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1、呼吸困难与血液气体分析,北京协和医院急诊科王仲,内呼吸与外呼吸,外呼吸人体与自然界间的气体交换内呼吸细胞与组织液间的氧和二氧化碳交换媒介血液,呼吸困难,症状：“气短”、“憋气”、“胸闷”呼吸频率赠快呼吸节律变化辅助呼吸肌参与呼吸活动血液气体分析变化低氧血症高碳酸血症低碳酸血症,呼吸困难的常见病因,心脏源性急性心肌梗死各种原因所致急性心功能不全大量心包积液呼吸源性各种原因所致的剂型呼吸功能不全肺部炎症哮喘急性发作胸部外伤胸外因素休克严重低血红蛋白血症大量腹水严重胸腔积气,呼吸困难的分类,吸气性呼吸困难上气道阻塞气道异物呼吸肌麻痹呼气性呼吸困难支气管哮喘混合性呼吸困难特发性肺间质纤维化,呼吸的目的
2、吐故纳新吸入氧气、呼出二氧化碳,血液气体分析,测定和评价患者的通气、氧合状态确诊呼吸衰竭并判断其类型指导机械通气的调节测定和评价患者内环境的酸碱平衡状态了解患者对呼吸治疗的反应了解患者对酸碱调节及其他治疗的反应,血液气体分析的标本,动脉血直接来自心脏和较大动脉反映肺的气体交换和全身酸碱状况取血损伤较大动脉化末梢血操作简单损伤小准确性差混合静脉血反映全身氧供应、氧消耗程度反映心输出量需要取肺动脉的血液,血气报告上的数值指标,血液气体值pO2pCO2温度校正值pHpCO2pO2,氧合状态SaO2P50酸碱状态HCO3-BEpH,PaO2：为血液中以物理溶解状态存在的氧气的含量正常值80-100mm
3、Hg PaO2=102-(0.33年龄）mmHgSaO2:反映化学结合状态存在的氧气含量。正常值：97100%P50:当血氧饱和度为50%时的血氧分压值正常值：24-28mmHg氧容量：全血携带氧气的能力氧含量：血液中实际携带氧气的量,反映血液氧合状态的指标,反映通气功能的指标,PCO2,PaCO2=kVCO2VA,k=0.863,反映内环境酸碱状态的指标,pH和：pH是H+的负对数。是反映体液总的酸碱度的指标，受呼吸和代谢两个因素影响，正常动脉血pH为7.357.45。静脉血pH较动脉血低0.030.05。氢离子浓度(H+)：为404 nmol/L,反映呼吸性酸碱平衡的指标,PCO2：系指血
4、浆中物理溶解的CO2所产生的压力，是反映呼吸性酸碱紊乱的指标。正常动脉血PCO2 3545 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa)，平均40 mmHg,反映代谢性酸碱平衡的指标,HCO3-：即实际碳酸氢盐(acute bicarbonate,AB)，指隔绝空气条件下实际测得的HCO3-值，是反映代谢性酸碱紊乱的指标。正常值：21-27mmol/L SB即标准碳酸氢盐(standard bicarbonate,SB)，指标准条件下测得的HCO3-值，其意义和AB相同正常值：22-27mmol/L BE：即碱剩余(base excess,BE)是在排除呼吸因素影响的条件下，反映血浆碱储增减的
5、量，因而是反映代谢性酸碱紊乱的指标。正常值3 mmol/LAG：正常值：124mmol/L,CL-,CL-,CL-,CL-,CL-,CL-,CL-,HCO-3,HCO-3,HCO-3,HCO-3,HCO-3,HCO-3,HCO-3,HCO-3,HCO-3,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,HCO-3,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,CL-,CL-,CL-,CL-,CL-,CL-,CL-,HCO-3,HCO-3,HCO-3,HCO-3,HCO-3,HCO-3,HCO-3,HCO-3,HCO-3,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,
6、Na+,HCO-3,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,CL-,CL-,CL-,CL-,CL-,CL-,CL-,HCO-3,HCO-3,HCO-3,HCO-3,HCO-3,HCO-3,HCO-3,HCO-3,HCO-3,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,HCO-3,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,乳酸、酮酸,HCO-3,HCO-3,CL-,AG升高的代酸,AG正常的代酸,Cl-,Na+,HCO3-,Cl-,HCO3-,乳酸,呼吸代偿调节在几分钟内开始，而完全代偿需要1224 h,发生很缓慢
