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1、缺血性卒中病因、发病机制分型最新进展及缺血性卒中三重奏Chinese Ischemic Stroke Subclassification,中国卒中现状,中国卒中死亡居世界第二位 发病率120180/10万人 每年新发病例大于200万 每年死于卒中约150万人 死亡率 80130/10万人,每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中,卒中的严峻,近10年来，我国脑卒中的发病率和患病率成为发达国家死亡人数的总和。,WHO-MONICA急性脑卒中发病率的国际间比较(1/100,000),男性,女性,中国,中国2,中国脑卒中发生率27%,6,WHO-MONICA复发性脑卒中的国际间比较,
2、男性,女性,(%),27%,27%,0,25,50,SWE-GOT,POL-WAR,ITA-FRI,FIN-NKA,GER-RDM,GER-HAC,FIN-KUO,YUG-NOS,SWE-NSW,DEN-GLO,RUS-MOC,GER-KMS,GER-RHN,LTU-KAU,RUS-MOI,FIN-TUL,RUS-NOI,CHN-BEI,因卒中去世的前任以色列总理-沙龙,沙龙入院后倍受世人关注,因卒中而去世的伟大革命导师列宁,列宁共发生4次卒中,1922年，列宁第一次发生卒中，他的右侧肢体偏瘫；同年12月，列宁再一次发生卒中，这次卒中终止了他社会工作；次年三月，卒中又一次袭击了他，这次卒中夺走
3、了他左侧肢体的活动能力和语言能力；1924年1月21日，列宁经历了他人生的最后一次卒中，这次卒中的并发症将这位伟大革命导师的生命引向终点。,鉴于威胁人类生命、健康和生活质量的卒中已肆虐全球；鉴于卒中的预防、治疗和康复现状亟待改进；鉴于误醒专业人士和公众对卒中的警觉已迫在眉睫。因此，我们宣布每年设定世界卒中日World Stroke Day（2006年10月26日世界卒中日宣言，开普敦）,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,经典TOAST(1993年),临床表现,梗死灶影像,辅助检查,诊断依据,狭窄50%,强调是否有皮层损害,是否有皮层损害以及腔梗综合症,狭窄50%,直径1.
4、5cm,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,TOAST-五型,颅内动脉,颅外动脉,高危,中危,病因不明,多个病因,小动脉闭塞,其他病因,南伦敦改良TOAST-八型,大动脉粥样硬化,SSS-TOAST,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,无确定病因,难分类病因,肯定,可能,很可能,临床表现,梗死灶影像,辅助检查,诊断依据,增加了大动脉粥样硬化中分水岭梗死和多发微小梗死的意义,不强调皮层损害，但仍保留腔梗症状,狭窄 50%或50%但有易损斑块,直径2.0,韩国改良-TOAST特点(2007年),心源性,小动脉疾病,
5、其他病因,病因不明,大动脉粥样硬化血栓形成,亚型,颅内或颅外相应动脉粥样硬化,相应的颅内外主要大动脉狭窄50%,系统性动脉粥样硬化包括：(1)与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉粥样硬化病变；(2)动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉闭塞性病变；(3)动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。,系统性动脉粥样硬化,大动脉粥样硬化,粥样硬化血栓形成,粥样硬化血栓形成,韩国改良-TOAST特点,心源性,小动脉疾病,其他病因,病因不明,亚型,把粥样硬化斑块和斑块基础上的血栓形成作为共同的病因也考虑了狭窄程度和斑块易损性双重因素,粥样硬化血栓形成,韩国改良-TOAST特点,心源性,
6、小动脉疾病,其他病因,病因不明,没有严格标准直径2.0,粥样硬化血栓形成,如果相应动脉有狭窄或闭塞,病因不明,有系统性粥样硬化证据,无系统性粥样硬化证据,此外，完全抛弃了腔梗综合症临床表现,部分抛弃了腔梗灶直径，也不考虑皮层梗死灶在大动脉粥样硬化或心源性栓塞中的重要性,强调辅助检查的重要性，弱化临床表现,尽管在早期批评TOAST分型的声音中，有人把需要辅助检查才能很好地进行TOAST分型作为其缺点之一，但从后续在此基础上演变的分型中可以看到辅助检查被不断强调，直至临床表现被完全取消。如果我们现在还是只是根据临床表现和一张头颅CT来治疗脑梗死已经远远不够。,TOAST第一次把辅助检查作为分型的重
