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1、起搏心电图实例分析,浙江大学医学院附属邵逸夫医院何方田于南京,起搏心电图分析内容,1.确定自身主导心律及其存在的异常心电图2.判断起搏器类型及其起搏功能、感知功能有无异常3.判断有无起搏源性心律失常4.尽量确定起搏器功能异常的原因,起搏ECG1,V3,患者男性，66岁临床诊断：病窦综合征、植入AAI起搏器3天设置起搏参数：起搏周期1000ms，频率60次/min,起搏ECG1,V3,心电图特征：V3导联未见窦性P波，前3个心房起搏脉冲后未跟随相应的起搏P波，该QRS波群形态、时间均正常，为房室交接性逸搏心律，频率58次/min；后2个心房起搏脉冲后均跟随相应的起搏P波，其形态类似二尖瓣型P波，
2、起搏周期1.0s，起搏频率60次/min。,起搏ECG1,V3,心电图诊断：1.窦性停搏2.房室交界性逸搏心律3.AAI起搏器、间歇性起搏功能不良，提示心房电极亚脱位所致、起搏P波类似二尖瓣型P波，提示存在不完全性左心房内传导阻滞,起搏ECG 2,患者女性，69岁临床诊断：冠心病、植入VVI起搏器5年起搏参数设置：基本起搏周期1000ms，频率60次/min,起搏ECG 2,心电图特征：V5导联显示窦性P波时间0.12s，呈双峰切迹，两峰距0.05sP-P间期0.81s，频率74 次/minP-R间期0.14s，QRS时间0.13s，其终末波宽钝可见心室起搏脉冲及心室起搏搏动，其起搏周期1.0
3、s，频率60次/min，其中S1、S3起搏脉冲落在T波终末部而夺获心室形成人工性“室性早搏”，S2、S4起搏脉冲落在T波上升肢上遇及心室肌的生理性不应期而出现功能性失夺获现象,起搏ECG 2,心电图诊断：窦性心律二尖瓣型P波，提示不完全性左心房内传导阻滞完全性右束支传导阻滞VVI起搏器，呈间歇性感知功能低下及功能性失夺获现象,起搏ECG 3,患者男性，79岁临床诊断：心房颤动伴长R-R间歇，植入VVI起搏器7年起搏参数设置：基本起搏周期920ms，频率65次/min,起搏ECG 3,心电图特征：MV5显示窦性P波消失，代之以f波，R-R间期绝对不规则，最长R-R间期达1.50s，平均心室率约5
4、0次/min可见心室起搏脉冲呈固定性地发放，其起搏周期0.92s，频率65次/min仅见起搏脉冲落在自身搏动T波的终末部时，方能夺获心室出现起搏QRS-T波群，如R5搏动凡是脉冲落在其他部位均不能夺获心室而成为无效的起搏脉冲,起搏ECG 3,心电图诊断：心房颤动伴缓慢的心室率VVI起搏器，其起搏和感知功能双重异常，心室起搏电极与心内膜交接区3相超常期夺获心室，提示电能耗竭所致,起搏ECG 4,患者男性，85岁临床诊断：冠心病，植入VVI起搏器2年起搏参数设置：基本起搏周期800ms，频率75次/min，起搏电压5.0V，脉宽0.5ms,起搏ECG 4,心电图特征：上行V5导联未见窦性P波，QR
5、S波形正常，R-R间期1.201.27s，频率4750次/min心室起搏脉冲呈过冲现象，其后均未跟随起搏QRS波群，起搏逸搏间期0.80s，频率75次/min，表明起搏器感知功能正常ST段呈下斜型压低0.08mV，T波倒置下行V5导联系放置磁铁后记录（箭头所示），起搏电压与脉宽与上行一致，起搏频率由75次/min升至100次/min，起搏脉冲均能夺获心室，恢复正常的起搏功能，起搏QRS波群后有逆行P波跟随，R-P间期0.18s,80,60,起搏ECG 4,心电图诊断：提示窦性停搏房室交接性逸搏心律VVI起搏心律伴逆传心房，起搏脉冲过冲现象，心室起搏功能异常而感知功能正常，提示心室慢频率依赖性起
6、搏传出三度阻滞所致ST-T改变,起搏ECG 5,患者男性，59岁临床诊断：冠心病，三度房室传导阻滞，植入DDD起搏器半年余起搏参数设置：基本起搏周期1080ms，频率56-100次/min，A-V间期160ms，PVARP 350ms，心室不应期300ms,起搏ECG 5,心电图特征：上行II导联显示窦性P-P间期0.80s，频率75次/min，P波均未能下传心室，R1R3搏动均由起搏脉冲引发的QRS波群，呈R型，其起搏间期1.08s，S-R间期0.07sR4搏动为略提前出现宽大畸形QRS-T波群，其偶联间期0.86s，频率70次/minR5搏动为DDD起搏，其心室脉冲引发的QRS波群呈QS型
