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1、选择正确的PCI入路 浙江衢化医院 雷著斌,病史简介:,患者,男,老年主诉:活动后胸闷、胸痛年余，加重半月入院。,半年前因急性冠脉综合征在我院行经桡动脉冠脉造影术，发现前降支7长病变，左旋支急性闭塞，向发出级侧枝；右冠近中段慢性闭塞，近段向远段发出桥侧枝,闭塞处近远段弯曲度大。遂急诊开通左旋支。病人未再处理其它病变即出院。高血压病史十余年，期矽肺，无糖尿病病史。心功能尚可。,途径？经典途径：股动脉？或是桡动脉？,股动脉缺点,容易出现皮下血肿、大出血、假性动脉瘤或动静脉瘘、皮肤破溃；损伤神经造成肢体疼痛。部分患者在局部压迫时出现严重的迷走反射，导致心率过缓和低血压；穿刺不当造成腹膜后血肿；下肢制
2、动造成患者舒适度下降或排尿困难,早期提出:积极开展经桡动脉行冠脉介入治疗！,经桡动脉路径PCI有以下优点,1）、为严重的髂动脉、腹主动脉病变唯一的PCI途径。2）、桡动脉术后并发症较少。,3）、股动脉途径对围手术期需强化抗凝、抗血栓治疗的病人易于发生术后出血、血肿等并发症,桡动脉途径可以改变这一缺陷。4)、不需要暴露阴部，缓解了患者的心理压力，也减轻了护士的工作量。,5)、桡动脉途径术后无需卧床，避免了腰痛、排尿困难等痛苦，增加了部分患者手术机会。6)减少了患者的住院时间和费用。7)、使患者乐于接受PCI手术，增加了冠脉造影复诊率，使更多患者受益于这项技术。,此病人,我们选择股动脉途径。时间？
3、,LAD 近中段长病变，最窄处80%;LCX支架远30%再狭窄,RCA 弥漫性病变，中段100%闭塞，近段向远段发出桥侧枝。闭塞处近远段弯曲度大，不在一条线上。,AL0.75指引导管深置,Miracle6过闭塞处,1.5-15mm Sprinter球囊扩张闭塞处,换soft导丝送远段,保留M6导丝增加支撑力,右冠中远段由远至近置入 2.5-24,2.75-29,2.75-24mm支架三枚.,AL1.5指引导管置左冠口,soft导丝送远段,1.5-15球囊扩张中段近中段,由远至近置入2.75-29,3.0-18 支架二枚,近十余年来，采用桡动脉入路逐年增多，地区亦在逐年扩大，特别是本世纪的发展更
4、为迅猛。与经股动脉入路比较，桡动脉入路优点已得到公认。,目前PCI入路情况：,许多医生已把经桡动脉入路行PCI治疗当成一种“过人”的本领加以宣传。采用桡动脉入路PCI病变的复杂程度越来越高，手术难度越来越大。,值得关注:,手术的最终目的：心脏病，而不是入路。所以最好的入路方法，桡动脉也好、股动脉也好，都要达到这个目的，,不能盲目扩大经桡动脉入路PCI治疗的适应证！,要充分认识到经桡动脉弱点,一、穿刺困难,桡动脉较为细小易痉挛、解剖变异或是穿刺处动脉的扭曲。,肝素量越小、桡动脉鞘越大，桡动脉闭塞比例越高。计数脉搏的时候会有一定困难或是病人以后要做搭桥时少了一支动脉,二、少部分人桡动脉会发生闭塞,
5、三、支撑力差、指引导管内腔小,使用股动脉比使用桡动脉在同样的导管情况下会加强40%以上的被动支持力。,复杂病变需要指引导管具有很强的支撑力，指引导管内腔足够大以便容纳多种器械。做左主干病变、多支长病变、分叉病变、血栓性病变、闭塞性病变、桥血管病变和钙化扭曲等病变时，最好说服病人选择股动脉入路。,有文献报道，经桡动脉比经股动脉X光平均照射时间要长，这对介入医生及病人都是很重要的。,四、特殊情况下桡动脉途径手术时间长、线量大,五、桡动脉途径手术时间长、要考虑高危病人安全性,高危病人：要从患者的生命安全角度考虑问题；对待入路选择的问题，要有理性!,桡动脉途径不成功原因,（一）径路血管的原因,包括桡动