7、要依据,TOAST,相应大动脉狭窄50%,SSS-TOAST,相应大动脉狭窄50%（肯定）50%（可能的）,CCS-TOAST,相应大动脉狭窄50%或50%但有溃疡或血栓（肯定）,韩国-TOAST,相应大动脉粥样硬化而狭窄50%作为亚型,1993年,2005年,2007年,2007年,血管检查中，从只是关心狭窄程度发展到同时关心斑块的易损性,更新了对大动脉粥样硬化梗死灶类型的认识,TOAST,梗死灶累及皮层,SSS-TOAST,不再强调要有皮层梗死，提出了分水岭区梗死和多发微小梗死灶,CCS-TOAST,同上,韩国-TOAST,强调了穿支动脉区梗死在动脉粥样硬化性梗死中的重要性,1993年,2
8、005年,2007年,2007年,逐渐淡化腔梗诊断,TOAST,小动脉病变就是腔梗，有直径和临床表现双重要求,SSS-TOAST,保留了腔梗的临床表现，但直径扩展到2cm,CCS-TOAST,韩国-TOAST,完全抛弃了腔梗概念，采用了穿支动脉梗死，直径不是一定的,1993年,2005年,2007年,2007年,同上,小结,病因分型诊断中辅助检查很重要动脉狭窄很重要，斑块的易损性也越来越受重视大动脉粥样硬化梗死特点更注重分水岭区梗死和穿支动脉区梗死腔梗的概念被淡化，采用穿支动脉孤立梗死灶，不强调直径,CISS的背景和目的,背景尽管继TOAST之后，SSS-TOAST和韩国改良-TOAST都各有
9、其优缺点但上述分型都：对穿支动脉区梗死的病因诊断仍有缺陷无大动脉粥样硬化的发病机制分型而各种影像技术在不断发展，使更确切的病因和发病机制诊断可以更加深入目的：以TOAST病因分型为基础，采纳韩国改良-TOAST的某些理念，结合穿支动脉病理以及近年来大动脉粥样硬化梗死发病机制研究的进展，设计了包括病因和发病机制分型的CISS,CISS,2008年9-11月叩诊锤论坛上广泛讨论和征求意见2009年1月修改稿第一稿2009年4月修改稿第二稿2010年3月20日修改稿第三稿,分型依据梗死灶影像辅助检查,梗死灶影像和辅助检查,血液化验（血常规、肝肾功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、HCY等）心脏（常规
10、十二导联ECG、超声心动图）血管影像（Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA）斑块性质（Duplex、CTA、DSA、TCD-MES、HR-MRI）脑梗死结构影像（DWI、Flair、MRI-T2、SWI）必要时特殊诊断方法血免疫学指标、凝血系统检查、TCD发泡试验、经食道超声、高分辨斑块磁共振等,CISS缺血性卒中病因和发病机制分型,粥样硬化血栓形成,心源性,小/微血管,其他,原因不明,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,无确定病因,难分类病因,动脉到动脉栓塞,粥样硬化血栓性穿支闭塞,低灌注/栓子清除下降,混合型,粥样硬化,玻璃样变,肯定,很可能,可能,肯定,很
11、可能,可能,CISS第一稿,CISS中国缺血性卒中亚型,粥样硬化血栓形成,心源性,急性穿支动脉远端闭塞,其他病因,病因不明,可能,肯定,很可能,可能,肯定,很可能,无确定病因,难分类病因,动脉到动脉栓塞,粥样硬化血栓性穿支闭塞,低灌注/栓子清除下降,混合型,可能,肯定,很可能,可能,很可能,主动脉弓,颅内外大动脉,肯定,穿支动脉,CISS第二稿,CISS中国缺血性卒中亚型,大动脉粥样硬化,心源性,穿支动脉疾病,其他病因,病因不确定,多病因,无确定病因,动脉到动脉栓塞,载体动脉斑块堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,主动脉弓,颅内外大动脉,CISS第三稿,检查欠缺,穿支动脉疾病,颅内外大动脉
12、粥样硬化,主动脉弓粥样硬化,心源性卒中,CISS中国缺血性卒中亚型,大动脉粥样硬化,主动脉弓,颅内外大动脉,CISS第三稿,主动脉弓粥样硬化,背景：经典TOAST和韩版TOAST都没有提到SSS-TOAST和A-S-C-O将其归类到心源性CISS因为其病理是粥样硬化，因此，归类到大动脉粥样硬化,主动脉弓粥样硬化,诊断标准急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶无相应颅内外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄50%）无心源性卒中证据不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等有主动脉弓粥样硬化易损斑块证据（斑块4mm或表
