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1、1,标准治疗指南(Standard Therapeutic Guidelines,STGs),浙江大学医学院附属第一医院传染病诊治国家重点实验室肖永红,大 纲,STGs定义简介STGs的优点STGs的缺点建立和实施指南 总结,STGs定义,有助于医生或患者在特定临床条件下确定恰当医疗保健决定的系统性陈述(规定)。A systematically developed statement designed to assist practitioners and patients in making decisions about appropriate health care for specif
2、ic clinical circumstances,简 介,疾病治疗可有许多途径与方法,日新月异;医生可能没有(难于)掌握最好的治疗方法；最佳治疗对患者和卫生保健系统均非常有益;如果使用错误药物，处方集管理的价值将有限;专业分科细化的弥补.,STGs对卫生保健人员的益处,为从业医生提供标准指南，指导医生在特定条件下使用最有效的药物(治疗方法)以提高医疗服务质量;促进优质服务使病人得到最好的治疗;使用处方集药物或基本药物，医疗卫生系统只需要提供指南中的这些药物;为所有从业医生,特别是那些技术水平比较低的，提供帮助;使从业医生能够专注于做出正确诊断.,对医疗机构管理者的益处,评价医护专业人员服务质
3、量提供基础依据;依据质量标准提供有效的治疗;提供控制费用系统;向病人提供所在医疗机构服务标准信息;对特殊疾病，如ARI或TB等提供完整的方案.,对药品供应的益处,使用指南医疗卫生系统只需要提供指南中的药物,简化处方集药物或利于基本药物推广;为药品预计和订购提供信息;为购买预包装药品提供信息.,对患者的益处,病人可接受最佳药物治疗;病人能获得各级各地医疗人员提供的持续性的、可预测的治疗;通过指南持续使用,可提高药品的可及性;由于病人得到最佳的治疗，因此有助于病人获得良好的治疗结果;降低费用(优秀的性价比,cost/effective),缺 点,不正确的指南可能提供错误的信息:如指南基于现行做法,
4、而不是循证医学证据;指南的制订及维护需要大量时间和努力;更新不及时,不利于新技术应用与旧技术淘汰;可能会产生虚假的安全意识并阻碍不断的前瞻性独立思维(医务人员懈怠).,指南的制订(1),建立STG委员会 制定综合发展规划 选择发展模式 组织书写人员和审核人员确定STG所针对的疾病决定正确的治疗手段使用尽量少的药物选择经济有效的治疗使用处方集药物有二线，三线药物可供选择时使用一线药物提供剂量、疗程、禁忌症和副作用,指南的制定(2),STGs中应该包含哪些信息临床状况诊断标准和排除标准 治疗的目标非药物治疗药物选择重要的处方信息参照标准病人教育信息临床反应不佳时的处理,指南的制定（3）,起草STG
5、大纲广泛征求意见选择进行试点出版宣传官方发布培训监测和评价修订和更新,指南的制定(4),指南的重要特性简易性:易于理解使用;可信性:编写专家,引用信息与数据来源;所有层次的医疗机构使用相同标准;依据标准供应药物;可用于培训学生动态性与定时更新提供耐用的手册,指南的制定(5),确定指南所要涉及的疾病 针对性：仅针对一个问题制定标准化治疗方案 选择性：针对少数需要优先考虑的问题制定治疗方案全面性：针对最主要的疾病制定标准化的治疗方案应重点考虑的问题 以循证医学研究结果为依据选用经济有效的治疗(COST/EFFECTIVE)仅使用处方药物请名医或专家参与,指南的执行,由卫生行政官员主持,官方发布(依
6、据指南的主办方而定)初期培训执行指南的重要概念在开始应用前提供培训后续训练:工作中指导,监督,反馈打印参考资料STG 的参考手册，海报和培训材料监督管理:DTC的责任使用结果评估,举例：社区获得性肺炎指南,1998,IDSA;2000,IDSA,revised2003,IDSA,updated1993,ATS2001,ATS,revised2007,IDSA/ATS,CAP的流行病学：发病率,全球130/1000/年，欧美国家511/1000/年美国普通人群:1-11.6/1000，65 岁:25-44/1000，护理院 65岁:68-114/1000；美国:560 万病人/年,110万入院;
