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1、2007 国际指南-慢性稳定性心绞痛指南,山东大学齐鲁医院 张梅,慢性稳定性心绞痛国际指南,ACC/AHA ESC,定义、诊断和评价,稳定性心绞痛 以胸、颌、肩、背或手臂的疼痛不适为特征的临床综合症由劳累或精神应激引起通过休息或含服硝酸甘油可缓解诊断和评价的目的证实具有可疑稳定性心绞痛病人心肌缺血的表现鉴别或排除类似的症状或积累的因素危险分层治疗方案的选择评价治疗效果,加拿大心脏病学会（CCS）心绞痛严重程度分级,治疗目标,预防心肌梗死和猝死，改善预后减少斑块形成稳定斑块在内皮功能障碍或斑块破裂时，阻止 血栓形成减轻或消除症状,ACC/AHA2002年慢性稳定性心绞痛指南,I类无禁忌症者用阿司
2、匹林 A在无禁忌症的患者，用B受体阻断剂作为初始治疗 B有冠心病并有糖尿病和（或）左室收缩功能障碍的患者使用ACEI类 A对诊断或怀疑冠心病和LDL-C130mg/dl的患者，用降低LDL的药物治疗，目标是使LDL低于100mg/dl A舌下含服硝酸甘油或喷雾剂用作迅速缓解心绞痛 B,ACC/AHA2002年慢性稳定性心绞痛指南,I 类当患者对B受体阻断剂有禁忌症时，钙离子拮抗剂或长效硝酸盐类可作为减少症状的初始治疗 B当用B受体阻断剂无效时，可用钙离子拮抗剂或长效硝酸盐类联合B受体阻断剂 B如果用B受体阻断剂引起不能耐受的副作用时，可以用钙离子拮抗剂和长效硝酸盐类作为替代 C,ACC/AHA
3、2002年慢性稳定性心绞痛指南,IIa 类当有阿司匹林禁忌症时，使用氯吡格雷 B用长效硝酸盐类或钙离子拮抗剂替代B受体阻断剂作为初始治疗 B对确诊或可疑冠心病患者，LDL-C在100129mg/dl时，有以下几种治疗选择 B改变生活方式和（或）药物治疗，使LDL少于100mg/dl在有代谢综合征的病人，控制体重和增加体育锻炼其它脂类或非脂类危险因素的治疗研究，对高TG或低HDL-C患者，考虑使用烟酸或纤维酸有冠心病或其它血管疾病的患者使用ACEI类 B,ACC/AHA2002年慢性稳定性心绞痛指南,IIb除阿司匹林外，低度抗凝剂可用华法令 BIII双嘧达莫 B,ACC/AHA2007年更新指南
4、特点,危险因素的控制药物治疗,ACC/AHA2007年更新指南特点,2002年指南,戒烟、避免二手烟;药物干预；正式戒烟计划,2007年指南,戒烟，避免暴露于二手烟场所包括家庭或工作场所；建议随访采取特殊的戒烟计划和药物治疗（包括尼古丁替代品），如逐步的戒烟策略5A（Ask,Advise,Assess,Assist,Arrange)I(B),JACC，2007，23：2264-74,吸烟,ACC/AHA2007年更新指南特点,2002年指南,Bp130/80mmHg,改善生活方式 药物治疗：JNC 6标准 Bp 140/90mmHg；F或肾功不全患者，血压 130/85 mmHg（糖尿病舒张压
5、大于80 mmHg）,2007年指南,生活方式改善 I(B)JNC 7标准：血压 140/90mmHg或130/80mmHg（DM或CKD）I(A)（新推荐）冠心病：初始用B-受体阻断剂和（或）ACEI类，必要时加用其他药物使血压达标 I(C)（新推荐）,JACC，2007，23：2264-74,血压,ACC/AHA2007年更新指南特点,血脂按ATP补充报告,冠心病防治的循证医学证据,IDEAL,在已接受现代治疗的稳定性冠心病患者，更积极的他汀治疗能否进一步获益？,TNT,2005,ASPEN,2006,针对特定的高危患者群ACS，老年人，糖尿病，高血压不仅仅与安慰剂对照与常规治疗或活性药物
6、对照,A to Z,CARDS,ALLIANCE,PROVEIT,2004,ASCOT-LLA,2003,ALL-HATLLT,PROSPER,HPS,2002,MIRACL,2001,LIPID,AFCAPS/TexCAPS,1998,早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率,CARE,1996,WOSCOPS,1995,4S,1994,-30,-33,-29,-28,-22,-40,-30,-20,-10,0,LDL-C,脑卒中,总死亡率,%,*,*,*可信限未报告95%CI,14%-41%.95%CI,16%-37%.95%CI,12%-31%.,Hebert PR
