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1、半月板病变的MR诊断,膝关节是人体内最大的关节，也是最常发生损伤的关节，影像学检查是损伤部位的确定、损伤程度判断、治疗方案的制定、治疗效果的预测和评价的必不可少的方法。,膝关节MR检查的价值,在美国，骨骼肌肉疾病可占门诊病人的1/4。膝关节手术的关节手术中最多的一个手术。膝关节镜手术的最多见的骨科手术。越来越多的骨科都意识到，膝关节手术前的MR检查是必不可少的。MR对半月板撕裂诊断的准确率为9095，对于交叉韧带诊断的准确率为95100%。，,膝关节的影像检查原则,线平片是膝关节首选的检查方法。CT是细微骨质异常首选的检查方法。检查是膝关节功能紊乱的最好检查方法。超声检查可以作为膝关节周围软组
2、织肿胀和韧带初步检查方法。膝关节手术以后，最好的检查方法是或 关节造影检查。,膝关节损伤诊断的原则,了解膝关节损伤的常见种类。如果发现关节内有较多的积液、甚至积血，一定有必要明确是否有损伤存在，需要仔细观察损伤的部位和程度。如果发现膝关节内有一个结构的损伤，要注意有无其他结构的损伤。密切结合临床病史和体征。,半月板的解剖,内、外侧半月板位于胫骨和股骨之间，其上面微凹，与股骨内、外髁相适应，而其下面平坦，与胫骨平台相连接。内侧半月板为一环型软骨，后角比前角宽。外侧半月板为一2/3环形软骨（其C形开口较内侧半月板为小），其前角、体部、后角的宽度相近。,由纤维软骨组成，切面呈三角形。其外13（关节囊
3、缘）有来自关节囊的血供（红区），内23无血供，其营养主要来自关节滑液。纤维走向分纵向和横向。,纤维走向,半月板的主要功能,帮助负荷的分散，重力的吸收，本体感受，润滑，稳定。有4070的负荷作用于半月板，其余作用于相互接触的关节面软骨。在膝关节运动过程中，半月板随着胫骨和股骨运动，增加了接触面并有效地分配作用于膝关节的力量，对于保持关节的完整性十分重要。,内侧半月板的活动度要小于外侧半月板。由于内侧半月板较紧密地附着在内侧副韧带上，其承受的负荷也较外侧半月板大。内侧半月板更容易受大损伤。半月板和韧带撕裂一般都有明确的外伤史。,临床检查方法,1.压痛：在膝关节内侧和外侧间隙，沿胫骨髁的上缘(即半月
4、板的边缘部)，用拇指由前往后逐点按压，在半月板损伤处有固定压痛。2.麦氏(McMurray)试验(回旋挤压试验)：患者仰卧，检查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部将髋与膝尽量屈曲，然后使小腿外展、外旋和外展、内旋、或内收、内旋、或内收、外旋，逐渐伸直。出现疼痛或响声即为阳性，根据疼痛和响声部位确定损伤的部位。,3.强力过伸或过屈试验：将膝关节强力被动过伸或过屈，如半月板前部损伤，过伸可引起疼痛；如半月板后部损伤，过屈可引起疼痛。4.侧压试验：膝伸直位，强力被动内收或外展膝部，如有半月板损伤，患侧关节间隙处因受挤压引起疼痛。,临床检查的价值,临床体检的敏感性：(半月板 87%;前交叉韧带 74%;
