情的完全缓解很多治疗RA的方案和方法已过时或被改进。现强调早期在使用非甾体抗风湿药基础上联合应用DMARDs药，最好在3个月临床表明，给予DMARDs药物的时间越早，患者的预后就越好联合用药效果远好于单一药物。但不主张两种NSAIDs同时用。一般DMARDs首选柳氮磺吡啶，无明显效果时换用甲氨喋呤等激素可以小剂量使用，但需要
37、严格把握适应证,61,AS治疗是应用非甾体类抗炎药物和柳氮磺吡啶联合用药。非甾体类药物种类多，但对AS的疗效却大致相同，都是控制早期和晚期AS症状的首选消炎痛对缓解AS痛疗效最明显，但同时所造成的不良反应也较多。消炎痛可以作为首选药物柳氮磺吡啶可以改善疼痛和僵硬症状，适合改善AS患者外周关节的滑膜炎，已被广泛使用对已发生竹节样改变的不提倡使用柳氮磺吡啶。本药起效较慢（4-6周），维持1-3年还使用甲氨蝶呤和糖皮质激素。但都疗效有限功能锻炼是治疗中疗效不亚于任何药物疗效的重要手段。活动可避免出现僵直挛缩，防止肌肉萎缩，恢复关节功能，以动防残十分重要,62,中药也是RA和AS常用的治疗方法之一，包
38、括外用和内服的方剂有很多，但临床使用需要就进行辨证论治的个性化治疗AS的中医辨证分型最常见的有阳虚型、阴虚型、寒湿型、湿热型、寒热错杂型、阴寒型、血瘀型、痰浊痹阻型、风胜型等随着对该病（包括RA）病理机制研究的深入，中西医结合治疗水平的提高，中医分型也趋于简单化,63,肌及其筋膜痛的治疗概述,治疗肌筋膜痛的方法有药物、热敷和冷敷、扳机点注射、喷雾治疗、放松术、牵拉术和中医传统的按摩术等国内对本病认识有限，很多典型肌筋膜痛被诊断为其他疾病，治疗都是按照治疗软组织损伤的方法进行的急性肌筋膜痛扳机点注射是一种简便、安全、速效的治疗方法注射之前的触摸、针刺时的针感和注射技巧及熟悉注射部位的解剖非常重要
39、不同部位的注射需要不同的技巧和注意事项。治疗后的热敷和电刺激等治疗也非常重要,64,最新治疗是采用肉毒杆菌素A注射扳机点，但要求小剂量和注射精确，以避免不必要的运动终板损害肌筋膜痛是一种自限性疾病，可以自愈。因此没有必要采用过激的治疗手段肌筋膜痛都可能尝试使用过不同的药物来缓解其疼痛不同药物有各自不同的作用，对肌筋膜痛则没有现成的可以对号入座的药物。对甲有效药物，或许对乙可能无效。有时其作用对于不同的患者可能效果截然相反作为一名专科医生应该采取必要的治疗手段来有效地减轻患者症状火罐、针灸、按摩、中药的内服外用都会有很好的效果，但需要严格的临床对照研究，以筛选出有效的治疗方法和疗法组合,65,高
40、尿酸血症和痛风性软组织痛的治疗,治疗是综合性的，包括饮食控制、培养良好的生活习惯及分期治疗原则高嘌呤饮食可使血尿酸升高，诱发痛风。内脏、鱼、虾、蟹等都含有高嘌呤，饮食要控制这类食物过多摄入，但要达到无嘌呤饮食是不可能的急性期由于痛重，要尽早用药、大量饮水及休息。一般急性期不提倡使用促进尿酸排泄的药物，因为血中尿酸下降，可使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性晶体，加重炎症反应或引起转移性痛风性关节炎发作痛风急性期治疗的经典药物是秋水仙碱，其机制可能是通过抑制中性粒细胞趋化，抑制其浸润和吞噬，阻止其分泌细胞因子，从而减轻尿酸晶体引起的炎症反应,66,秋水仙碱缓解症状所需剂量一般接近中毒剂量，即胃肠道