7、，为右室心尖部起搏图形与前一搏动R4-A间期即起搏房性逸搏周期1.16s，提示R1R3搏动的起搏脉冲由心房电电极发放，且心房电极漂移至右心室引发心室起搏，表明心房电极均未能感知窦性P波下行II导联系将起搏器程控为VVI起搏模式，显示VVI起搏心律，其起搏QRS波形与上行的R5搏动一致，起搏周期1.06s,起搏ECG 5,心电图诊断：窦性心律三度房室传导阻滞DDD起搏器，偶见DDD起搏，心房电极感知功能异常，心房起搏脉冲引发右心室起搏，提示心房电极漂移至右心室流入道或流出道开启频率滞后功能S-R间期延长，提示心房电极漂移后起搏右心室时其电极与心内膜交接区出现传导延缓或一度阻滞,起搏ECG 6,患
8、者女性，47岁临床诊断：病窦综合征，植入DDD起搏器1小时,起搏ECG 6,心电图特征：II导联显示第1个起搏脉冲引发宽大畸形QRS-T波群，第2个起搏脉冲后跟随相应的起搏P波，V-A间期0.17s，呈现“心房脉冲(A)-起搏QRS波群-心室脉冲(V)-起搏P波”的序列表明心房导线错接在心室线路接口中，其发放的起搏脉冲激动心室而心室导线错接在心房线路接口中，其发放的起搏脉冲激动心房（箭头所指之处为起搏的P波）起搏周期0.94s，频率64次/min,起搏ECG 6,心电图诊断：DDD起搏心律心房和心室导线错接后引起的心房和心室交叉刺激现象,起搏脉冲失夺获原因诊断指南,起搏ECG 7,患者女性，8
9、0岁临床诊断：病窦综合征，植入DDD起搏器4年起搏参数设置：基本起搏周期1000ms，频率60-120次/min，A-V间期170ms,起搏ECG 7,心电图特征：MV1、MV5导联同步记录，可见窦性P波，其P-P间期2.32s，频率26次/min，很可能是R4搏动的心房起搏脉冲夺获心房后再逆传窦房结使其节律重整所致或存在二度窦房传导阻滞可见DDD起搏心律，其起搏周期与起搏室性逸搏周期均为1.0s，频率60次/min，表明起搏器未开启频率滞后功能，A-V间期0.17s，起搏QRS波群呈类似左束支阻滞图形R2、R5搏动为提前出现形态不一致的宽大畸形QRS-T波群，其前无相关的P（P）波，偶联间期
10、不等，为双源性室性早搏R3搏动为心房电极感知窦性P波后触发心室起搏，而另一个窦性P波后未跟随自身或起搏QRS-T波群，反而由心房电极发放起搏脉冲，如R6搏动，表明心房电极未能感知到该窦性P波,P,P,起搏ECG 7,心电图诊断：显著的窦性心动过缓，与起搏器的搏动重整窦性节律或存在二度窦房传导阻滞有关提示二度或三度房室传导阻滞DDD起搏心律，间歇性心房感知功能低下，未开启频率滞后功能双源性室性早搏,起搏ECG 8,患者男性，72岁临床诊断：三度房室传导阻滞，植入DDD起搏器2年起搏参数设置：基本起搏周期1100ms，频率55125次/min，A-V间期200ms,起搏ECG 8,心电图特征：显示
11、窦性P-P间期0.730.81s，频率7482次/min，P-V间期0.21s，QRS波群均由心室起搏脉冲所引发第4个搏动后出现肌电干扰波且被起搏器所感知，抑制了起搏器发放起搏脉冲，导致心室起搏周期延长,起搏ECG 8,心电图诊断：窦性心律DDD起搏器，以VDD或VAT模式起搏起搏器感知肌电波后抑制心室起搏脉冲发放，提示心室电极感知功能过强,起搏ECG 9,患者女性，68岁临床诊断：病窦综合征、植入VVI起搏器2年起搏参数设置：基本起搏周期1000ms，频率60次/min,起搏ECG 9,心电图特征：MV1、MV5导联同步记录，显示心室起搏脉冲引发宽大畸形QRS-T波群，其起搏周期为1.0s，
12、频率60次/minQRS终末部或（和）ST段起始部有逆行P波重叠，R-P间期0.18sR4搏动为提前出现宽大畸形QRS-T波群，其后也有逆行P波重叠在T波顶峰上，其R-P间期0.24s，与其后心室起搏脉冲的间距为1.25s,起搏ECG 9,心电图诊断：1.至少存在窦性心动过缓或窦性停搏2.VVI起搏心律伴逆传心房，开启频率负滞后功能，起搏器功能未见异常3.室性早搏伴逆传心房，提示室房逆传双径路,起搏ECG 10,患者男性，74岁临床诊断：病窦综合征、植入VVIR起搏器3年起搏参数设置：基本起搏周期1000ms，频率60100次/min,起搏ECG 10,心电图特征：II导联未见窦性P波，可见V