7、et al.JAMA.1997;278:313-321.,降低 LDL-C对冠心病事件和总死亡率的影响,非致死性/致死性冠心病,心血管疾病死亡率,稳定性冠心病他汀研究终点证据,ACC/AHA2007年更新指南特点,血脂,ACC/AHA2007年更新指南特点,血脂,ACC/AHA2007年更新指南特点,如果TG在200499mg/dl,非HDL-C应少于130mg/dl I（B）如果TG在200499mg/dl,需要进一步降低非HDL-C至少于100mg/dl是合理的 IIa（B）减少非HDL-C的方法：当进行降低LDL-C治疗后，烟酸或贝特类对减少非HDL-C是有效的 IIa（B）如果TG50
8、0mg/dl,为减少胰腺炎的危险性，降低TG的治疗选择是贝特类或烟酸；这些措施需要在降低LDL-C治疗之后。非HDL-C目标值应少于130mg/dl I（C）,血脂,ACC/AHA2007年更新指南特点,下面关于血脂治疗的策略是有益的：如果LDL-C少于70mg/dl为治疗目标，递增药物剂量达标治疗，以减少副作用和花费。当由于患者有高基础水平的LDL-C，而LDL-C难于达到少于70mg/dl时，通过他汀类或降LDL-C药物的联合应用使LDL-C降低50%以上 IIa（C）当LDL-C难以降至100mg/dl以下，联合药物治疗是非常有效的 I（C)（新推荐）,血脂,3060分钟的体力活动，每周
9、7天(至少5天）。鼓励所有病人在一周的大多数时间，每天进行3060分钟中等强度的有氧运动，例如小跑，尽可能增加日常的活动(在工作、做园艺或家务时)I(B)病人的危险性评估应参考既往体力活动情况。运动试验对运动处方有用的 I(B)（新推荐）,ACC/AHA2007年更新指南特点,体力活动,2002年：评价危险性，最好用运动试验指导运动处方。鼓励病人每天至少一周34次的3040分钟的体力活动（步行、慢跑、骑脚踏车或其它有氧运动），增加日常的活动(在工作、做园艺或家务时),ACC/AHA2007年更新指南特点,定期评价BMI和腰围，告知患者合适的体力活动、控制热卡的摄入，保持BMI在18.524.9
10、 kg/m2 I（B）生活方式改善：腰围89 cm(女）102 cm(男)，男性边缘增加(94102 cm)可发展为多重代谢危险因素患者，有产生胰岛素抵抗遗传基因 I（B）初始目标体重应逐渐减少10%基线水平，根据体重情况可进一步减少 I（B）2002指南：当BMI25 Kg/m2时，腰围应102 cm（男），89 cm（女）。BMI范围应在18.524.9Kg/m2,体重,ACC/AHA2007年更新指南特点,生活方式改善，药物治疗获取接近正常的HbA1 c I（B）推荐初始并维持强化其它危险因素的控制 I（B）2002年：合适的降糖治疗获取接近正常的HbA1 c。治疗其他的危险因素,糖尿病
11、,ACC/AHA2007年更新指南特点,2002年指南,无禁忌症应开始并无限期应用阿司匹林75-325 mg/日；如果阿司匹林不能耐受用氯吡格雷替代 心肌梗死后有临床指证或不能耐受阿司匹林或氯比格雷时用华法林抗凝治疗，INR 23.0,2007年指南,所有患者初始应用阿司匹林剂量75-162mg/日，无限期使用，除非有禁忌症 I（A）华法令联合阿司匹林和或氯比格雷增加出血风险，应当密切检测 I（B）,JACC，2007，23：2264-74,抗血小板/抗凝治疗,ACC/AHA2002年指南,ACEI心梗后患者无限期使用；早期开始应用于稳定 高危性患者（前壁心梗，既往心梗，Killip II级【