41、反应显著由于秋水仙碱治疗痛风的急性症状有特效，故还可用于鉴别急性痛风症状与其他晶体性关节炎急性期还可用非甾体类抗炎药，常用有扶他林、双氯芬酸钠等。此类药物疗效肯定，不良反应少，品种多，也可以作为治疗痛风的首选药物秋水仙碱和非甾体类药治疗无效或症状较重者，可以选用肾上腺皮质激素，如泼尼松间歇期或慢性期的治疗目的是降低血尿酸水平，预防急性发作，防止痛风石形成，保护肾功能,67,降低血尿酸水平的药物有两类：一类是促进尿酸排泄的药物，首选是丙磺舒；另一类是抑制尿酸生成的嘌呤氧化酶抑制剂，如别嘌醇等这两类药物应用原则是先从小剂量开始，以后逐渐加量，以避免大量尿酸盐沉积到肾小球及间质，引起急性尿酸性肾病同
42、时也可避免血尿酸水平急剧下降而诱发痛风性关节炎的发作此外要严格忌酒、多饮水、多食碱性食物、避免过劳和剧烈运动等,68,骨质疏松症性软组织痛的治疗,骨质疏松性软组织痛并不完全等同于骨质疏松症的治疗有研究将发生髋部骨质疏松性骨折的患者与正常人按照年龄匹配急性回顾性研究，发现前者下腰痛的发生率反而只有后者的一半，这与他们研究前设想的完全相反调查发现，骨质疏松引起的骨折以胸段最多，它可以由突发的局限性疼痛而发现，但大多数患者并没有明显的疼痛，而是由偶然原因摄X线片发现的对骨质疏松性软组织痛的治疗分为两部分：一是治疗骨质疏松的药物，包括骨吸收抑制剂和骨形成促进剂；二是直接针对局部疼痛的治疗手段,69,治
43、疗药物很多，如钙剂、维生素D类、雌激素替代治疗、选择性雌激素受体调节剂、降钙素、二膦酸盐类、氟化物、类固醇类化合物、甲状旁腺素、中药及其他等控制及缓解急性疼痛症状较好的有降钙素和局部痛点治疗。降钙素是通过破骨细胞的受体抑制其活性，使骨中钙的释放减少，同时不断摄入血浆中钙，使血钙下降，达到抑制骨自溶的目的。目前使用的剂型有注射剂和鼻用制剂两种，如考克注射液及鼻喷剂采用多中心自身对照研究的结论是鲑鱼降钙素治疗骨质疏松性腰背痛快速、有效对老年原发性骨质疏松性软组织痛的治疗多用降钙素配合多种疗法的联合治疗，如对局部痛点的封闭、理疗、中药熏蒸、外敷和针灸，配合非甾体类的抗炎制剂等,70,内脏痛及其他,主
44、要针对原发病治疗，所致痛随之缓解。象带状疱疹、不安腿综合征、生长痛和反射性交感神经营养不良等疾病所引发痛，可根据各自疾病的病理进行有针对性治疗带状疱疹两大特征是疼痛和皮肤疱疹，约70%先出现痛，而后出现皮肤疱疹急性期间要早期给予抗病毒药物以阻断病毒的扩散，减轻疼痛，减少并发症，还可使用糖皮质激素和神经阻滞治疗。局部处理原则是消炎、干燥、收敛及防止感染等不安腿综合征表现为双下肢难以形容的感觉异常，患者被迫活动双下肢以减轻痛苦，夜间休息时加重。机制未明确，多巴胺类有良效。阿片类、抗惊厥药和钙剂等也是常用药、部分可通过补充铁剂来治疗。针灸、中药熏洗、推拿按摩也是有效方法生长痛是常见的小儿病症，最高发
45、生率33.6%,71,手法治疗,手法在软组织痛的治疗中起着重要的作用，主要适用于软组织损伤性疼痛、肌及其筋膜痛的治疗，也是这些病痛的主要治疗方法之一AS和RA性痛手法治疗主要是用于缓解疼痛和防止关节功能障碍骨质疏松症性软组织痛主要是采用按摩手法，不适合暴力的牵、拉、压、拽等重手法手法分两类：一是传统的按摩手法，主要是使用传统中医的推拿按摩类手法来治疗软组织损伤；第二类是以特异性脊柱推拿手法为主的治疗手法,72,针灸,针灸疗法在治疗软组织痛方面和推拿疗法一样具有重要的作用和地位，历史悠久、影响面大针灸疗法适用于所有的软组织痛疾病，针灸疗法多种多样，针具也五花八门，中国古代即有九针。发展到现代，针