13、VI起搏QRS-逆行P波-正常QRS波群序列，呈二联律，R-P间期0.64s，P-R间期0.16s，起搏逸搏间期0.90s，频率67次/minT波浅倒,起搏ECG 10,心电图诊断：提示窦性停搏VVI起搏伴室性反复搏动二联律房室交接区双径路传导T波改变,起搏ECG 11,患者男性，60岁临床诊断：病窦综合征，植入VVI起搏器3年起搏参数设置：基本起搏周期1000ms，频率60次/min,起搏ECG 11,心电图特征：II导联显示窦性P-P间期0.900.93s，频率6567次/min，其形态尖耸，电压0.25mV可见VVI起搏心律，其起搏周期1.01.02s，频率5960次/min，起搏逸搏周
14、期1.05s，每个VVI起搏后均有逆行P波跟随，R-P间期0.17s，但其P波形态呈浅、深交替性改变T波浅倒,起搏ECG 11,心电图诊断：窦性心律提示窦性停搏肺型P波可疑，请结合临床VVI起搏心律伴室房逆传双径路，起搏器功能未见异常轻度T波改变,起搏ECG 12,患者女性，70岁临床诊断：病窦综合征，植入DDD起搏器半年起搏参数设置：基本起搏周期1000ms，频率60-120次/min，A-V间期240320ms，PVARP 200ms,起搏ECG 12,心电图特征：显示DDD起搏器，其中R1、R2搏动为AAI起搏，其起搏P波增宽，时间0.16s，A-R间期0.24s，MV1导联QRS波群呈
15、rsR型，时间0.09s，MV5导联ST段呈缺血型压低0.050.1mV，T波有时倒置R3搏动为DDD起搏，起搏周期1.0s，频率60次/min，A-V间期0.24s，但心房起搏脉冲后未跟随相应的P波，心室起搏QRS波群后有逆行P波跟随，其R-P间期0.24s，该逆行P被心房电极感知后触发心室起搏而形成起搏器介导性心动过速，其起搏周期0.52s，频率115次/min，小于起搏器设定的上限频率,R1,R2,起搏ECG 12,心电图诊断：提示窦性停搏或存在窦性心动过缓起搏P波增宽，A-R间期延长，可能由不完全性左心房内传导阻滞所致不完全性右束支传导阻滞DDD起搏器，以AAI和DDD模式起搏、间歇性
16、心房起搏功能不良，提示心房电极亚脱位所致起搏器介导性心动过速ST-T改变,起搏ECG 13,患者男性，77岁临床诊断：三度房室传导阻滞，植入DDD起搏器1年起搏参数设置：基本起搏周期1200ms，频率50-80次/min，A-V间期240ms，PVARP 200ms，心室不应期300ms,起搏ECG 13,心电图特征：显示窦性P-P间期0.65s，频率92次/min，P-V间期由0.24s0.31s 0.50s P波下传受阻，房室呈4:3传导，将过快的心房频率回退至上限频率范围以内，QRS波群均由心室起搏脉冲所引发,起搏ECG 13,心电图诊断：窦性心律三度房室传导阻滞DDD起搏器，以VDD或
17、VAT模式起搏起搏器以4:3文氏型阻滞方式将过快的心房频率回退至上限频率范围以内起搏器功能未见异常,起搏ECG 14,患者女性，81岁临床诊断：病窦综合征，植入DDD起搏器2年起搏参数设置：基本起搏周期1000ms，频率60-120次/min，A-V间期180240ms,起搏ECG 14,心电图特征：MV1、MV5导联同步记录，显示窦性P-P间期0.92s，频率65次/min，P-R间期0.24s，R1、R2为窦性搏动，因窦性频率快于起搏器的下限频率及P-R间期与A-V间期的最大值一致，起搏器备而不用，能感知自身心电活动，但不发放起搏脉冲，表现为ODI模式R3、R7搏动为提前出现P-QRS-T
18、波群，偶联间期不等，P波形态不一致，为双源性房性早搏，其中R7搏动的P波重叠在T波下降肢上，其下传的P-R间期0.18s，反而短于窦性的P-R间期因房性早搏逆传窦房结使窦性节律重整，故代偿间歇后出现DDD起搏心律，其中R4、R8搏动的A-V间期延长至0.24s，心室起搏脉冲重叠在正常QRS波群中，形成伪室性融合波，R5、R6搏动的A-V间期缩短至0.18s,起搏ECG 14,心电图诊断：窦性心律一度房室传导阻滞DDD起搏器，以ODI和DDD模式起搏，开启A-V间期正滞后搜索功能（SJM公司的VIP功能），伪室性融合波，起搏器功能未见异常双源性房性早搏伴反常性P-R间期缩短，提示房室交接区3相超