5、后交叉韧带 81%)临床体检的特异性：(半月板 92%;前交叉韧带95%;后交叉韧带 95%)Lachman 试验比抽屉试验的敏感性和特异性要高 对于半月板撕裂，关节间隙的压痛的敏感性75%，但特异性低，只有27%；而McMurray试验的特异性是97%，敏感性是52%MR的敏感性和特异性要明显高于临床体检。,半月板MR检查的目的,明确有无异常明确是什么异常明确半月板异常处于什么样状态：如撕裂的分型、分期、碎片的移位帮助制定治疗方案，判断治疗效果、预后,关键：扫描技术、诊断水平,半月板MR检查序列的选择,自旋回波序列（SE）：T1WI，T2WI 和PDWI快速自旋回波序列（FSE）：T1WI，
6、T2WI 和PDWI梯度回波序列（GRE）：快速梯度回波序列FGRE 三维傅里叶转 换体积成像（3DFT）,常用的序列：矢状面：T1WI、PDWI/T2WI（脂肪抑制）冠状面：T2WI 横断面：T2WI/PDWI特殊检查技术：放射状扫描：T2WIMR增强扫描：T1WI+脂肪抑制MR关节造影：直接关节造影、间接关节造影,序列的选择原则,自旋回波序列和快速自旋回波序列对于半月板撕裂诊断的准确率、敏感性和特异有差异，有报道的差异性较小，有的差异性较大（约10左右）。TE短的序列（T1WI和PDWI）对于半月板撕裂诊断的准确率要高于TE长的序列。在选用快速序列时，要注意平衡好图像的信噪比和扫描的时间。
7、,在432个半月板中，传统的自旋回波序列发现170个撕裂，快速自旋回波序列仅发现128个撕裂，其敏感性分别是 93%和 80%,其中 72 个半月的诊断是不一致的(17%,p 0.01)，因此提倡传统的自旋回波序列。,传统的自旋回波序列,快速自旋回波序列,半 月 板 内 异 常 信 号MRI分级,0级法：Reicher MA和Lotysch于1986年首先提出。八分法：0型，Mesgarzadeb于1993年提出,认为更有利于半月板撕裂的诊断。,0 级：为正常的半月板，呈均匀的低信号，半月板形态规则。,级：表现为不与半月板关节面相接触的灶性的椭圆形或球状的信号增高影。,级：表现为线性的半月板内
8、信号增高，可延伸至半月板的关节囊缘，但未达到半月板的关节面缘半月板内撕裂,II级改变的临床病理联系,II级信号改变多见于半月板后角。II级信号改变对应的病理改变是：粘液变性，嗜酸性退变，疤痕，半月板钙化。II级信号改变最多见与膝关节退变和骨关节炎的患者中，是膝关节退变的一个部分。,III级：半月板内的高信号达到 半月板的关节面=半月板的撕裂,八分法,0型、型和型对应于上述的0级、级和级型：半月板异常变小型：半月板截断型：半月板内的高信号带达一侧关节面型：半月板内的高信号带达双侧关节面型：混合性信号增高,半月板内的高信号,半月板内的高信号（I,II,III级）在无症状的人群中是很常见的(约60%
9、)。在20岁以下的无症状人群中，有14的人有半月板内高信号出现。随着年龄的增长，半月板内高信号的出现率明显增加，并且以内侧半月板后角最常见。高信号的出现和体重及性别无关。3年的随访观察显示，半月板内II级信号改变并不必然变为III级的信号改变。,半月板内高信号改变与半月板撕裂的关系,I级和II级信号改变不诊断为半月板的撕裂。半月板内III级信号改变：如果是年轻患者并且有明确的外伤史、交锁、专科的体征检查阳性诊断为半月板撕裂；如果是无症状和明确外伤史的患者，诊断为退变建议随访；如果是年龄大的患者，首先诊断为退变，除非临床症状典型，可考虑为退变基础上的撕裂。,半 月 板 撕 裂分 类,分类的意义,