12、S3，奔马律，啰音，放射线显示CHF】）；长期慢性治疗所有冠心病或其他血管疾病患者，出非有禁忌症在需控制血压或症状的其他患者,RAAS 阻滞剂,JACC，2007，23：2264-74,ACC/AHA2007年更新指南特点,ACEI开始并无限期应用于LVEF4%,高血压、糖尿病或慢性肾脏疾病患者，除非有禁忌症 I（A）ACEI开始无限期应用于非低危患者（低危：EF正常，危险因素已控制，已行血管重建治疗），除非有禁忌症 I（B）在LVEF正常或轻度减少，各种CV危险因素已经得到良好控制，已行血管重建治疗的低危患者，应用ACEI是合理的 IIa（B）（新推荐）,RAAS 阻滞剂,JACC，2007
13、，23：2264-74,ACC/AHA2007年更新指南特点,ARB推荐用于高血压病；不能耐受ACEI的患者；心力衰竭或心梗死LVEF 40%I（A）（新推荐）ARB可考虑与ACEI联合应用于左室收缩功能不全的心力衰竭患者 IIb（B）（新推荐）醛固酮阻滞剂用于心梗后，LVEF 40%,有糖尿病或心衰已接受治疗剂量的ACEI和一种B受体阻断剂而无明显肾功能不全或高钾血症 I（A）（新推荐）,JACC，2007，23：2264-74,RAAS 阻滞剂,支持ARB使用的相关临床研究,心衰Val-HeFTCHARM研究心梗后VALIANT研究糖尿病肾病MARVELRENAALIDNT研究,蛋白尿/微
14、量蛋白尿IRMA-IIDROPSMART研究左室肥大 逆转左室肥大的研究房颤 对房颤一级及二级预防的研究代谢综合征LIFEVALUE研究,ACC/AHA2007年更新指南特点,所有心梗、急性冠脉综合症、左室功能不全伴有或无症状患者开始无限期应用是有益的，除非有禁忌症 I（A）2002AHA指南：心肌梗死后和急性期患者（心律失常，左室功能失调，可诱发的缺血）528天应用B-受体阻断剂，至少6个月。需处理的心绞痛、心律或血压,JACC，2007，23：2264-74,B-受体阻断剂,ACC/AHA2007年更新指南特点,流感疫苗 推荐在心血管疾病患者中每年接种流感疫苗 I B（新推荐）螯合物治疗
15、治疗不推荐应用于慢性心绞痛或动脉粥样硬化 心血管疾病，低血钙是有害的 C（新推荐）,JACC，2007，23：2264-74,ESC对稳定性心绞痛改善预后的药物治疗建议,I类无禁忌症（如胃肠道出血、阿司匹林过敏）的患者服用低剂量的阿司匹林（75mg/天）A 冠心病的患者服用他汀类药物 A有ACEI类药物适应症如高血压、心衰、左室功能障碍、伴左室功能障碍的心梗前或糖尿病者使用ACEI类 A心梗后或心衰患者口服B-受体阻断剂 A,ESC对稳定性心绞痛改善预后的药物治疗建议,IIa类有心绞痛或明确的冠心病的患者服用ACEI类药物 B不能使用阿司匹林患者，使用氯吡格雷替代 B明确冠状动脉疾病极高危患者
16、（年心血管病死亡率2%）接受强化他汀类药物治疗 B,ESC对稳定性心绞痛改善预后的药物治疗建议,IIb类糖尿病或代谢综合征并低HDL-C和高TG患者接受贝特类药物治疗 B服用他汀类药物的低HDL-C和高TG的高危患者（心血管病死亡率2%）可使用贝特类或盐酸类药物辅助治疗 C,ESC对稳定性心绞痛改善症状和（或）减少缺血的药物治疗建议,I类给予短效的硝酸酯类缓解急性症状并合理预防使用 B使用B受体阻制剂并逐渐增加至最大耐受量，选择剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺血 A当B受体阻制剂不能耐受或初始治疗效果不满意时，可使用钙拮抗剂（A）、长效硝酸酯（C)或尼可地尔（C)作为减轻症状的药物当B受体阻
17、制剂初始治疗效果不满意时，联合使用长效二氢吡啶类 B,ESC对稳定性心绞痛改善症状和（或）减少缺血的药物治疗建议,IIa类在B受体阻断剂耐受的情况下，试用窦房结抑制剂 B当使用长效钙拮抗剂单一治疗或联合B受体拮抗剂治疗效果不理想时，将长效钙拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类或尼可地尔，使用硝酸酯类应注意避免耐药性 C,ESC对稳定性心绞痛改善症状和（或）减少缺血的药物治疗建议,IIb类当传统药物不耐受时，可使用代谢方面的药物作为附加治疗或作为替代治疗 B,ESC对X综合症患者改善症状的药物治疗建议,I类用硝酸酯类、B受体阻断剂、钙拮抗剂或联合应用 B高脂血症患者使用他汀类药物 B高血压患者使用ACE
