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1、,免疫力低下的HBV感染者肝损害处理,中山大学附属第三医院感染病科崇雨田,特殊病例,使用免疫抑制剂治疗（如骨髓移植、肝移植、肾移植、自身免疫性疾病）及化疗（血液病及肿瘤化疗）的病例。,主要问题,肝损害原因肝损害的程度判断肝损害的预防、治疗,特殊病例肝损害的原因,原发病的影响 药物肝损害 乙型肝炎活动,肝功能损害的影响,因肝功能严重受损，影响原发病的治疗，甚至发生肝衰竭危及患者生命。,药物性肝炎与病毒性肝炎鉴别诊断要点,用药史肝炎病毒标志物重视观察“黄疸前期”症状有无药物造成肝外受损的表现注意GGT、有无淤胆型肝炎表现,药物肝损主要临床表现,肝肿大恶心，呕吐，腹部不适，继而出现黄疸，伴陶土样便，
2、尿色变深发热病情无症状至暴发性肝衰竭 ALT和AST 胆红素和 GT,ALP 血清球蛋白,肝肿大有时可无症状恶心，呕吐，乏力，发热，腹部不适黄疸关节炎，溶血性贫血单核细胞增多症样表现ALT和AST 胆红素和 GT,ALP血清球蛋白嗜酸性细胞激发实验阳性,急性肝炎,慢性肝炎,药物性肝损,肝细胞坏死急性肝炎脂肪肝纤维化慢性肝炎,CCL4等有关物质，对乙酰氨基酚，蘑菇异烟肼，利福平，甲基多巴，其他高血压药物胺碘酮，雌激素，钙通道阻滞剂，抗疟药肿瘤化疗药，类维生素A等磺胺及其衍生物，NSAID,Ca通道阻滞剂，抗惊厥药，奎尼丁，奎宁，抗甲状腺药,类型,药物/制剂,药物性肝病往往有黄疸，病程中有胆汁郁积
3、的存在，有的是一过性的，而有的病情重，甚至出现肝衰竭。,注意：由药物影响免疫功能，导致乙型肝炎病毒复制状态改变，出现肝炎活动与药物直接损害肝脏有不同。,肝损害程度的判断,症状ALT、AST黄疸（血清胆红素）凝血酶原时间、凝血酶原活动度,肝衰竭的表现,主要依据症状持续存在或加重，尤其消化道症状。黄疸深，胆红素正常值10倍以上，或快速上升估计会超过正常值10倍。凝血酶原活动度40。,治疗问题,一般肝损害的治疗肝衰竭的处理原则,肝损害内科治疗的方法,护肝治疗（降酶、退黄）抗病毒治疗（主要针对乙型肝炎）,护肝治疗思路,虽无特效的护肝治疗药物，但临床上以多种药物配合治疗。祛除病因及减少不利因素。注意针对
4、可能的主要原因（药物因素，或者肝炎病毒因素），进行处理。,解毒药物：TAD/思美泰/肝太乐无黄疸者，降酶为主：五味子类（联苯双酯、健肝灵）、苦参碱类（肝炎灵、苦参碱）、甘 草 类（甘利欣、美能）有黄疸者，则先退黄再降酶：一般不用五味子类，而可以选用苦参碱类、甘草类，思美泰、凯时等。退黄药物多为中医的“活血化淤”类药物，如丹参等。,护肝药物治疗中应注意问题,病情太重，尤其有出血倾向时，慎重使用“活血化淤”等药物。思美泰则可以使用。治疗中应注意排除及处理其他的合并症：甲亢、糖尿病、感染（结核）,规范乙型肝炎的抗病毒治疗,乙型肝炎的抗病毒治疗有风险！风险主要与不规范用药有关。免疫功能正常与免疫功能低
5、下者，在进行抗病毒治疗的目的、适应症、药物选择、疗程等方面均有不同。,乙型肝炎的自然病程,免疫耐受期 免疫清除期 静止期/再活动期,乙型肝炎抗病毒的适应症,“免疫清除期”是抗病毒治疗的时机 以患者ALT2正常值上限（ULN）来判断患者是否处于免疫清除期的重要依据 HBeAg阳性，HBV DNA1105拷贝/ml，ALT2ULN；或者ALT2ULN，但肝组织学组织炎症坏死程度分级2（G2）时，应考虑进行抗病毒治疗。HBeAg阴性，当HBV DNA1104拷贝/ml，ALT2ULN；或者ALT2ULN，但肝组织学G2时，应考虑进行抗病毒治疗。,免疫功能低下者的抗病毒指征,对于免疫功能低下的特殊HB
6、V感染人群，即使ALT、HBV DNA正常也应进行抗病毒治疗（选择核苷类且耐药率低）的观点已为人们所共识。,慢性乙型肝炎的抗病毒治疗,干扰素（普通、长效）拉米夫定（贺普丁）、阿德福韦酯（贺维力）、恩替卡韦（博路定）、替比夫定（素比伏）胸腺肽(日达仙）？中医中药？,抗病毒药物的选用及困惑,普通IFN-、聚乙二醇化IFN-；拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦，这些药物均为一线的抗乙肝病毒药物。虽有多种选择，但常选择困难！主要影响因素：安全、疗效、疗程、价格、耐药率、方便。不主张联合用药。,核苷类药物特点,拉米夫定（贺普丁，LAM），阿德福韦酯（贺维力，代丁，ADV）、恩替卡韦（博路定，ETV）、替比夫
7、定（素比伏)安全性：ETV、LAMADV 疗 效：ETVLAMADV 速 度：ETVLAMADV 耐药率：ETVADVLAM 价 格：ETVADV、LAM,核苷类的剂量、疗程,阿德福韦酯、替比夫定不得增加剂量！拉米夫定不应减量使用。恩替卡韦则初治与复治时，剂量不同(初治0.5mg/d，复治1mg/d)。疗程宜长，出现治疗终点：E系统血清转换（大三阳小三阳），在终点出现后再用药半年至一年。要有长期用药的心理、经济准备。,抗病毒治疗的关键是规范,选择合适的时机（免疫清除期）注意禁忌症特殊人群的抗病毒问题（免疫抑制）选择合适的药物强调规范用药（剂量、检测、疗程）注意不良反应及可能的风险如何提高患者抗病毒治疗的依从性,肝衰竭的治疗思路,缺乏特效治疗，以综合治疗为主。目的：为促进肝细胞再生、阻止肝细胞坏死。支持疗法及内环境平衡是基础及前提。及时发现、处理并发症是治疗的关键。常见四大并发症：感染、出血、肾功能衰竭、肝性脑病。内科治疗无效，无禁忌可考虑肝移植。,谢谢,