10、在进行半月板修补和切除术中，外科医生应该尽可能多地保留半月板组织，这有助于减轻随后的退变。不同类型的撕裂，其治疗的措施不一样：纵向撕裂和斜行撕裂是可以修补的；水平型、放射状和混合型撕裂是不能修补的，需要部分切除半月板。MR所示的撕裂类型对治疗方案的确定是很有帮助的。,半月板撕裂的基本类型(a)纵向撕裂(b)桶柄状撕裂(c)放射状撕裂(d)斜行撕裂,斜 行 撕 裂,MRI示级的高信号影方向胫骨平台成一定的角度（除了 0及90度）是最常见撕裂类型,水 平 撕 裂,MRI示级高信号影的方向与胫骨平台平行，内缘达半月板的游离缘较少见，常与半月板囊肿同时出现,水 平 撕 裂,半月板囊肿合并水平撕裂,纵
11、向 撕 裂,MRI示其高信号的方向 与半月板的长轴方向平行,桶柄状撕裂,为纵行撕裂的一个特殊类型是半月板发生纵行破裂后，其内侧片段发生移位，这移位的片段类似于桶柄，而未移位的外侧片段为桶，故称之为桶柄状破裂。,桶柄状撕裂,多见于严重外伤的年轻患者发生在内侧半月板是外侧的三倍,桶柄状撕裂MRI表现,1.半月板的宽度减小 在冠状面上未见到与对侧半月板共同形成的蝶形表现，同时可见内移的半月板（柄）位于髁间窝，交叉韧带旁。矢状面显示残余的前角或后角变小或截断，信号有或无增高。,桶柄状破裂MRI表现,2.半月板前/后角增宽3.双半月板前/后角4.矢状面上出现双前/后交叉韧带征,半月板前角增宽（双前角）,
12、双后交叉韧带征,后角增宽,上述的表现可以单独出现或多种同时出现但约有40%的桶柄状破裂，并不出现上述表现,放射状撕裂,MRI示其高信号的方向与半月板的长轴方向垂直,半月板放射状撕裂,四种表现征象：三角形截断征、裂隙征、走向变化的裂隙征、半月板空虚征。,三角形截断征,裂隙征,裂隙征,裂隙征,走向变化的裂隙征,半月板空虚征,半月板撕裂的间接征象,韧带撕裂、关节囊周围肿胀、股骨髁和或胫骨平台挫伤采用这个标准，对诊断准确率的提高有帮助,特殊类型的半月板损伤,半月板关节囊分离,是一种少见的表现，它以内侧半月板多见它可以单独出现，但多合并其他韧带的损伤。临床表现为疼痛、不稳定和关节积液。MR表现：1.半月
13、板的内侧副韧带见有液体信号，需要鉴别的是：关节积液、内侧副韧带滑囊炎、半月板囊肿、内侧副韧带撕裂；2.半月板边缘的信号增高；3.半月板上角或下角的撕裂；4.半月板外缘的不规则；5.半月板和关节间距离增宽（2mm）（很少出现）。通过保守治疗和半月板关节囊缝合，可以治疗半月板关节囊分离。,半月板挫伤,诊断标准：有外伤史半月板信号弥漫性增高，但尚不符合半月板撕裂的标准相应的胫骨平台或股骨髁有骨挫伤表现，可同时伴有前交叉韧带撕裂。在关节镜中局部半月板为充血改变。如果随访，半月板内的信号可以变为正常，这是由于富血管区的半月板可以通过纤维疤痕组织修复。,和半月板撕裂的有关问题,半月板撕裂后移位,内外侧半月
14、板均可发生，包括片状撕裂、桶柄状撕裂和游离碎片的移位。桶柄状撕裂是其中最常见的类型，约10的半月板撕裂为桶柄状撕裂。其次是斜行撕裂和纵向撕裂后的移位。水平撕裂可形成片状裂片，撕裂的小片可以上移，也可以下移。确定有无移位和移位的方向对于诊断和治疗十分重要，可以确定半月板切除术或修补术。,内侧半月板撕裂后移位,内侧半月板撕裂以后的裂片移位至内侧平台和内侧副韧带之间。半月板撕裂并移位的发生率为6.412，移位于内侧平台和内侧副韧带之间占其中的4.7。这种移位往往被放射科医生和骨科医生忽略，在手术过程中需要探钩探查才能发现，如果事先没有发现就往往被忽略，因此需要提高对这种移位的认识。,半月板内有T2W
