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1、妊娠期糖尿病（GDM）,焦作市妇幼保健院 李彩霞,糖尿病是常见的有遗传倾向的内分泌疾病，主要病理变化是胰岛素（INS）绝对或相对不足，表现以高血糖为主，同时伴有脂肪、氨基酸等代谢紊乱的综合病症，严重者可发生酮症酸中毒。,一、GDM定义,在妊娠期间首次发生或首次发现的糖尿病。发病率1%14%，占糖尿病孕妇的80%以上。,二、正常妊娠糖代谢的特点,1、轻度空腹低血糖 约降低10%，因为：血糖供给胎儿生长。肾脏排糖阈值降低，尿糖增加。清晨胰岛素清除糖的能力较强。,二、正常妊娠糖代谢的特点,2、餐后高血糖：妊娠期存在着许多胰岛素拮抗因素，胃排空及食物在肠道停留时间延长，虽然胰岛素分泌代尝性增加，但仍表
2、现出进餐后血糖峰值高于非孕期并延迟到达，恢复正常水平也慢。3、餐后高胰岛素：进餐后胰岛素分泌和释放更为活跃，呈现高胰岛素血症，孕妇对胰岛素的敏感性降低。,三、母婴并发症,近期并发症:子痫前期、巨大儿、羊水过多、肩难产、高剖宫产率、死胎 远期并发症:GDM女性将来发展成2型糖尿病的几率明显增加，子代肥胖、代谢综合征、心血管疾病等。,四、GDM高危因素,1.年龄30岁、体重大于90kg或BMZ25、有糖尿病家族史。2.本次妊娠胎儿偏大或羊水过多、反复发作的霉菌性阴道炎。3.孕妇出生低体重2500g、巨大儿史、不良孕产史（反复流产、死胎、死产、畸形儿史）、分娩足月RDS史、GDM史（再次妊娠发生率高
3、达70%）4.多囊卵巢综合症等。,五、GDM的诊断,诊断时机:1、所有孕妇首诊时，应先测空腹血糖,若血糖7.0mmol/l，应次日晨复查空腹血糖，若两次均7.0mmol/l，孕妇可能是DM。2、有条件的医疗机构应在妊娠24-28W及28W以后直接进行75g葡萄糖耐量试验(OGTT).,五、GDM的诊断,诊断方法：正常饮食（每天碳水化合物在克以上）天后，空腹812小时，口服葡萄糖75g。,五、GDM的诊断,诊断标准：空腹5.1 mmol/L 服糖后1h 10.0 mmol/L 服糖后2h 8.5 mmol/L有1项达到或超过以上正常值，可诊断为GDM,五、GDM的诊断,对于资源落后的地区，可以考
4、虑在24周以后先进行空腹血糖检查。1、若FPG 5.1 mmol/L,直接诊断GDM。2、若FPG 4.4 mmol/L，暂不进行 75g OGTT3、若FPG 在4.4-5.1 mmol/L者进行 75gOGTT,六、GDM对妊娠的影响,1.对孕妇的影响流产 发生率达15%-30%高血压 为非糖尿病的3-5倍，当糖尿病并发肾脏病变时，妊娠高血压的发生率达50%以上。羊水过多 为非糖尿病孕妇的10倍生殖道感染、泌尿道感染巨大儿 易发生难产，产道损伤，手术产的机率增高，产程长易发生产后出血酮症酸中毒（DKA）,六、GDM对妊娠的影响,2.GDM对胎儿、新生儿的影响 胎儿 新生儿 羊水过多 早产巨
5、大儿 产伤、窒息器官肥大 肥厚性心肌病肺成熟延缓 RDS、一过性呼吸急促胎儿生长受限 低血糖、红细胞增多症 高胆红素血症 胎儿畸形率高 低钙血症,六、GDM对妊娠的影响,3.糖尿病儿的特点：较肥胖，圆脸似满月脸，全身皮下脂肪丰富，尤以背部有明显的脂肪垫，头发较多，耳廓边缘有不同程度的毳毛，有的婴儿皮肤呈深红色，皮肤光滑弹性好。,七、酮症酸中毒的诊断,1.临床表现 食欲减退、恶心、呕吐、呼吸深大、部分患者呼气时有烂苹果味。脱水征：眼球凹陷、皮肤弹性差、脉细速、血压下降、尿量减少。精神神经症状：头痛、头晕、精神萎靡、进而烦燥、恍惚、昏迷。2.血糖200 mg/dl（11.1mmol/L）3.血酮体