13、面有血栓形成）,颅内外大动脉粥样硬化,诊断标准无论何种类型梗死灶，有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄50%）。对于穿支动脉区孤立梗死灶类型，有以下两种情形都归到此类：1）其载体动脉有粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度的粥样硬化性狭窄；2）其近端相应大动脉有易损斑块或狭窄50%。如未能做载体动脉HR-MRI，或TCD、MRA、CTA或DSA未能发现50%的狭窄，则分类到穿支动脉疾病如果是非穿支动脉孤立梗死灶类型，则需排除心源性卒中排除其他可能的病因,颅内外大动脉AT,颅内外大动脉粥样硬化,CISS中国缺血性卒中亚型,大动脉粥样硬化,心源性,主动脉弓,颅内外大动脉,CISS第三
14、稿,心源性卒中,诊断标准急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶无相应颅内外大动脉粥样硬化证据不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等有心源性卒中证据（引用A-S-C-O心源性卒中的肯定病因）如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能排除，则考虑为可能的心源性,二尖瓣狭窄、人工瓣膜置换术后、过去的四周内心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持续或阵发性房、病窦综合症、扩张性心肌病、射血分数35%,、心内膜炎、心腔内肿物、伴有血栓形成的PFO、在脑梗前有DVT或PE的PFO,CISS中国缺血性卒中亚型,大动脉粥
15、样硬化,心源性,穿支动脉疾病,主动脉弓,颅内外大动脉,CISS第三稿,穿支动脉疾病,背景既往所有的分类都把穿支动脉疾病归类到小动脉闭塞、小动脉疾病或小血管病，考虑其病理生理机制是由小动脉玻璃样变所致但是，穿支动脉的病理并非都是玻璃样变，因此，将其更名为穿支动脉疾病更合适，强调穿支动脉梗死除了载体动脉粥样硬化和小动脉玻璃样变之外，还有可能是穿支动脉粥样硬化所致因为玻璃样变和动脉粥样硬化常常共存，临床操作上难以将两者区分，因此，不再细分,纤维玻璃样变,大动脉粥样硬化,穿支粥样硬化,穿支动脉区梗死的穿支动脉病理,纤维玻璃样变,大动脉粥样硬化,穿支粥样硬化,因此，统称为穿支动脉疾病,临床操作上难以将两
16、者区分,还有可能是其他穿支病理,穿支动脉疾病,诊断标准与临床症状相吻合的发生在穿支动脉区的孤立梗死灶，不考虑梗死灶大小载体动脉无粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度狭窄的证据，或其近端相应颅内外大动脉无易损斑块或粥样硬化性狭窄50%。载体动脉未行HR-MRI检查，即未能排除狭窄50%的粥样硬化斑块，也归到此类。排除了其他病因,穿支动脉疾病,分类到穿支动脉疾病,如果做了HR-MRI，有斑块，则分类到大动脉粥样硬化,基底节“腔梗样”梗死不一定都是小血管病变,小“腔梗”未必都是小血管病变,大动脉病变大梗死,大动脉病变小梗死,小动脉病变小梗死,小动脉病变大梗死,其他病因,诊断标准有特殊病变的证据，该
17、病变累及与临床相吻合的脑动脉，如血管相关的、感染性、遗传性、血液系统、血管炎、其他等。没有导致卒中的其他病因。,CISS中国缺血性卒中亚型,大动脉粥样硬化,心源性,穿支动脉疾病,其他病因,病因不确定,多病因,无确定病因,主动脉弓,颅内外大动脉,CISS第三稿,检查欠缺,病因不确定,背景：采用了韩版诊断标准多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查。检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因。,CISS中国缺血性卒中亚型,大动脉粥样硬化,心源性,穿支动脉疾病,其他病因,病因不确定,多病因,无确
18、定病因,动脉到动脉栓塞,载体动脉斑块堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,主动脉弓,颅内外大动脉,CISS第三稿,检查欠完整,机制,大动脉粥样硬化缺血性卒中,斑块延伸或血栓形成,机制：载体动脉斑块堵塞穿支,载体动脉斑块堵塞穿支,载体动脉斑块堵塞穿支,机制,大动脉粥样硬化缺血性卒中,穿支动脉孤立梗死载体动脉粥样狭窄/斑块,动脉到动脉栓塞,多发、皮层或区域性梗死灶或MES（+）,椎动脉狭窄多发皮层梗死灶,动脉到动脉栓塞,载体动脉斑块堵塞穿支,机制,大动脉粥样硬化缺血性卒中,多发、皮层或区域性梗死MES（+）,50%,KS Wong,Gao S,Annals of Neurology 2002;5