7、，一般在数小时内开始，而完全代偿需要35 d,酸碱平衡紊乱的分类及血气分析举例,代谢性酸中毒,指细胞外液的HCO-3浓度原发性降低而引起pH值下降的一种酸碱紊乱(1)HCO-3原发性下降22 mmol/L(2)PaCO2代偿性下降，但必须符合预计PaCO2=1.5HCO-3+82(3)pH下降(4)若为高AG代酸，则AG升高,例1,心跳骤停，数分钟后复苏成功。pH 7.32，PCO2 30 mmHg，HCO3-15 mmol/L PaO2 218mmHg诊断？预计PCO2=1.515+82=22.5+82=30.52=28.532.5 mmHg实测PCO2 30 mmHg落在此范围内结论：代谢
8、性酸中毒失代偿（如何产生的？）,代谢性碱中毒,指细胞外液的HCO-3浓度原发性增加而引起pH值上升的一种酸碱紊乱(1)HCO-3原发性升高27 mmol/L(2)PaCO2代偿性升高，但必须符合预计PaCO2=40+0.9HCO-35 的范围(3)pH升高,间断性呕吐1周入院。pH 7.48，PCO2 48 mmHg，HCO3-36 mmol/L诊断？预计PCO2=40+0.9(36-24)5=40+10.85=45.8-55.8 mmHg实测PCO2 48 mmHg落在此范围内结论：代偿性代谢性碱中毒（如何产生的？）,例2,呼吸性酸中毒,指因无效的肺泡通气导致血液中的PaCO2原发性增加而引
9、起pH值下降的一种酸碱紊乱(1)PaCO2原发性升高45 mmHg(2)HCO-3代偿性升高，急性呼酸必须符合预计HCO-3=24+0.07PaCO21.5 的范围，慢性呼酸必须符合预计HCO-3=24+0.4PaCO23的范围(3)pH下降,患者突然呕吐，呛咳，呼吸困难，面色发绀。pH 7.27，PaO2 51mmHg PCO2 8 kPa(60 mmHg)，HCO3-26 mmol/L诊断？HCO3-=24+0.07(60-40）1.5=24+1.4 1.5=23.926.9结论：低氧血症，呼酸性酸中毒失代偿,例3,呼吸性碱中毒,指因肺过度通气导致血液中的PaCO2原发性下降而引起pH值增
10、加的一种酸碱紊乱(1)PaCO2原发性下降35 mmHg(2)HCO-3代偿性下降，急性呼碱必须符合预计HCO-3=24+0.2PaCO22.5的范围代偿极限为18 mmol/L慢性呼碱必须符合预计HCO-3=24+0.5PaCO22.5的范围，代偿极限为1215 mmol/L(3)pH升高,例3患者突然发生气急。pH 7.50，PCO2 29 mmHg，HCO3-23 mmol/L血气诊断？HCO3-=24+0.2PCO22.5=24+0.2(40-29)2.5=21.82.5=19.324.3 mmol/L实测HCO3-23 mmol/L落在此范围内结论：急性呼碱,例4,慢性肺心病伴心功能
11、不全，经抗生素和利尿剂治疗。pH 7.40，PaO2 80mmHg PCO2 67 mmHg，HCO3-40 mmol/L。呼酸？预计代偿公式计算：预计HCO3-=正常HCO3-+0.4PCO2 3=24+0.4(67-40)3=24+10.83=34.83=31.837.8 mmol/L。实测HCO3-4037.8 mmol/L，提示代碱结论：呼酸并代碱,原发性心肌病并心力衰竭，接受过多的氯化氨治疗。pH 7.20，PCO2 50 mmHg，HCO3-19.2 mmol/L呼酸?预计HCO3-=正常HCO3-+0.07(PCO2-40)1.5=24+0.07(50-40)1.5=24+0.7
12、1.5=24.71.5=23.226.2 mmol/L。实测HCO3-19.223.2 mmol/L，提示代酸。结论：呼酸并代酸。,pH 7.33，PCO2 70 mmHg，HCO3-36 mmol/L，Na+140 mmol/L，Cl-80 mmol/L。呼酸代偿？(1)预计HCO3-=正常HCO3-+0.4HCO3-3=24+0.4(70-40)3=24+123=363=3339 mmol/L实测HCO3-36 mmol/L，落在此范围，呼酸成立AG=140-(80+36)=2416 mmol/L，提示代酸结论：呼酸+高AG代酸,简单计算,对于呼吸性酸碱平衡紊乱PaCO2每变化10mmHg
13、，pH向反方向变化0.1对于代谢性酸碱平衡紊乱HCO3-每变化5mmol/L，pH向反方向变化0.1,例12pH 7.56，PCO2 27.6 mmHg，HCO3-24.05 mmol/L，Na+140 mmol/L，Cl-90 mmol/L。判断过程：(1)40-27.6=12.4pH=7.4+0.12=7.52(2)AG=140-(90+24.05)=140-114.05=25.9516 mmol/L，提示代酸(3)潜在HCO3-=实测HCO3-+AG=24.05+(25.95-16)=24.05+9.95=34 mmol/L提示代碱结论：呼碱+高AG代酸+代碱,Cl-,Na+,HCO3-,Cl-,HCO3-,乳酸,血气分析的注意事项,首先判断是否存在低氧血症根据PaCO2判断是否有通气不足（呼吸性酸中毒）根据HCO3-或BE判断是否有代谢性酸碱平衡紊乱根据pH判断代偿状况重视病史，如糖尿病、肾病史重视血气以外的辅助检查，如肝肾功能及电解质情况pH的偏离方向可能是主要酸碱失衡的方向确定是否有混合性酸碱平衡失调避免盲目补充碳酸氢钠,谢谢Thank,
