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1、第15章皮肤、软组织外科疾病Surgaical Diseases of Skin and Soft Tissue,杨 连 粤中南大学湘雅医院,本章重点内容,第3节 浅表软组织肿块皮肤乳头状瘤、皮肤癌、痣与黑色素瘤、脂肪瘤、纤维瘤与瘤样纤维病变、神经纤维瘤、血管瘤、囊性肿瘤与囊肿,第1节 浅表软组织损伤扭伤和挫伤、刺伤和异物存留、浅部切割伤、咬螫伤,第2节 浅表软组织感染疖、痈、急性蜂窝织炎、急性淋巴管炎和淋巴结炎、脓肿、手部急性化脓性感染、慢性溃疡、瘘管与窦道 附：丹毒,第1节 浅表软组织损伤,软组织扭、挫伤,扭伤（twisted wound）和挫伤(contused wound)外力作用于关
2、节，使其发生过度扭转，引起关节囊、韧带、肌腱损伤，甚至断裂 临床表现：局部肿胀、疼痛、淤血，压痛 肌纤维撕裂、深部血肿、神经血管损伤及活动障碍治疗：伤后24h内局部不宜使用活血化淤类药物24h后可作热敷和理疗四肢关节扭伤需固定伤肢关节2周修复重要肌腱、神经、血管,软组织刺伤与异物存留,软组织刺伤(puncture wound)由锐器刺入所致的人体损伤。常见有针、玻璃、刀、剪、钉子、铁丝和木刺等 临床表现：伤口小而深,可有胸膜、腹膜或骨质的损伤出血多不严重，伤道内有血肿形成 治疗：探查伤口的方向和深度小伤口出血，予直接压迫止血,消毒包扎浅伤口，清创后可全层缝合伤口小而深者，应仔细探查伤口，清除异
3、物、组织碎块，修复血管术后应用抗生素和破伤风抗毒素,异物(foreign body)指从外界进入人体的固体物质。分为不透光性异物,如铁屑、弹片及断针等金属;和透过性异物如木片、玻璃碎片、纱布等 临床表现：无明显表现；可有伤口出血、疼痛或经久不愈的感染，可扪及异物治疗：异物力争在清创术时取尽，有困难者可在X线定位下取出伤口已愈合的异物，如异物威胁病人生命安全，或有剧痛、化脓性感染或影响功能者，需设法将其取出 身体深部的异物，如已被包裹,长期存留体内并无症状者，不作处理,软组织刺伤与异物存留,软组织切割伤,软组织切割伤(incised wound)锐器作用于人体所致的软组织损伤。常见的锐器有刀刃、
4、玻璃片、竹片等。切口整齐,易伤及神经、血管和肌腱 临床表现：伤口疼痛,出血较多伤及大血管时有面色苍白、脉搏细弱等休克症状四肢伴有重要神经损伤,则出现相应的运动、感觉功能丧失肌腱断裂时,有相应运动障碍伤及尿道,可有排尿异常 治疗：现场急救时首先压迫包扎，一般的损伤，给予清创缝合有重要组织损伤时，则应做相应处理；术后两周逐渐练习活动 应用抗生素及破伤风抗毒素预防感染。,1.人、兽咬伤表浅伤口用3%碘酊，75%酒精进行消毒后包扎即可深伤口应清创，再依次用0.1%新洁尔灭、3%过氧化氢冲冼兽咬伤者需注射狂犬疫苗 2.蛇咬伤 蛇毒经毒牙排入人体。蛇毒是多肽的复杂混合物，有的毒性很强，它们有特定化学和生理
5、受体部位 神经毒 作用于延髓和脊神经节细胞，引起呼吸麻痹和肌瘫痪 血液毒 有强烈溶组织、溶血、抗凝作用，致组织坏死、感染混合毒 兼有上述两种作用，局部和全身症状均严重,咬螫伤,蛇咬伤治疗:局部治疗近伤端510cm处阻断静脉血和淋巴回流待急救处理结束或服蛇药半小时后去除绑扎将伤肢浸于冷水中(47)34小时,减缓毒素吸收并降低酶活性用15000高锰酸钾液、3%过氧化氢溶液反复冲洗伤口以牙痕为中心切开伤口，挤或吸出毒液以胰蛋白酶2000U+0.5%普鲁卡因10ml浸润注射,以破坏蛇毒全身治疗服用蛇药，选用南通蛇药片、广州蛇药注射单价或多价抗蛇毒血清注射破伤风抗毒血清和广谱抗生素，防治感染维持水电解质