15、I高信号影,内侧半月板撕裂，短片移位,半月板撕裂后症状的有无和半月板撕裂的类型有关：斜行和水平撕裂可无症状，纵向撕裂和复杂型撕裂常有症状。这和半月板撕裂后的稳定性有关。,MR检查在半月板手术方案制定中的作用,半月板手术治疗措施的选择和最后的治疗效果和多种因素有关：走向、程度、部位和临床症状等，其中撕裂的部位的最主要的因素，如撕裂在富血管区（红区）要比撕裂在少血管区（白区）有更多的愈合可能。,可以采用半月板修补术的条件,撕裂的部位在半月板周边23 mm 以内撕裂的长度小于 2 cm 前交叉韧带是完整的是外侧半月板撕裂而不是内侧半月板撕裂。,膝关节手术后的MR检查,随着关节镜和韧带重建术的不断增多
16、，膝关节手术后的治疗效果的评价和再次外伤后的诊断与治疗越来越需要MR检查。需要提高对手术好MR表现的认识。最好的检查方法是：MR关节造影，并且以直接造影法最佳。MR对于半月板再撕裂诊断的准确率要低于第一次撕裂，其常规MR诊断的准确率为6673，关节造影的准确率为8892。（,不能采用原来的半月板撕裂的诊断标准：高信号达关节面缘，而采用在T2WI中半月板内有水性信号作为半月板再发撕裂的诊断标准，其特异性为88%92%，但敏感性低为41%69%。,半月板手术后2年,MR关节造影示外侧半月板后角的疤痕为低于关节内造影剂的信号,关节镜证实半月板完整,T2WI示半月板内有水性信号,关节镜证实为半月板的再
17、撕裂,造影充填于再撕裂的半月板裂隙内,正常的半月板手术后改变,半月板撕裂诊断错误的原因,假阴性的原因：半月板后角的边缘性撕裂：以外侧半月板后角多见，并且伴有ACL撕裂。假阳性的原因：截断征、空虚征、外侧半月板的魔角效应、在质子加权图像中的高信号改变更为明显、正常变异、半月板部分切除以后、半月板修复术后。外侧半月板容易出现假阴性内侧半月板出现假阳性和假阴性率相近。,MR对于半月板撕裂诊断准确率在90以上。误诊（假阳性和假阴性）的原因：不可避免（约40）、可疑（模棱二可）（约40）、不同医生间诊断差异（约30），偶尔是由于关节检查时半月板的撕裂已经愈合。,不同的放射科医生对于半月板内信号改变的认识
18、不同；不同的骨科医生，对关节镜检查的经验亦不一样；将半月板的纤维化或毛刷样改变错误地解释为半月板撕裂；关节镜不能发现半月板退变引起的撕裂；,和关节镜相对照 MRI诊断的准确率不同的原因,由于股骨内侧髁的阻挡，使得内侧半月板后角在关节镜下观察不清；MRI难以准确地显示半月板关节囊附着缘；不同的研究者采用不同的序列，场强和表面线圈。,半月板的撕裂和退变,越来越多的报道显示，MR易将病理上为半月板的退变误诊为半月板撕裂。有人发现MR发现有撕裂的但无症状的病人，2年后39发展为有膝关节症状。而无撕裂的正常随访人群中，极少发展为有膝关节症状。但这些症状都是比较轻的。因此半月板撕裂的诊断需要结合临床。,女，60岁，PDI2年前诊断为撕裂但无症状,2年后出现症状,半月板撕裂诊断务必牢记的一个原则,密切结合临床,以避免将有MR撕裂表现但临床无症状的病例诊断为半月板撕裂.如果有2层或2层以上的MR图像中显示半月板内的高信号达关节面缘，诊断其撕裂的准确提高。,半月板撕裂的MR诊断-难?易?,难在那里:难在区分撕裂和未撕裂的界限、难在准确界定是否需要手术治疗的界限容易在那里:解剖熟悉了就比较容易了、临床病史和体征准确可靠了就容易了,
