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1、合并永存左上腔CRT-D植入,辽宁省人民医院曲海波,病例特点,患者：赵某 男 46岁主诉：心悸、气短4个月，加重伴夜间阵发性呼吸困难1周现病史：患者4个月来每于活动后就出现心慌、气 短，外院诊 断为“扩心病，心衰”，经强心利尿治疗后好转不明 显，近一周来 气短明显加重伴夜间阵发性呼吸困难，不能平卧,于当地医院经相应治疗后未见明显缓解，来 我院。,既往史：健康查体：血压：90/70mmHg 神清，端坐位，双肺底可闻及水泡音，心率98次/分，律齐，心界向左扩大，无杂音，肝大肋下3cm,双下肢水肿。,心电图：窦性心律 完全性左束支传导阻滞 QRS宽度：197ms,心脏超声：左心系统及右房扩大，LA:
2、50mm,LV:92mm 二尖瓣中等量反流，少量心包积液，EF:28%.室间隔-左室后壁延迟时间147ms，主动脉射血前间期229ms，左右心室机械延迟117ms,胸片:心影明显增大。动态心电图：窦性心律，平均心率95次/分，频发室早771次，成对室早1 对，短阵室速1阵。,诊断：扩张型心肌病 全心衰 心功能级 心律失常 完全性左束支传导阻滞 室早、室速,诊疗计划：1、先强心、利尿、扩血管治疗 2、同时建议病人行CRT-D植入,于2011年1月24日行冠状动脉造影 检查示：左主干无狭窄，前降支远段70%狭窄，回旋支无狭窄，右冠状动脉无狭窄。,8,病例特点,扩张型心肌病充分抗心力衰竭药物治疗后,
3、NYHA心功能分级仍为III级或不必卧床的IV级窦性心律 左心室射血分数 35%左心室舒张末期内径55mmQRS波时限120ms符合CRT的类适应症,9,10,永存左上腔图示,永存左上腔,1胚胎发育中，正常左上腔静脉逐步闭锁，最终汇入冠状静脉窦。2直接引入冠状静脉窦的左上腔静脉占正常人群的0.5%。3此类人群中有10-15%右上腔静脉完全缺如。,12,14,15,17,18,21,22,23,24,28,32,33,34,35,36,37,45,46,47,48,49,54,术后病人情况,胸闷、气短明显缓解。心电图：QRS宽度明显变窄（120ms）心脏超声：二尖瓣少量反流,EF值31%。LV:
4、91mm,LA:45mm,术后一周病人情况,心电图：QRS宽度明显变窄（120ms）心脏超声：二尖瓣少量反流,EF值31%。LV:91mm,LA:45mm,术后一个月随访,胸闷、气短明显缓解，6分钟步行距离明显提高程控结果:AS-VP100%，起搏及感知参数正常心彩超：左心系统扩大，二尖瓣少量反流。三尖瓣少量反流。EF：33%LV：91mm，LA：43mm,术后CRT优化示：左室领先40ms,VTI:20.9室间隔-左室后壁延迟时间40ms（术前147ms）主动脉射血前间期190ms，（术前229ms）左右心室机械延迟50ms（术前117ms）动态心电图平均心率85次/分（术前95次/分）,动态心电图：窦性心律，平均心率85次/分，室早97次。,术后半年随访,气短症状明显缓解，6分钟步行距离明显提高程控结果:AS-VP100%心彩超：左心系统扩大，二尖瓣少量反流。三尖瓣少量反流。EF：38%LV：86mm，LA：43mm,问题,1 合并永存左上腔时，如何进行选择性冠 状静脉造影。2 保留支撑钢丝的安全性？,谢谢！,