7、第6位死亡原因,45,000 人/年;感染性疾病中首位死因;化费84 亿美元;CAP中1550需住院（美，英，西班牙）住院CAP中510需入ICU（英，西班牙）,证据水平,CAP相关病原体,CAP相关病原体,CAP相关病原体,病原体分布受气候、季节、地区等因素影响。但地区差别总体而言并不很大地方性传染病和流行病对病原体构成有影响，如在东南亚地区类鼻疽伯克霍尔德菌是重要的CAP病原体；美洲部分地区组织胞浆菌相当常见。不同国家、地区细菌耐药率不同，差异可以很大，但总体趋势又基本一致,CAP相关病原体,关于微生物学诊断：基本观点,ATS 2001年主张门诊治疗的CAP病人不常规进行微生物学检查IDS
8、A 2001年指南主张所有CAP都应当进行微生物学检查，有利于合理选择抗生素。但2004年关于指南update中表示“门诊病人不做病原学检查被认为是一种标准的方法”。但同时指出，在有指征的病人留取痰标本涂片。干燥后保存（不染色），对以后可能是有用的IDSA/ATS新指南认为门诊CAP病原学检查是随意的。抗菌治疗大多仍是经验性。但病毒（特别是有重要流行病学意义者）、军团菌、结核、CA-MRSA、地方性真菌等怀疑时病原学诊断是必要的和重要的,培养结果的解释,确定的病原学诊断：从无污染标本（血液、胸液、经支气管吸引或经胸壁穿刺）发现病原体，或者从呼吸道分泌物发现不在上呼吸道定植的可能病原体（如结核分
9、枝杆菌、军团菌、流感病毒、RSV、副流感病毒、腺病毒、SARS-CoV、肺孢子菌和致病性真菌）可能的病原学诊断：呼吸道分泌物（咳痰或支气管镜吸引物）涂片或培养发现可能的肺部病原体且与临床相符合；定量培养达到有意义生长浓度或半定量培养中至重度生长。,免疫血清学检测 均主张对于个体CAP患者无需进行免疫血清学检测。对于支原体、衣原体、军团菌进行血清学检测对流行病学研究更有用，而不是作为个体患者的临床处理常规抗原检测军团菌型：尿抗原检测轻症患者敏感性4053，重症患者高达88100，推测住ICU患者常规检测肺炎链球菌：免疫层析法敏感性7080，特异性95%。非常有前途，但需要进一步研究,培养结果的解
10、释,IDSA/ATS：扩展病原学诊断试验的临床指征,a 气管吸引物或BALF b 真菌和结核菌培养c 按暴露情况选择 d 军团菌特殊培养基,CAP严重程度的评价方法,PSICURB-65(神志、尿素氮、呼吸、血压、65岁)ATS重症肺炎标准IDSA/ATS新指南与过去不同，较多地采用CURB-65指标，而不是PSI。门诊、住院和入住ICU各指南的标准大体相似,严重性评估对于确诊为社区病人CAP的管理(CRB-65 score)UPDATED 2004.,任何:神志不清*呼吸30/min血压(SBP90mmHg or DBP60mmHg)年龄65years,0,1 or 2,3 or 4,CRB
11、-65score,可能适合家庭护理,考虑医院治疗,紧急入院,*Defined as a Metal Test Score of 8 or less,or new disorientation in person,place or time,IDSA/ATS关于重症CAP的新标准,次要标准R30bpmPaO2/FiO2250多肺叶浸润意识模糊/定向障碍BUN20g/dl白细胞降低4109/l血小板降低10万/mm3低体温36低血压需要积极的液体复苏主要标准有创机械通气脓毒休克需要血管加压素,IDSA/ATS关于CAP经验抗菌治疗的推荐方案,大环内酯高水平耐药(MIC16g/ml)Sp菌株高感染率
12、(25)地区，无合并症CAP考虑采用(2)所列药物,IDSA/ATS关于CAP经验抗菌治疗的推荐方案,IDSA/ATS关于CAP经验抗菌治疗的推荐方案,定义：CAP尽管给予抗菌治疗，没有出现足够的临床反应615的住院CAP对初始抗菌治疗没有反应。非住院病人抗菌治疗失败率不清楚。治疗无反应病人较有反应病人总体病死率增加数倍，可达49。另有报道早期失败病例其病死率为27。在无反应组患者APACH评分不是死亡相关的唯一独立因素，提示过高的病死率还与病情严重程度以外的其他因素即治疗反应相关。,无反应性肺炎的处理,无反应CAP的病因和类型,无改善早期（治疗72h）：正常延期：耐药肺炎旁渗液/脓胸 医院二
