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管理表格爆破作业申请表表格编号申请爆破作业单位现场负责人联系电话爆破作业地点炸药种类总装药量爆破次数：单耗药量爆破位置附坐标图钻孔位置附布置图周边环境情况爆破警戒距离100米口200米口300米500米口大于500米我保证我及我的下属，阅读理解并遵照执行安全方案和此申请表，并在作业过程中负责落实各项安全措施。作业单位申请人：年月日时会签监理工程师：年月日时项目经理分部负责人：年月日时施工管理部负贲人：年月日时HSE管理部负责人：年月日时批准本人已确认该作业票的安全措施已落实，我对本工作及作业人员的安全负责。EPC/PC单位批准人：年月日时关闭此项作业已经安全的完成，未在施工现场留下任何不安全隐患。作业单位申请人：年月日时本人已确认该作业已按照要求安全的完成，申请表关闭。EPC/PC单位批准人：年月日时取消因以下原因，申请表取消：提出人：年月日时批准人：年月日时说明：本证一式五份，施工单位、监理、项目分部、施工管理部、HSE管理部各一份。