6、、酸碱平衡，必要时输注血浆吸氧，必要时行气管切开，或用呼吸机辅助呼吸,咬螫伤,3.蜂螫伤 群蜂螫伤者可于半小时内出现过敏症状,表现为头晕、发热、恶心呕吐、胸闷、四肢麻木等症状；严重者出现过敏性休克局部处理 用小针挑拨或胶布粘贴，取出蜂刺蜜蜂毒为酸性，用弱碱溶液（如3%氨水、5%碳酸氢钠液等）湿敷黄蜂毒为碱性，可用醋酸、0.1%稀盐酸中和全身治疗 有全身反应者予以补液，用肾上腺皮质激素和抗组胺药物有低血压者，皮下注射11000肾上腺素0.5ml有血红蛋白尿者，碱化尿液并增大输液量，及20%甘露醇利尿如已发生少尿或无尿则按急性肾衰竭处理 4.蜈蚣咬伤临床表现及治疗同成群蜜蜂螫伤,咬螫伤,4.蝎螫伤
7、(scorpion stings)是人体被蝎尾针刺入所致的损伤 病理 蝎毒液为酸性，含溶血毒素和神经毒素，对人的损害似毒蛇咬伤临床表现 伤处剧痛，经数日后逐渐消退重者可有寒战、高热、呕吐，舌和肌肉强直、昏睡、肺出血、肺水肿、胰腺炎、末梢神经麻痹、抽搐严重者因呼吸中枢麻痹、循环衰竭死亡,儿童反应更剧烈处理 局部冷敷降温，使血管收缩用氨水或高锰酸钾稀释液冲洗，挑出毒钩，挤出毒液若为四肢被螫，需立即于近端上止血带，每30分钟放松1次局部用氯乙烷喷雾及蛇药外敷，伤口周围行局部封闭严重者需补液、抗过敏治疗，肌注抗蝎毒血清，口服蛇药5.毒蜘蛛咬伤(spider bites)于林区多见。一般蜘蛛多不伤人，毒
8、蜘蛛伤人可致过敏、死亡 临床表现与治疗 同蝎螫伤。肌痉挛严重者，可注射新斯的明或箭毒,咬螫伤,第2节 浅表软组织感染,疖,疖(furuncle)又称疔:是单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，致病菌为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌 局部出现红、肿、痛的小硬结面部“危险三角区”的疖肿，如被挤压，易引起 化脓性海绵状静脉窦炎以局部治疗为主，早期热敷，微波等物理疗法，可外涂碘酊、鱼石脂软膏或金黄散全身症状明显，面部疖或并发急性淋巴管炎和淋巴 结炎者，应静脉给予抗生素出现脓头时，可在其顶部点涂石碳酸有波动时，应及时切开排脓对未成熟的疖，勿挤压，以免引起感染扩散,痈,痈（carbuncle）：是多个相邻
9、的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成，致病菌为金黄色葡萄球菌 多见于中、老年人。早期皮肤硬肿，随后扩散，浸润性水肿，淋巴结肿大，局部疼痛痈破溃后，溃口呈蜂窝状，像“火山口”，含脓液治疗 选用磺胺甲噁唑加甲氧嘧啶或青霉素、红霉素早期可用50%硫酸镁或75%酒精湿敷，也可选用 0.5%络合碘湿敷，或蒲公英捣烂外敷 手术时机以痈区中央有皮下坏死，软化时为宜广泛切开引流，清除坏死组织，保留切口周围 皮片。一般用“+”字或“+”字型切口,痈,痈的切口排脓：,急性蜂窝织炎,急性蜂窝织炎（acute phlegmon）：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染