46、具的种类更是多达数十种方法众多，没有哪一种疗法能够与之相比。针刀治疗腰椎间盘突出症的争论最大针灸的用法和一些特效穴位也很有特色针灸在治疗软组织疼痛时也常常与药物、推拿、理疗、封闭等疗法配合使用，以提高疗效针灸临床现状存在忧患。论文报告不全面、不严谨也是一个主要问题。这些现象也同样出现在推拿疗法当中,73,封闭治疗,注射疗法（水针）。通常讲凡是用注射器向病变组织，或向与病变组织有关的部位注入封闭药物，来治疗疾病的方法，都称为封闭疗法，包括局部封闭和骶管注射及扳机点注射等用于封闭疗法的药物称为封闭液。常用的封闭液主要是局麻药和糖皮质激素，也有使用中药注射液封闭作用机理随着病变部位及封闭液组成的不同
47、而异机制：1消除或减轻局部的炎症反应及疼痛，进而促进局部肿胀的消散和吸收；2消除原发病灶的疼痛刺激，阻止其病理反应的发生；3通过糖皮质激素的抗炎作用，防止局部软组织粘连、纤维化及骨化,74,中药,（一）外用药 外用药物是软组织疼痛主要是疗法之一。外用药大致可分为敷贴药、搽擦药、熏洗药湿敷药与热敷药1敷贴药 是将药物直接敷贴在损伤局部，使药力发挥作用。有药膏、膏药、药散三种。药膏又称为敷药或软膏2搽擦药 可直接涂搽于伤痛处，分为：酒剂、油膏与油剂3熏洗湿敷药 分为热敷熏洗和湿敷洗涤二种4热熨药 为热疗,有坎离砂、熨药和其他如粗盐等（二）内服中药 病因及辩证不同，所使用的方剂差别很大。用药基本遵循
48、三期辩证用药，但具体使用上还是有很大的差异，体现了中医用药个性化的治疗特色目前中药治疗软组织痛仍局限于模糊概念，缺少科学的、权威的和定性定量的客观指标。远期疗效有待加强，临床分型也没有统一规范化。当务之急是找到科学的、严格的实验研究及临床观察方法，以明确其治疗机理，规范中药临床应用,75,西药,西药治疗软组织痛的疗效确切用于治疗软组织疼痛的西药种类有很多，主要有阿片类镇痛药（吗啡、可待因、杜冷丁等）、非甾体类的镇痛药物（阿斯匹林、扑热息痛、消炎痛等）、神经精神类安定药（抗抑郁药、抗焦虑药、神经安定药及碳酸锂等）、解痉药（阿托品、654-2、安定等）、局麻药（普鲁卡因、利多卡因、布比卡因、丁卡因
49、等）、柳氮磺吡啶、别嘌醇、秋水仙碱、甲氨蝶呤、环磷酰胺等,76,理疗,理疗以其安全舒适等优势在治疗软组织痛疾病很受欢迎理疗由于可以促进无菌性炎症的消退，故可以用来缓解或消除疼痛主要用于治疗软组织劳损性疼痛，如肌肉筋膜痛、落枕、颈椎病、肩周炎等。理疗种类繁多，如超短波、电疗、红外线、蜡疗、电磁波辐射、TDP神灯、中频电、热疗和冷敷等药物或离子导入等也是治疗软组织痛的常用方法，但使用时需要注意不要烫伤患者,77,牵引,牵引具有降低椎间盘内压力和改善关节咬合以及缓解肌肉张力的作用，故广泛应用于颈腰椎疾病，特别神经根型颈椎病和腰椎间盘突出症有较好疗效颈椎骨骼和关节结构特点，其牵引效果好于腰椎牵引时要注
50、意牵引的力度、时间和角度这三要素牵引方式多样:悬吊、自身体重、颌枕带、各式恢复曲度的牵引枕、成角牵引、牵引下正骨手法、倒悬等腰椎牵引力远大于颈椎，方式是骨盆带，多是采用机械牵引。少数是推拿时手法牵引，持续时候不如机械牵引三维牵引床是一项创新，但争议也较大临床很少单独使用牵引，多配合推拿按摩和药物等疗法,78,埋线,20世纪60年代兴起的穴位埋线疗法是针灸医学治疗模式的一次重大改进通过在穴位内埋置羊肠线的方式代替传统的针刺刺激，即利用羊肠线对穴位的持续刺激作用治疗疾病的方法，以获得一种长效效果埋线治疗可以使刺激长达2周，患者不必每日来院治疗方法有切埋法、割埋法、结扎法等有关穴位埋线的治疗机理等论
