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1、胸主动脉瘤的外科治疗附104例手术报告,福建省立医院心血管外科韩涛 陈瑜 谢维泉 陈同姚祖武 翁国星,在我省胸主动脉瘤的发病率约占同期心血管手术的12。但患胸主动脉瘤的病人起病急病情重，手术难度大，手术死亡率高，在许多方面还待进一步的研究和提高。本文总结了我科，1997年1月至2005年6月104例胸主动脉瘤的手术资料，分析报告如下。,一、临床资料,胸主动脉瘤患者104例，男性59例，女性45例，年龄27-79岁，平均51.32 18。非夹层的胸主动脉瘤69例，其中升主动脉瘤38例（马凡氏综合症伴升主动脉瘤27例、主动脉瓣狭窄伴发升主动脉瘤手术治疗8例、主动脉粥样硬化性动脉瘤3例）；胸降主动脉
2、31例，（动脉硬化性主动脉瘤29例，外伤性2例）。夹层动脉瘤35例，其中DeBaky型13例，DeBaky型9例，DeBaky型13例。急诊手术48例，非急诊手术56例。,二、手术方法,升主动脉瘤中行Bentall手术29例；主动脉瓣置换+升主动脉人造血管移植5例；主动脉置换+升主动脉瘤切除或成形3例，升主动脉瘤外用人造血管包裹+CABG 1例;胸降主动脉瘤均行瘤切除+人造血管移植。在夹层动脉瘤中DeBaky型行升主动脉人造血管移植4例、行Bentall手术5例、全弓置换+象鼻手术+Bentall手术4例。在DeBaky型中Bentall手术7例中，升主动脉置换2例。DeBaky型a、6例均行
3、人造血管移植；DeBaky型b、行胸降主动脉人造血管置换5例，行胸腹主动脉人造血管置换2例。,三、体外循环方法,对升主动脉瘤的患者，动脉行主动脉弓部插管或股动脉插管，静脉插右心房浅低温心脏停跳。胸降主动脉瘤的患者行股动脉插管，股静脉或肺动脉插管，建立体外循环，心脏不停跳。DeBaky型，若行全弓置换手术行右腋动脉插管和股动脉插管，右房静脉插管，建立体外循环，深低温停循环手术，若只做升主动脉血管置换行股动脉插管，建立体外循环。DeBaky型、DeBaky型行股动静脉插管建立体外循环。,四、手术结果,升主动脉瘤38例，死亡3例 7.9；胸降主动脉瘤31例死亡1例3.2；DeBaky型13例死亡3例
4、23.1；DeBaky型9例死亡1例11.1；DeBaky型a型6例死亡1例16.6；DeBaky型b型7例死亡3例42.8；共死亡12例，总手术死亡率11.5；急诊手术的死亡率14.6；非急诊手术死亡率8.9；死亡原因大出血5例、多器官衰竭3例、脑梗塞1例、肾功能衰竭1例、猝死1例。,五、讨论,动脉瘤的治疗中，如何选择合理的手术方式甚为重要。在升主动脉（包括DeBaky型）的手术治疗中我们是以Bentall手术为主，这类病人的病变常累及主动脉窦部和主动脉瓣，在手术中必须予以治疗。,对于中青年的患者，主动脉瓣可因退行性病变进一步加重关闭不全，因此Bentall手术是较常规的选择。,对于个别病例
5、如一例78岁的患者，高血压动脉粥样硬化引起的升主动脉瘤（直径6.8Cm），合并冠状动脉狭窄，主动脉窦部和主动脉瓣均正常，我们在非体外循环下行冠状动脉搭桥+升主动脉人造血管外包裹手术，手术简单创伤小。这只是个别病例，不能作为常规手术。,对DeBaky型夹层动脉瘤多数急性发作，急诊入院，早期我们仅做近端的手术如升主动脉的血管置换或Bentall手术以闭合近端入口，有部分病例也取得较好效果。,近期做了全弓替换+象鼻手术+Bentall术，特别是采用支撑型人工血管，手术者的自信心明显增强，手术效果也显著提高，这一方法的改进能最大限度的恢复胸降主动脉的真腔管径，并挤压假腔形成血栓，加速共闭合，使升主动脉
6、弓部及胸降主动脉血管一次性彻底根治。,体外循环的建立是主动脉瘤手术成功的重要保障。,DeBaky型、型夹层动脉瘤，采用右侧股动脉插管，右房二阶梯静脉插引流管，建立体外循环，做升主动脉及全弓替换+“象鼻”手术时，另加右腋动脉插管，在深低温（鼻温18-20C）暂时停循环，分别阻断头臂动脉，行选择性的脑灌注（灌注流量：10-15MIminKg）。,在我们4例的手术中没有出现脑部缺血性损伤造成的神经症状。对胸降主动脉瘤我们主要采用股动静脉插管建立体外循环的方法，心脏不停跳进行下半身灌注（灌注流量20-30MIminKg）。以此保证脊髓血液供应，避免术中多器官衰竭的发生。,对于胸降主动脉瘤或夹层瘤向上累
7、及右锁骨下动脉或更近端时可行深低温停循环，从左颈总动脉插管做选择性脑灌注（灌注流量：10-15MIminKg），吻合好近端血管后，做人造血管插管灌注，恢复心跳及下半身循环，再行降主动脉远端吻合。,手术时机的选择：急性期的动脉瘤或动脉夹层瘤，急诊手术的死亡率高，能够保守稳定病情的患者应待2周后再考虑手术，若病情难以控制如升主动脉瘤并主动脉瓣严重反流或DeBaky型、型急性撕裂至左右冠状动脉引起左心衰者，只能紧急手术治疗。,对于累及腹腔干的夹层动脉瘤，手术2例，均未成功，一例术中出血死亡，一例术后8天死亡，因急性肝肾功能衰竭死亡，估计可能是吻合的腹腔干血管急性血栓形成所致。,从死亡原因分析，出血及出血后大量输血带来的并发症，是死亡的主要因素，占本组死亡的66.7（812），可见防止大量出血是手术成功的最主要的任务。,因此，从麻醉开始就应进行有效地血液保护，血液回收机的应用，外科手术过程中，选择合适的手术方式，切实的血管缝合，在夹层病例时尽可能地使用支撑型人工血管。因为支撑型人工血管可有效地加固病变血管吻合口的张力，使吻合更为牢固。凝血胶在吻合口外侧的应用，也可减少渗血。手术后补充血小板和凝血因子。,结 论,胸主动脉瘤的外科治疗应根据不同的病变部位，制定不同的治疗方案，选择合适的手术方式和体外循环方法及人工血管，尽可能的减少术中和术后出血，方可提高手术的成功率和术后患者的生存率。,