10、，致病菌主要是溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧性细菌等临床表现局部肿、痛，迅速向四周扩大，病变区与正常皮肤无明显分界病变中央部分常因缺血发生坏死全身症状明显，有高热寒战、头痛、乏力、白细胞计数增加颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生喉头水肿和压迫气管，引起 呼吸困难，甚至窒息 治疗局部热敷、中药外敷或理疗,也可用紫外线或超短波治疗上述处理仍不能控制其扩散者，应作广泛的多处切开引流口底及颌下蜂窝织炎，应及早切开减压，以防喉头水肿及窒息 伤口用3%过氧化氢溶液冲洗和湿敷,急性蜂窝织炎,急性蜂窝织炎,新生儿蜂窝织炎（新生儿皮下坏疽）,浅部急性淋巴管炎和急性淋巴结炎,致病菌从损伤皮肤或黏膜侵入，或
11、疖、足癣等其他感染性病灶侵入，经淋巴间隙进入淋巴管内，引起淋巴管及其周围的急性炎症，称为急性淋巴管炎(acute lymphangitis)。致病菌常为金葡菌和链球菌。淋巴管炎常累及所属淋巴结，致急性淋巴结炎（acute lymphadenitis）浅层淋巴管受累，出现一条或多条“红线”，硬而压痛。深层淋巴管受累，不出现红线，但患肢肿胀，有压痛。都可产生畏寒、发热、头痛、乏力和食欲不振等症状急性淋巴结炎，轻者仅有局部淋巴结肿大和轻压痛，能自愈。较重者,通过及时治疗，红肿即能消退，但有时由于瘢痕和组织增生治疗处理原发病灶。抗菌药物的应用、休息和抬高患肢形成脓肿时，应作切开引流,丹毒,丹毒(ery
12、sipelas)是皮肤和黏膜网状淋巴管的急性炎症。蔓延很快，很少有组织坏死或化脓。致病菌为-溶血性链球菌，好发部位为下肢和面部。起病急，有头痛、畏寒、发热局部表现为片状红疹，颜色鲜红，略隆起手指轻压可使红色消退，松压后很快恢复红肿区可发生水泡，有烧灼样痛附近淋巴结肿大、疼痛足癣或血丝虫感染可引起下肢象皮肿治疗 卧床抬高患处。用50%硫酸镁或3%碘酊涂擦应用磺胺药或青霉素，症状消失后仍继续 用35日防复发复发性丹毒，可用小剂量X线照射,蜂窝织炎与丹毒的区别,脓肿,急性感染后，病变组织坏死、液化，形成局部脓液积聚，并有一完整脓壁时，称为脓肿(abscess)。致病菌多为金葡菌 浅表脓肿 局部有红、
13、肿、痛、热的典型症状，与正常组织分界清楚，剧痛，有波动感深部脓肿 局部红肿多不明显，无波动感，但局部疼痛和压痛，并可出现凹陷性水肿用粗针试行穿刺，抽出脓液，即可确诊 结核杆菌引起的脓肿，特点是：病程长，发展慢，局部无红、痛、热等表现，故称为寒性脓肿。继发于骨关节结核、脊柱结核治疗 脓肿尚未形成时的治疗与疖、痈相同。如脓肿已有波动且穿刺抽得脓液，即作切开引流术,脓肿,手部感染是指手部皮下、指甲下、指头、腱鞘及手掌筋膜间隙等部位发生的急性化脓性感染，常由擦伤、刺伤和切伤等引起 手的解剖特点决定了手部感染的特殊性：手的掌面皮肤皮层厚，角化明显。皮下脓肿穿入 内层内，可形成哑铃状脓肿手的掌面皮下有很致