18、I类药物 C,ESC对X综合症患者改善症状的药物治疗建议,IIa类试用包括尼可地尔和代谢性药物 抗心绞痛治疗 CIIb类不考虑检查结果，氨茶碱用于 持续性疼痛治疗 C不考虑检查结果,丙咪嗪用于 持续性疼痛的治疗 C,ESC对血管痉挛性心绞痛患者改善症状的药物治疗建议,I类对于冠脉成像正常或仅仅有非闭塞性损伤的必须使用硝酸酯类患者，可以使用钙拮抗剂 B,ESC药物治疗总的建议,抗心绞痛药物应根据患者个体差异选择，并进行个体化监控短效的硝酸盐类用于耐受时迅速的缓解症状在临床治疗中，不同的药物具有累加的抗心绞痛效果在增加另一个药物前，药物的剂量需要优化,药物治疗总的建议,在试用三种药物治疗前，改变药
19、物的联合方式当药物治疗失败时，应考虑患者依从性的问题两种治疗方法仍不能控制症状的患者，可以考 虑是否适合血管重建,ESC稳定性心绞痛指南,两药都达最佳剂量时症状仍不能控制,心梗后患者：受体阻滞剂非心梗前患者：受体阻滞剂,最佳剂量时症状仍不能控制,增加CCB或长效硝酸盐类药物,最佳剂量时症状仍不能控制,合适情况下考虑血管重建,不能耐受(如疲劳)或禁忌*,CCB或长效硝酸盐类药物或K+通道开放剂或If抑制剂,不能耐受,将CCB或长效硝酸盐类任一做替换,联合使用硝酸盐类和CCB或K+通道开放剂,最佳剂量时症状仍不能控制,AA/BB/C,证据等级,ESC Committee for Practice
20、Guidelines(CPG),Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehl001.,稳定性心绞痛中血管重建的建议,稳定性心绞痛中血管重建的建议,血管重建与药物治疗,无高危因素的病人最初可以服用药物来控制症状对于病变合适但是对药物敏感性差或者希望以后参加体力活动的患者采用血管重建治疗血管重建后不考虑抗心绞痛治疗,而应持续给予二级预防的药物治疗,冠脉正常的心绞痛,胸痛的可能性非心源性胸痛血管痉挛性的非典型心绞痛区分非心源性胸痛血管造影提示无梗阻病变，负荷影像技术显示大面积缺血，可行血管内超声、冠脉血流储备或血流储备分数检查以检出可能误诊的梗阻病变血管造影显示正常，动
21、脉造影时可以给予乙酰胆碱或麦角新碱评价血管痉挛或血管内皮依赖性冠状动脉血流储备,中国慢性稳定型心绞痛诊疗新指南于2007年3颁布,指南提供了在一般情况下适用于大多数患者的诊疗策略，从而规范慢性稳定性心绞痛的诊断、治疗和预防，进而改善冠心病的预后努力推广和贯彻指南，无疑将规范和提高心绞痛诊治水平，进而改善冠心病的预后,摘自 2007年3月第35卷第3期 Chin J Cardiol,March 2007 高润霖 院士述评,中华心血管杂志 2007年3月,中国慢性稳定型心绞痛诊疗新指南,改善预后的药物I类 无药物禁忌服阿司匹林（A）所有患者接受他汀类，LDL-C2.6mmol/L(A)所有合并糖尿
22、病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全者，使用ACEI（A）心肌梗死后稳定型心绞痛或心力衰竭患者使用B受体阻滞剂（A）,中国慢性稳定型心绞痛诊疗新指南,IIa类有明确冠心病疾病的所有患者使用ACEI（B）不能使用阿司匹林患者，使用氯吡格雷替代（B）有明确冠状动脉疾病极高危患者（年心血管病死亡率2%）接受强化他汀类药物治疗，LDL-C的目标值2.07mmol/L（A）IIb类糖尿病或代谢综合征并低HDL-C和高TG患者接受贝特类或盐酸类药物治疗（B）,中国慢性稳定型心绞痛诊疗新指南,减轻症状的药物I类（1）使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作（B）（2）使用B受体阻