13、重感染（NP、肺外）非感染：BOOP、肺栓塞、充血性心衰、血管 类、药物热恶化或进展早期(治疗72h):病情严重、耐药、迁徙性感染、误诊延期：医院二重感染、合并症恶化、夹杂非感染性疾病,总结,STGs 是一个改善病人病情预后，改善医疗卫生保健效率的长期考验的体系；为从业者提供标准指南;为从业医生，尤其是低水平的从业医生提供极其重要的帮助；使医生集中精力做出诊断；STGs的制订只能采用循证医学的概念;指南制定必须严谨、科学。列出疾病治疗的最有效的药物(证据级别与推荐强度)；只使用处方药物(医疗卫生系统只需要提供指南中提到的这些药物)；,基本药物&处方集,基本药物&处方集,国家基本药物临床应用指南
14、,委托:卫生部药政司组织:卫生部合理用药专家委员会编写人员:全国三级医院专家:编写前有讨论;对编写有要求;药物应用指南与疾病治疗指南有区别;编写难度较大.,编写情况,基本药物可以治疗的疾病或症状;非基本药物内容写在”注意事项”中;转院说明写在”注意事项”中.基层医师可以根据该指南使用基本药物进行治疗用药.,编写情况,组成：20部分：感染(38)、呼吸(13)、消化(19)、心血管(19)、肾病(3)、内分泌(9)、血液(3)、风湿免疫(5)、神经(8)、精神(9)、中毒与损伤(6)、急症(15)、危重症(4)、皮肤(12)、妇产(14)、骨科(15)、泌尿(6)、口腔(13)、五官(20)、眼
15、科(8)；第一稿合计239种疾病。,编写情况,作者对编写理解差异较大，编写内容、水平、深浅、格式等都存在差异；部分内容写的简单：骨科部分内容写的较为复杂：消化、精神部分没有把药物治疗作为重点，药物的用法用量等没有明确写出来；药物限制,编写具有极大挑战先有药物后编指南以国家基本药物为主,地方增补药物不在其中.,使用说明,为配合实施国家基本药物政策，指导基层医疗卫生机构医务人员临床合理使用基本药物，规范医师诊疗行为，保障患者用药安全、有效、经济、适宜，卫生部合理用药专家委员会组织相关专业临床专家编写了基本药物临床应用指南，本指南主要由疾病概述、诊断要点（包括简要症状、体征等）、药物治疗（方案、疗程
16、、重要不良反应等）及注意事项等部分组成，帮助基层医务人员了解和形成科学规范的治疗用药观念，让广大基层医务人员知道自己应做什么，能做什么，怎样用药最适宜，以达到准确、及时、有效救治病人的目的。,使用说明,指南所涉及的疾病是根据全国21个省级卫生行政部门上报整理而成，为目前基层医疗卫生机构日常诊疗工作中的常见多发病，指南所列疾病是2009年版国家基本药物目录（基层部分）中收载的药品所能够治疗的疾病，并由卫生部合理用药专家委员会组织专家编写。本书主要供基层医疗卫生机构医务人员在日常医疗活动中参考使用，也可供各级各类医院医务人员使用基本药物时参考。,使用说明,在临床医疗工作中，医师结合病人具体情况，按
17、照指南制订个体化药物治疗方案。如病情无明显好转，或者超出基层医疗机构诊疗范围疾病的病人，建议转诊治疗。国家公布的结核、艾滋病、疟疾等重大传染性疾病的治疗指南，本书未再编写，收录附后供基层医务人员使用。同时，将卫生部临床检验中心编写的常用临床化验指标一并附后供参考使用。,使用说明,本书各疾病编写内容包括概况、诊断要点、药物治疗与注意事项四个部分；“概况”主要对疾病流行病学、病因、重要发病机制、病理等进行简单介绍，使基层医师能对疾病整体情况有所认识；“诊断要点”主要基于临床表现、实验室检查以及基层医疗机构能够开展的辅助检查，对一些基层医疗机构无法开展但诊断必须的一些检查也作了介绍；“药物治疗”是该
18、指南编写的主要部分，对可供使用的基本药物使用方法、疗程等作详细介绍，使基层医师能直接根据该指南用药；“注意事项”对一些重要的实验室检查、非基本药物、非药物治疗手段、药物不良反应、患者转上级医疗机构治疗等作了介绍，以使基层医师更加全面了解疾病整体情况，患者得到良好的医学治疗。,使用说明,在药物使用方法中，本指南尽量做到简明扼要，药物使用方法尽量统一，若需了解更加详细的药物信息可参考“基本药物处方集”。各疾病编排尽量不重复，涉及多科的疾病，一般编入临床主要处理专业中，读者可以在相关专业中查找。同一药物相同给药途径有多种剂型、复方制剂有多种配比时，一般只列出常用剂型或配比，未被列出者请参考“基本药物