14、密的纤维组织束，感染化脓 后向深部组织蔓延引起腱鞘炎或骨髓炎掌面组织较致密，手背部皮下组织较松驰，故手 掌面感染时，手背常明显肿胀，易误诊为手背感染手指组织结构致密，感染后张力很高，神经末梢受压，疼痛剧烈手部腱鞘、滑囊与筋膜间隙互相沟通，发生感染后可能蔓延全手，累及前臂,手部急性化脓性感染,甲沟炎 指甲的近侧（甲根）与皮肤紧密相连，皮肤沿指甲两侧向远端伸延，形成甲沟炎(paronychia)。致病菌多为金葡菌 指甲一侧发生红、肿、痛，可自行消退，可迅速化脓脓液蔓延到对侧，形成半环形脓肿向甲下蔓延，形成指甲下脓肿可成为慢性甲沟炎或慢性指骨骨髓炎治疗早期热敷、理疗、敷鱼石脂或三黄散等应用磺胺药或抗
15、生素已有脓液时，作纵形切开引流。在甲沟两侧作纵行切口，置乳胶片引流如甲床下已积脓，应拔甲,手部急性化脓性感染,脓性指头炎（felon）是手指末节掌面的皮下组织化脓性感染，多由刺伤引起。致病菌多为金葡菌病理 感染时，脓液不易扩散，形成很高压力的脓腔，不仅剧痛，还可引起骨髓炎临床表现 早期指尖有针刺样疼痛。随后肿胀出现剧痛当指动脉被压，转为搏动性跳痛，患肢下垂时加重多伴有发热、全身不适、白细胞计数增加等晚期组织缺血坏死，神经末梢因受压和营养障碍而麻痹，疼痛反而减轻可引起指骨缺血性坏死，形成慢性骨髓炎，伤口经久不愈 治疗无肿胀时，可用热盐水浸泡多次，每次约20分钟；亦可用药外敷，酌情应用磺胺药或抗生
16、素。一旦出现跳痛，指头的张力增高时，即应切开减压、引流手术在患指侧面作纵形切口，但切口不可超过中末节交界处切断纤维间隔，剪去脂肪组织较大脓肿可作对侧切口贯穿引流，内置乳胶片作引流有死骨片应将其取出,手部急性化脓性感染,脓性指头炎的手术处理,手部急性化脓性感染,急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎典型的腱鞘炎体征：1患指除末节外，呈明显的均匀性肿胀，皮肤极度紧张2患指所有关节轻度弯曲，使腱鞘处于松驰位置，以减轻疼痛3任何微小的被动伸指运动，均能引起剧痛4整个腱鞘均有压痛。化脓性炎症局限在坚韧的鞘套内，无波动尺侧滑液囊感染：小鱼际处和小指腱鞘区压痛，尤以小鱼际隆起与掌侧横纹交界处最为明显。小指及无名指呈
17、半屈位，伸直则剧痛桡侧滑液囊感染：拇指肿胀、微屈、不能外展和伸直治疗 早期治疗与脓性指头炎相同，应早期切开减压,手部急性化脓性感染,手掌深部间隙感染掌中间隙感染 手掌心的正常凹陷消失，隆起、皮肤紧张、发白，压痛明显中指、无名指和小指处于半屈曲位，被动伸指可引起剧痛手背部水肿严重鱼际间隙感染 大鱼际和拇指蹼明显肿胀，并有压痛拇指外展略屈，示指半屈活动受限，特别是拇指不能对掌治疗：应及早切开引流,手部急性化脓性感染,皮肤或黏膜由于创伤、腐蚀、感染、局部血液循环障碍、癌肿等各种原因引起的组织缺损，浅表者称为溃疡。临床分急性溃疡(acute ulcer)和慢性溃疡(chronic ulcer)肿瘤性溃
18、疡 多为恶性肿瘤所引起，溃疡边缘较硬，菜花状，分泌物为血性，有恶臭，常伴区域淋巴结转移 血液循环障碍性溃疡 多见于血栓闭塞性脉管炎和严重下肢静脉曲张的肢体，因血循环障碍导致组织缺血缺氧而发生结核性溃疡 常见于儿童和青年人的浅表淋巴结结核破溃后，或为皮肤结核。溃疡可有稀薄的渗出物 褥疮 多见于长期卧床的病人，常因全身衰竭和局部组织受压而造成,慢性溃疡,慢性溃疡,瘘管（fistula cannulas）是由脐瘘、耳前瘘等先天原因，以及后天疾病如肛门直肠周围脓肿继发的肛管直肠瘘、手术后的肠瘘、膀胱瘘等，形成一端通向体表、另一端与脏器相连的管道小的瘘管可用刮匙搔刮或硝酸银烧灼，充分引流以及清除坏死组织