23、制剂并逐渐增加至最大耐受量，选择剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺血（3）当B受体阻制剂不能耐受或初始治疗效果不满意时，可使用钙拮抗剂（A）、长效硝酸酯（C)或尼可地尔（C)作为减轻症状的药物（4）当B受体阻制剂初始治疗效果不满意时，联合使用长效二氢吡啶类或长效硝酸酯（B)(5)合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物（B),中国慢性稳定型心绞痛诊疗新指南,IIa类当使用长效钙拮抗剂单一治疗或联合B受体拮抗剂治疗效果不理想时，将长效钙拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类或尼可地尔，使用硝酸酯类应注意避免耐药性（C）IIb类可以使用代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受
24、的替代治疗（B）,慢性稳定型心绞痛的治疗,生活方式改善，加强危险因素的控制注重药物治疗，改善预后合理应用冠脉重建治疗,谢谢！,冠状动脉旁路移植术,主要指征：预后和症状对于预后主要是减少心源性死亡与药物治疗对比，下列情况可改变预后-左主干有明显的狭窄-3支主要的冠脉有明显的狭窄-2支主要的冠脉有明显的狭窄，包括临近左前降支的 严重的狭窄-伴有心室功能受损的3支血管病变减少冠心病患者的心绞痛和缺血症状手术致死率为1-4%,一般疗法和药物治疗,心绞痛及其诊断和治疗告知患者急性心梗的急救措施，如静卧或避免重体力活动，以及急性发作时含化硝酸甘油告知患者硝酸酯类药物的副作用和如何正确地预防性使用硝酸甘油,
25、一般疗法和药物治疗,如静卧后心绞痛持续10-20分钟和(或）舌下含化硝酸甘油后仍未缓解，应入院治疗吸烟的病人必须戒烟饮食以蔬菜，水果，鱼和禽类为主，若病人超重，建议减肥可适量饮酒，但绝不可过量,一般疗法和药物治疗,每周食用至少一次富含-3脂肪酸（n-3多不饱和脂肪酸）的鱼类脂肪适当的体育锻炼控制伴有的糖尿病和高血压伴有糖尿病和/或肾脏疾病的病人，血压应控制在130/80mmHg以内多因素干预可以明显降低糖尿病患者心血管疾病及其他糖尿病并发症的发生,稳定性心绞痛的药物治疗流程,经皮冠状动脉介入治疗（PCI),单支或多支血管病变，使用支架、药物洗脱支架和足够的辅助治疗时，具有较高的成功率-死亡风险
26、是0.3%-1%在无高风险指征的群体中，PCI或外科手术是改善症状的有效的选择对比药物治疗-对稳定性心绞痛中，PCI无明显的生存获益-PCI可以更有效的减少影响生活质量的事件,特殊患者和血管病变,具有手术风险的病人可以从用PCI的血管重构中获益，尤其是当通过血管再灌注功能障碍的心肌时出现残留心肌具有活力药物洗脱和裸露金属支架可用于左主干病变的治疗具有好的效果，旁路手术更好随机试验的亚组分析显示，与PCI相比，在具有多血管病变的糖尿病患者中，旁路手术能更好的减少死亡率-PCI应该用在具有多血管病变的糖尿病患者，直到与其他技术相比临床试验的结果是可行的为止对比先前行旁路手术治疗的患者-在解剖结构合
27、适的部位可以针对症状采取二次手术-手术风险是相当高的-为缓解症状PCI可替代再次手术治疗,血管重建与药物治疗,无高危因素的病人最初可以服用药物来控制症状对于病变合适但是对药物敏感性差或者希望以后参加体力活动的患者采用血管重建治疗血管重建后不考虑抗心绞痛治疗,而应持续给予二级预防的药物治疗,血管重建的方法,需要考虑以下问题-操作过程并发症和死亡率的危险性-成功的可能性，包括血管成形术和旁路手术中的适应症-再狭窄或移植血管闭塞的危险性-血管重建的完整性-血糖的情况-当地医院的心脏手术和介入治疗的经验-病人的意向,X综合症,X综合症的定义-典型的运动诱导的心绞痛（伴或不伴静息时心绞痛和呼吸困难）-心电图运动负荷试验或其它影像负荷试验阳性-冠脉正常静息超声心动图显示左心室肥大和（或)舒张功能障碍患者生存预后良好，发病率高治疗主要是缓解症状与内皮功能障碍相关的其它危险因素（如高血压、高脂血症)有关，应适当治疗,血管痉挛或变异性心绞痛,典型的局限性疼痛通常在休息是发作(偶尔在劳累时）服用硝酸酯类药物可以在几分钟内缓解疼痛心电图ST段抬高由于固定的冠脉损伤，可能和典型的劳累性心绞痛共存下列情况可发生血管痉挛 吸烟、电解质紊乱（钾、镁）、服用可卡因、寒冷刺激、自身免疫性疾病、过度通气、胰岛素抵抗预后依赖于潜在的冠脉疾病的程度动态ST段监测是有帮助的治疗包括消除刺激、钙通道阻断剂或硝酸酯类,