19、处方集”。,使用说明,本指南尽量编写国家基本药物目录（基层部分）所列药品，但个别疾病治疗，由于需要非基本药物与基本药物联合应用、非基本药物是临床推荐的首选药物或者为了编写的完整性等原因，也被编写在内；因此基本药物种类以国家基本药物目录（基层部分）为准。,社区获得性肺炎,概况 社区获得性肺炎（Community-acquired pneumonia,CAP）又称为医院外肺炎，指在社区环境中人体受到各种病原微生物感染而发生的肺炎；与住院患者所发生的院内感染肺炎不同，两者在患病人群、病原微生物构成、细菌耐药性等方面存在极大差别，须区别对待。病毒、细菌、支原体、衣原体、真菌等病原体都可以引起CAP，临
20、床最常见病原菌是肺炎链球菌，在不同地域非典型病原体（包括支原体、衣原体、军团菌）发生比例差异较大；对有基础疾病患者流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等也可以引起CAP，老年患者革兰阴性菌明显增加；有慢性肺损伤患者，铜绿假单胞菌感染也不少见，吞咽困难与神志不清等伴有吸入危险者，厌氧菌感染不少见。虽然抗菌药物广泛使用，CAP仍然是临床常见的感染性疾病，特别在65岁以上老年人发病率更高。,诊断要点临床符合以下14项中任意一项加第5项者，均可确诊CAP：新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重；并出现脓性痰；发热；体检发现肺实变体征或（和）湿性罗音；血白细胞10 x109/L或30次/分；PaO260mmH
21、g或PaO2/FiO2300；需要进行机械通气；血压90/60mmHg;胸片发现炎症累及双侧或多叶肺；尿量20ml/h或80ml/24h。,药物治疗对症支持治疗：患者应休息，咳嗽咳痰明显者可用喷托维林（25mg，每日3次）或复方甘草（10ml，每日3次）、溴己新（816mg）或氨溴索（30mg）口服，每日3次；体温高者可适当补液（5%葡萄糖氯化钠+维生素C+氯化钾）；抗菌治疗：根据患者年龄、有无基础疾病、病情严重程度等选择抗菌药物：青壮年、无基础疾病患者可门诊治疗，选用阿莫西林/克拉维酸（或阿莫西林）红霉素（阿奇霉素）口服治疗，也可用大剂量青霉素G(240万单位，每6小时1次)或头孢唑啉（2g
22、，每8小时1次）静脉滴注红霉素（阿奇霉素）口服治疗；疗程12周；老年、有基础疾病、病情稳定者可门诊治疗，可选用头孢呋辛（1.5g，每8小时1次）静脉滴注红霉素（阿奇霉素）口服治疗；也可用阿莫西林/克拉维酸（或阿莫西林）红霉素（阿奇霉素）口服治疗，或左氧氟沙星（500mg，静脉滴注，每日1次）；疗程12周；吞咽困难或神志不清，考虑有呼吸道吸入厌氧菌感染者，可加用克林霉素；考虑军团菌感染者须用阿奇霉素或左氧氟沙星治疗，疗程2周；重症肺炎患者：头孢曲松+阿奇霉素静脉滴注治疗，及时住院抢救。,注意事项CAP病原复杂，有条件医院应在用药前采集合格的痰标本进行细菌培养；CAP诊断后应及时用药，以免延误治疗
23、；治疗3天后根据患者情况决定下一步治疗；危重症患者需要积极抢救，包括有效的抗菌治疗、救治休克、纠正低蛋白血症等。及时转送上级医院治疗。,肌肉扭伤概况 肌肉扭伤多见于肌肉骤然收缩时，少数肌纤维与肌纤维膜破裂，局部发生出血、炎性渗出、水肿等改变。诊断 好发于青壮年，有外伤史，主要症状为疼痛、活动受限，查体可以发现肌肉痉挛、局限性压痛、功能障碍。治疗受伤后应制动、冷敷；镇痛药物：双氯芬酸（25mg，一日3次）、布洛芬（0.2g，一日3次）、吲哚美辛(50mg，一日1次，直肠给药)等；局部封闭：利多卡因或普鲁卡因加泼尼松龙。,肩关节周围炎概况 肩关节周围炎简称肩周炎，是肩周肌肉、肌腱、滑囊和关节囊的慢性损伤性炎症。临床特点为肩关节疼痛、活动受限，多伴有关节周围肌肉萎缩。诊断多见于40岁以上的中、老年人。起病缓慢。肩部疼痛，夜间明显，活动受限，逐渐加重。肩关节各个方向活动均受限，外展、内外旋活动受限明显。肩关节周围肌肉萎缩，压痛广泛。X线检查可发现肩关节骨质疏松，无骨质破坏。治疗使用非甾体抗炎药：双氯芬酸（25mg，一日3次）、布洛芬（0.2g，一日3次）、吲哚美辛(50mg，一日1次，直肠给药)等。局部有明显局限压痛者可以封闭治疗：利多卡因或普鲁卡因加泼尼松龙。功能锻炼：急性期后，逐渐开始肩关节主动活动，有利于关节功能的恢复。物理治疗：可以促进局部血液循环，减轻疼痛。,thanks,