19、与内脏相通的较深大的瘘管，需手术切除全部瘘管窦道(sinus tract)是指由体表通向深部组织的病理性盲管，仅有一个开口通向体表或体内。常有一肉芽创面，且合并慢性感染表浅者用可弯曲的探针了解其深度、方向和有无异物对深而曲的窦道可用碘油造影帮助确定治疗以清除致病因素为主。如异物存留形成的窦道须取出异物,瘘管与窦道,第3节 浅表软组织肿块,1.乳头状疣 非真性肿瘤，多由病毒所致 表面呈乳头状向外突出，见多根细柱状突 2.老年性色素疣(senile pigmental wart)多见于头额部近发际、暴露部位或躯 干等处有恶变为基底细胞癌可能,皮肤乳头状瘤,皮肤乳头状瘤(cutaneous papi
20、llomatosis)：由于原因不明的鳞状上皮增生，在皮肤表面形成乳头状突起,皮肤癌(dermoid cancer)是皮肤最常见的恶性肿瘤，主要有两种类型1.皮肤基底细胞癌(basal cell carcinoma)来源于皮肤或附件基底细胞 多见于老年人 以局部形成溃疡为主要表现，呈浸润性生长 发展缓慢，很少有血道或淋巴道转移 可伴色素增多，呈黑色，又称色素性基底细胞癌 易误诊为恶性黑色素瘤2.鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma)主要表现为具有感染征象的局部肿物，多见于成年男性 常发生于头颈、阴茎及四肢常暴露的部位 早期即可形成溃疡，经久不愈,皮肤癌,治疗方法以手术为主
21、切除时至少包括肿瘤周围2cm以上的正常组织，需切除足够的深度有区域淋巴结转移时，同时行区域淋巴结清扫其对放疗亦敏感，但不易根治伴下肢骨髓浸润严重者，常需截肢,皮肤癌,黑痣(melanotic nevus)又称色素痣，是由含有色素的痣细胞所构成的最常见的皮肤良性色素斑块。可分为:1.皮内痣（intradermal nevus）最为常见，呈局限性颗粒，或呈片状，表面光滑 痣细胞位于真皮层中，表皮与真皮交界处 常有毛发生长（称毛痣），很少恶变 2.交界痣(junctional nevus)表面平坦，或稍高出表面，色素较深 一般无毛发生长 多位于手掌、足底和外生殖器等部位3.混合痣(compound
22、nevus)皮内痣与交界痣同时存在 当黑痣色素加深、增大，或有疼痛时，可能为恶变,黑痣,黑色素瘤(melanoma)为源于黑色素细胞或其母细胞的高度恶性肿瘤。多由色素痣恶变而来色素多少常与恶性程度无关黑色素瘤发展迅速妊娠时发展更快确定诊断须进一步做组织学检查最好的治疗是外科手术切除，包括扩大范围切除及区域淋巴清扫切忌行切取活检，否则，可迅即出现卫星结节及转移对较晚期或估计切除难达根治者，可免疫治疗或冷冻治疗，争取局部控制后再进行手术治疗。,黑色素瘤,脂肪瘤（lipoma）为最常见的体表良性肿瘤来源于脂肪组织，由成熟的脂肪细胞聚积而成好发于四肢、驱干多发者瘤体常较小，直径约12cm，多呈对称性有
23、家族史，可伴疼痛（称痛性脂肪瘤或多发性脂肪瘤）深部脂肪瘤可能恶变，宜及时切除，体表较大者亦需手术切除,脂肪瘤,1.黄色纤维瘤(xanthfibroma)位于真皮层及皮下，多见于躯干、上臂近端肿块质硬，边界不清，浸润生长，易误为恶性直径一般在1cm以内，如增大应疑有纤维肉瘤变手术切除为主要治疗方法 2.隆突性皮纤维肉瘤(dermatofibrosarcoma protuberans)位于真皮层，突出体表，多见于躯干低度恶性，具假包膜，切除后局部极易复发多次复发可使恶性率增高，并可出现血道转移对该类肿瘤应予及时手术，且要求切除瘤体周围皮肤及深部筋膜3.带状纤维瘤(bandlike fibroma)