19、2:74-81,30例MCA狭窄梗死,16例交界区梗死,TCD-MES,交界区梗死往往伴随其他梗死类型,栓子清除下降：低灌注+动脉到动脉栓塞,50%MES,动脉到动脉栓塞,载体动脉堵塞穿支,机制,大动脉粥样硬化缺血性卒中,低灌注/栓子清除下降,交界区梗死,动脉到动脉栓塞,载体动脉斑块堵塞穿支,机制,大动脉粥样硬化缺血性卒中,低灌注/栓子清除下降,混合机制,多发、皮层或区域性梗死MES（+）,交界区梗死,穿支动脉孤立梗死载体动脉粥样狭窄/斑块,机制：混合机制（动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降）,病因AT-颅内外大动脉发病机制：混合机制（载体动脉斑块堵塞穿支+低灌注/栓子清除下降）,混合机制：
20、动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降,发病机制：混合机制载体动脉斑块堵塞穿支+低灌注/栓子清除下降,缺血性卒中三重奏,危险因素、病因和发病机制,缺血性卒中患者,高血压,糖尿病,高脂血症,就算是知道病人的病因了吗？,小动脉疾病,大动脉粥样硬化,心源性栓塞,其他原因动脉夹层烟雾病动脉炎等,缺血性卒中病因分型（TOAST）,没有高血压没有高血脂没有糖尿病,举例说明,卒中病人，高血压和糖尿病，房颤导致脑梗死,卒中病人，高血压和高血脂，动脉夹层导致卒中,HT、DM、高血脂等是危险因素，不是病因,卒中病人，高血压和高血脂，大动脉粥样硬化 狭窄导致卒中,病因,心源性卒中,病因,动脉夹层（其他）,病因,大动脉
21、粥样硬化性,缺血性卒中患者,高血压,糖尿病,高脂血症,就算是知道病人的病因了吗？,危险因素和病因 是两个不同的概念,不算！,我们经常会说：,低灌注梗死,栓塞性梗死（或脑栓塞）,这是病因诊断吗？,病因学诊断中没有,栓塞性梗死,脑栓塞,或,心源性栓塞,动脉源性栓塞,病因,大动脉粥样硬化,病因,心源性卒中,动脉夹层,烟雾病,-,其他病因,心源性卒中,大动脉粥样硬化,其他病因,低灌注梗死,心源性低灌注,动脉源性低灌注,病因,大动脉粥样硬化,病因,心源性卒中,动脉夹层,烟雾病,-,其他病因,心源性卒中,大动脉粥样硬化,其他病因,我们经常会说：,低灌注梗死,栓塞性梗死（或脑栓塞）,这是病因诊断吗？,不是！
22、,是什么？,低灌注梗死,栓塞性梗死（或脑栓塞）,发病机制,缺血性卒中,高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,病因,动脉到动脉栓塞,载体动脉堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,发病机制,危险因素,缺血性卒中,高血压、高血脂,心源性卒中,抗凝：华发林,控制危险因素：降压、他汀,二级预防应该怎么用药？,不首选抗血小板治疗,缺血性卒中,高血压、高血脂,小动脉闭塞,抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林,控制危险因素：降压、他汀,二级预防应该怎么用药？,不首选抗凝,即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹林,标准他汀：LDL100mg/dl,缺血
23、性卒中,高血压、高血脂,大动脉粥样硬化,控制危险因素：降压、他汀,二级预防应该怎么用药？,不首选抗凝,抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林,强化他汀：LDL80mg/dl,低灌注/栓子清除下降,改善灌注：CEA、CAS、扩容,即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹林,缺血性卒中,高血压、高血脂,其他病因（烟雾病）,手术治疗,控制危险因素：降压、他汀,二级预防措施？,缺血性卒中（诊治三重奏）,高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,病因,动脉到动脉栓塞,载体动脉堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,发病机制,危险因素,控制危险因素,针对病因治疗,针对发病机制治疗,2010-9-30DWI,DWI右侧放射冠及基底节区呈高信号,MRI T1 T2,右侧颞、顶叶片状长T1长T2信号影,MRI FLAIR,FLAIR右侧颞、顶叶可见片状低信号影，脑室周围、半卵圆中心高信号影,MRA,左侧椎、颈内、大脑前、中、后及右侧大脑中动脉未见明确显影。脑内血管明显减少，右侧大脑前动脉A1段、椎动脉、及颈内动脉可见多发局限性狭窄，左侧颈外动脉由分支供应脑内，所显动脉走行僵直，远端分支明显减少。,谢谢,