6、5 mmol/l，尿酮体（+）4.PH7.3,八、治疗原则,1、饮食治疗2、运动疗法3、药物治疗,八、治 疗,（一）饮食疗法 80%经饮食控制后血糖可达到正常。1.饮食疗法的目标：供应母儿足够的营养，维持血糖正常水平.预防饥饿性酮症，保持体重正常增加。,八、治 疗,2、饮食疗法的基本内容热卡2535卡/kg/日，少量多餐原则（三大餐、三小餐）膳食比例：碳水化合物45%-55%、脂肪25%-30%、蛋白质20%-25%。分配：早10%，中30%，晚30%，加餐早、中、晚各10%。并补充纤维素、维生素和微量元量。,八、治 疗,3、食物量的计算:身高（cm）-105=标准体重（25-35千卡/日/k
7、g）=总热量（千卡）4、食物交换份：总热量（千卡）/90 千卡=每天所需食物份数即：每份食物都释放90千卡的热量,不同食物的热量计算,谷署类：1份 25g（90千卡）蔬菜类：1份 500g水果类：1份 200g肉蛋类:1份 50g豆类：1份 25g坚果类：1份 15g浆乳类：1.5份 250ml油脂类：1份 1汤勺,不同能量DM饮食内容举例,例一：交换份:18份谷署类：250/10(g/份)菜果类：500/1(g/份)肉蛋类:150/3(g/份)浆乳类：250/1.5(g/份)油脂类：2/2（汤勺/份）,不同能量DM饮食内容举例,例二：交换份:20份谷署类：300/12(g/份)菜果类：500
8、/1(g/份)肉蛋类:150/3(g/份)浆乳类：250/1.5(g/份)油脂类：2/2（汤勺/份）,不同能量DM饮食内容举例,例三：交换份:22份谷署类：300/12(g/份)菜果类：500/1(g/份)肉蛋类:150/3(g/份)浆乳类：500/3(g/份)油脂类：3/3（汤勺/份）,不同能量DM饮食内容举例,例四：交换份:24份谷署类：300/12(g/份)菜果类：1000/2(g/份)肉蛋类:200/4(g/份)浆乳类：500/3(g/份)油脂类：3/3（汤勺/份）,八、治 疗,血糖监测：饮食控制3-5天后测定24h血糖1、大轮廓(7次):包括0点、三餐前30min及三 餐后 2h 2
9、、小轮廓(5次):包括0点、空腹、三餐后2h,八、治 疗,血糖监测：如果饮食控制后1、空腹血糖及零点血糖5.3 mmol/L2、或餐后2h血糖6.7 mmol/L 应及时应用胰岛素,八、治 疗,在治疗过程中注意：1.孕妇体重不应下降，不主张低热卡治疗（不少于1800千卡/d）。2.水果最好在两餐之间，每日量最多不超过200g，选择含糖量低或用蔬菜代替水果（如苹果、梨、黄瓜等），蔬菜一天不少于500 g，绿色蔬菜不少于50%。,八、治 疗,3.用胰岛素者，夜间小餐必须供应一定量的碳水化合物（5%）。4.饮食治疗期间注意监测体重：肥胖者，孕期体重增加8kg左右；正常体重者，孕期体重增加以不超过 1
10、2.5kg为宜；低体重者孕期体重增加不超过18kg。,八、治 疗,（二）运动:散步 1.增加胰岛素敏感性2.减少腹壁脂肪3.降低游离脂肪酸水平有妊娠合并症者如妊娠期高血压疾病、先兆早产应卧床休息。,八、治 疗,（三）胰岛素治疗1.型DM、型DM血糖饮食控制不满意及GDM饮食治疗一周内仍出现3次以上：空腹血糖5.3 mmol/l（105mg/dl），或餐后2h6.7 mmol/l（120 mg/dl），宜用INS治疗。2.使用INS期间应严密监测血糖，血糖越控制理想也越容易发生低血糖，对母子同样有危险，夜里发生机会多，必须在睡前加小吃。,八、血糖控制目标,孕期GDM血糖控制目标：餐前 5.3mm