24、位于腹壁，为外伤后或产后修复性纤维瘤，常夹有横纹肌纤维应手术切除,纤维瘤及瘤样纤维病变,神经纤维瘤：可发生于神经末梢或沿神经干的任何部位。单发或多发，体积可以巨大。手术切除是唯一可能根治的方法。包括：1.神经鞘瘤(neurinoma)中央型：源于神经干中央，故其包膜为神经纤维 肿瘤呈梭型。手术切除时易切断神经，故应沿神 经纵行方向切开包膜边缘型：源于神经边缘，神经索沿肿瘤侧面而行 易手术摘除，较少损伤神经干。2.神经纤维瘤(neurofibroma)其内可有脂肪、毛细血管等组织可伴有智力低下，或头痛、头晕可有家族聚集倾向，称神经纤维瘤病,神经纤维瘤,1.毛细血管瘤(capillary hema
25、ngioma)多见于婴儿，大多数是女性早期见皮肤有红点或小红斑，逐渐增大、红色加深并隆起早期瘤体较小时容易治疗，施行手术切除或以激光、液氮冷冻治疗，效果均良好瘤体增大时，仍可用手术或冷冻治疗，但留有瘢痕亦可用32磷敷贴或X线照射，使瘤体萎缩 生长范围较广的毛细血管瘤，可试用泼尼松治疗 可能限制其扩展。,血管瘤,2.海绵状血管瘤(angiocavernoma)一般由小静脉和脂肪组织构成发展过程稳定而缓慢多在皮下组织，也可在肌肉，少数可在骨或内脏等部位皮下血管瘤可使局部轻微隆起，皮肤正常，或有毛细血管扩张，或呈青紫色治疗及早施行血管瘤切除巨大的海绵状血管瘤治疗很困难，手术治疗不易彻底，易复发非手术
26、治疗包括在局部注射血管硬化剂（如5%鱼肝油酸钠、40%尿素等），或动脉插管注射尿素、平阳霉素等,血管瘤,3.蔓状血管瘤(racemosum hemanigioma)多见于成年人，好发于头面部及四肢少数人有外伤史,瘤体由较粗的迂曲血管构成多系海绵状血管瘤等稳定的血管畸形合并动静脉瘘所致发生在皮下和肌肉，常侵入骨组织，范围甚至可超过一个肢体外观常见蜿蜒的血管，明显的压缩性和膨胀性。可听到血管杂音，有的可触到硬结（为血栓和血管周围炎所致）妊娠期有加速发展的倾向肿瘤位于下肢者，皮肤可变薄、着色、甚至破溃出血累及较多肌群时，可影响运动能力累及骨组织的青少年，肢体可增长、增粗 治疗应争取手术切除,术前利用
27、DSA设备行血管造影检查，详细了解血管瘤范围，设计好手术方案,血管瘤,血管瘤,1.皮样囊肿(dermoid cyst)为囊性畸胎瘤，是由偏离原位的皮肤细胞原基所形成的常见于皮下，偶见于黏膜下或体内脏器好发于幼儿或青春期，生长缓慢手术摘除为有效治疗、稍不彻底极易复发2.皮脂腺囊肿(sebaceous cyst)非真性肿瘤，亦名粉瘤，为皮脂腺排泄受阻所形成多见于皮脂腺分布密集部位如头面及背部表面可见皮脂腺开口受阻塞的小黑点囊内为油脂样豆渣物，易继发感染伴奇臭控制感染后予手术切除,囊性肿瘤及囊肿,3.表皮样囊肿(epidermoid cyst)亦称上皮样囊肿，因外伤、手术等致上皮细胞植入皮下生长而成好发于易受外伤或磨损部位，如臀部、肘部，需手术切除治疗 4.腱鞘或滑液囊肿（tendinous or synovial cyst）非真性肿瘤，由浅表滑囊经慢性劳损诱发所致多见于手腕、足背肌腱或关节附近，光滑、界清、坚硬治疗可采用突然加压击破、抽出囊液注入醋酸氢化可的松亦可手术切除，但易复发,囊性肿瘤及囊肿,END结束,