6、脉、肱动脉、锁骨下动脉、无名动脉及升主动脉。,常见的原因有：,1.桡动脉搏动弱。2.径路动脉极度弯曲或狭窄。3.头臂干闭塞。,4.肱动脉走行异常肱动脉血管袢：在肱动脉发出桡动脉处形成严重弯曲，导致导丝不能通过；主、副双肱动脉：副肱动脉较小且易痉挛，如误入副肱动脉，导丝和导管会推进困难，一旦痉挛甚至不能撤出导管。5.升主动脉高度扩张及极度迂曲,是导致桡动脉途径PCI失败更为常见的原因。,（二）术者的原因,术者要有丰富的经验和娴熟的操作技巧。,（三）器材的原因,造影导丝的原因,1.造影导丝推进受阻。2.导丝引起并发症：导丝易误入冠状动脉内，造成冠状动脉损伤、夹层，而致手术失败。,导管的原因,（多数
7、指引导管适用于股动脉）,1.导管不能进入升主动脉：虽然导丝能进入升主动脉，但由于上肢血管痉挛、弯曲或走行异常，导致导管无法进入升主动脉。2.导管打折、打结（主要见于回撤导管）多见于升主动脉高度扩张、冠状动脉开口异常。,3.指引导管选择不当：是造成经桡动脉PCI失败的重要原因 适当的指引导管是经桡动脉PCI成功的决定因素。应根据升主动脉根部的大小、冠状动脉开口位置、近端走行和冠状动脉病变的解剖特点等因素来决定。多数患者只能应用6F指引导管，与股动脉比较应多选择指引导管内腔够大、支撑力够强的导管！,因指引导管失败的常见的原因,1.不能进入冠状动脉口。2.支撑力有限或根本缺乏支撑力，致使复杂病变PC
8、I不能成功。3.引起并发症：如指引导管选择不当或操作不慎，可导致冠脉开口部或主动脉窦部夹层而致手术无法完成，多见于导管。,PTCA导丝和球囊导管的原因,对于复杂病变，由于6F指引导管管腔小，支撑力差如导丝或球囊选择不当，导丝或球囊则难以通过病变。CTO或分叉病变应选择则球囊外径小和通过能力腔的球囊导管（Marverick、Sprinter和Quantan）。,（四）冠脉病变的原因,冠脉病变特点是影响经桡动脉介入治疗成功率的重要因素之一。1.起源异常：多见于右冠脉起源于左冠窦或右冠窦的前壁上方。指引导管进入冠脉口困难，或可进入冠脉口，但支撑力有限。,2.病变复杂的原因，可能导致导丝、球囊或支架不
9、能到达病变位置。因此要求手术者要有丰富的经验和娴熟的操作技巧。3.分叉病变需要双球囊和双支架或需要特殊技术如旋磨或旋切技术的病变，因受指引导管腔的限制，病变无法经桡动脉途径完成。,无论哪种途径施行冠心病介入都有其合理性和局限性，只有因人而异、因病而异，才是最为优化的方法。,关于两种入路选择原则建议,根据病人、病情合理选择PCI途径！,1、下肢动脉严重弯曲、狭窄或闭塞，可选择桡动脉入路；2、患者年轻，或估计病变相对简单，可选择桡动脉入路；3、患者不能平卧或无法平卧，无法股动脉入路时要选择桡动脉入路；,4、做随访工作的情况下，病人比较容易接受，可选择桡动脉入路。、桡动脉途径严重弯曲、狭窄或闭塞，应选择股动脉入路。、高危病人、冠脉病变复杂尽量说服病人从股动脉入路。,今天桡动脉PCI发展到一个很高的程度，能够取代很多股动脉的病人，它有优点，但也有弱点。展望:随器材和技术的进步,桡动脉PCI可能完全取代股动脉,但是现在还没有达到那个程度。,一个介入医生基本功：股动脉入路。非常清楚股动脉入路后再去学桡动脉，这是一个程序。,谢谢！,