11、ol/L(95mg/dl)餐后1h 7.8 mmol/L(140mg/dl)餐后2h 6.7 mmol/L(120g/dl),八、血糖控制目标,孕期DM（1型或2型）血糖控制标准：餐前、睡前、夜间 3.3-5.4mmol/L(60-99mg/dl)餐后血糖峰值5.4-7.1mmol/L(100-129mg/dl)研究结果显示：正常孕妇 28-38 周餐后血糖峰值均低于6.0mmol/L.。,九、分娩时机及方式,分娩时机：取决于血糖控制，有无合并症。1、如病情控制理想，胎儿发育正常可等待足月分娩，但不应超过预产期，一般38-39周终止妊娠。,九、分娩时机及方式,2、如产妇有合并症、并发症、死胎死
12、产史或糖尿病病情控制不理想或有胎儿宫内缺氧需提前结束妊娠。3、终止前需了解胎肺成熟度，建议行羊膜腔穿刺检查胎肺成熟度（计划分娩前小时）。行羊水振荡试验，若结果显示胎肺不成熟，可羊膜腔内注入地塞米松10 mg，必要时次日重复。,九、分娩时机及方式,分娩方式：GDM不是剖宫产指征具有下列情况可作为手术指征。1、DM病史长，伴血管病变；2、合并高血压或胎儿生长受限；3、产科情况有巨大儿、胎位异常、剖宫产史，既往有死胎、死产史、现有羊水胎便污染、胎心监护异常及引产失败；孕妇血糖控制不好，胎儿偏大者尤以胎儿腹围偏大，应放宽手术指征。,十、产时、产后处理,1.择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射的胰岛素
13、，密切监测产程中血糖：每2小时测定血糖，维持血糖在4.46.7mmol/L（80120mg/dl）。2.血糖升高时检查尿酮体的变化，根据血糖水平决定静脉滴胰岛素的用量。分娩总产程控制在12小时以内。胰岛素用量见下表。,产程中根据血糖水平调控液体和胰岛素用量 血糖 胰岛素量 静滴液体(mmol/L)（u/h)(125ml/h)7.8-10.0 1.5 生理盐水 10.0-12.2 2.0 生理盐水 12.2 2.5 生理盐水,十、产后处理,产后6-12周，查空腹血糖及口服75g葡萄糖后2h后血糖 空腹血糖7.0mmol/L或2h血糖11.1mmol/L，诊断为糖尿病合并妊娠。空腹血糖7.0mmo
14、l/L，2h血糖8.0-11.1mg/dl，诊断为糖耐量受损。空腹血糖7.0mmol/L，2h血糖7.8mm0l/L，诊断为GDM。正常者每3年检查一次血糖，糖耐量异常者每半年1年复查一次血糖。产后510年1/3病例发展成糖尿病，再次妊娠糖尿病的发病率可高达60%-70%。,十、产后处理,4.新生儿处理：无论体重大小均按早产儿处理，及早喂糖水以防低血糖反应（血糖2.22 mmol/l 称低血糖）处理：出生30分，喂10%GS，5-10ml/kg/h，早产不能进食者，可静脉补充10%GS，3-5 ml/kg/h，不可突然中断点滴，也不可间歇注射高渗糖，以免再度发生高胰岛素血症。血糖q2h测,三次
15、正常后停。同时注意低血钙，低血镁、红细胞增多症，高胆红素血症等合并症发生。,十、产后处理,附：羊水振荡试验1.离心：常温，速度2000r/min，离心10 min。2.取4个干净、干燥的玻璃试管，编号1、2、3、4.3.向试管内依次(1、2、3、4)加入1ml、0.75 ml、0.5 ml、0.25 ml.羊水上清液4.向试管内依次(1、2、3、4)加入0ml、0.25 ml、0.5 ml、0.75 ml生理盐水,十、产后处理,5.向每个试管内加入95%酒精各1 ml6.充分振荡30s7.垂直静置30 min8.观察液面是否沿试管壁形成完整泡沫环,如有两管或更多管有完整泡沫环,则为阳性，提示胎肺成熟。,谢谢大家！,