19、常期传导,起搏ECG 15,该患者临床资料不详,起搏ECG 15,心电图特征：III导联显示DDD起搏器以AAI模式起搏，其起搏周期0.75s，频率80次/min，A-R间期0.20sR4、R7搏动为提前出现P-QRS-T波群，P-V(R)间期0.25s，其QRS波群起始部和ST段上可见连续2次起搏脉冲，两者相距0.12s，为心室安全起搏，表明心房电极未能感知房性早搏的P波,起搏ECG 15,心电图诊断：双腔人工起搏器，以AAI模式起搏，可见心室安全起搏频发房性早搏伴干扰性P-R间期延长提示心房电极感知功能低下，但也可能因PVARP设置过长导致假性感知功能低下,启动心室安全起搏的条件,心室安全
20、起搏仅跟随在心房起搏脉冲之后，因心房起搏脉冲的发放才会启动心室通道的交叉感知窗，而只有出现在交叉感知窗内的信号才会触发心室安全起搏。,引发心室安全起搏常见情况,心房电极感知功能低下起搏器参数设置不当心房颤动或紊乱性房性心律失常 室性早搏恰好落在交叉感知窗内被心室电极所感知而引发心室安全起搏,起搏ECG 16,患者男性，62岁临床诊断：病窦综合征，植入DDD起搏器2年起搏参数设置：基本起搏周期1100ms，频率55125次/min，A-V间期200ms,起搏ECG 16,心电图特征：MV1导联未见窦性P波，R1、R2搏动可见连续出现3次起搏脉冲，其中第1个脉冲为心房起搏脉冲，相隔0.05s的第2
21、个脉冲为心室起搏脉冲，因其未能夺获心室，于0.09s后又发放了心室备用脉冲（安全起搏脉冲），该备用脉冲与心房起搏激动经房室交接区下传共同除极心室形成室性融合波，其起搏周期1.20s，频率50次/minR3、R4搏动可见连续出现2次起搏脉冲，相隔0.05s，其中第1个脉冲为心房起搏脉冲，第2个脉冲为心室起搏脉冲，因其夺获了心室，起搏器不再发放备用脉冲R5、R6搏动为AAI起搏，其起搏周期1.10s，频率55次/min，A-R间期0.17s,R1,R2,R3,R4,R4,R5,起搏ECG 16,心电图诊断：提示窦性停搏或存在窦性心动过缓DDD起搏器，以DDD和AAI模式起搏，可见室性融合波该起搏器
22、具备自动阈值夺获功能（SJM公司的AutoCapture功能），起搏器功能未见异常,具备自动阈值夺获功能的起搏器有四种功能或特性,（1）确认自动夺获功能（2）自动保护性起搏，即发放备用安全起搏脉冲（3）自动测定起搏阈值（4）自动调节输出能量该起搏器优点：节能、安全、省时,圣犹达的具有Auto Capture功能起搏器在运作时其心电图特征,（1）跟踪窦性P波起搏时，心室会发放2个起搏脉冲，前一个起搏脉冲的P-V间期25ms，与后一个心室备用脉冲的时距为80100ms（2）当心房起搏时，1个心搏中会出现3个起搏脉冲，其中第1、2两个起搏脉冲的时距50ms；第2、3两个起搏脉冲的时距为80100ms
23、（3）大多数情况下，起搏状态改变时均表现为起搏QRS 波群呈成对出现,欲穷千里目，更上一层楼！请看,起搏心电图学,第一篇 起搏心电图经典与进展（共26章）第二篇 起搏心电图精解与思考（共2章）第三篇 起搏心电图论文撰写与荟萃（共2章）,起搏心电图学,囊括了现代起搏器（AAI、VVI、DDD、CRT及ICD等）心电图的相关知识，着重阐述了现代起搏器的计时周期、基本概念和术语，阐述了现代起搏器的基本功能和特殊功能、正常和异常起搏心电图的基本特征及其诊断和鉴别诊断，阐述了异常起搏心电图的原因和临床意义。,好书共享,临床心电图详解与诊断，全书分4篇共50章，94万字，近700幅精彩图片。图文并茂，翔实精炼，普及与提高并重。着重阐述各种心电现象的基本概念、发生机制、心电图特征及临床意义。,好书共享,第一篇 P、QRS、T、U各波段正常值及其异常改变（共8章）第二篇 各种心律失常及其心电现象（共32章）第三篇 常见的心脏病、电介质紊乱及抗心律失常药物所致的心电图改变（共6章）第四篇 心电学中特殊检查、案例写作技巧及疑难心电图精解（共4章）,谢谢！,
