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1、多重耐药菌感染的预防与控制无锡市人民医院沈 波,一、多重耐药菌的流行趋势二、常见多重耐药菌的种类三、多重耐药菌传播途径四、多重耐药菌的预防与控制措施,一、多重耐药菌感染流行趋势,多重耐药菌定义,多重耐药菌（MDRO）:是指细菌同时对三类或三类以上(每类中至少1种或1种以上)结构不同、作用机制不同的抗菌药物不敏感（包括中敏和耐药）三类:是指-内酰胺类、喹诺酮类、大环内酯类、四环素类、氨基糖苷类、林可霉素类等这些大类中的三类，而不是每一类中的三种，如只有对一代头孢、二代头孢、青霉素都耐药就不算MDRO，只能算对-内酰胺类耐药。,5,多重耐药菌,耐药菌增加的原因,耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：
2、由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播,针对主要革兰阴性菌（非发酵菌）,多种耐药（Multidrug-resistance)：,对以下2类抗菌药物耐药抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢吡腭抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南）含有-内酰胺酶抑制剂的复合制剂氟喹诺酮类氨基糖苷类,泛耐药（Pandrug-resistance):,对几乎所有类抗菌素耐药，不包括多黏菌素B、多粘菌素E、替加环素。比如泛耐不动杆菌
3、，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳氢酶系、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。,7,Clin Infect Dis 2006;43 Suppl 2:S43-8Clin Microbiol Rev 2008;21:538-82N Engl J Med 2008;358:1271-81,万古霉素耐药肠球菌（VRE）,VRE耐药机制：VRE的细胞壁肽糖前体末端的D-丙氨酰-D-丙氨酸发生了改变，万古霉素不能与之相结合，因此，不能抑制VRE的细胞壁合成。,8,Murray BE;N Engl J Med 2003;342:710-721,VRE分布,9,2008年12家医院粪肠球菌和屎肠球菌VRE情况,
4、10,资料来源：CHINET,VRE to VRSA（万古霉素耐药金葡菌）,11,VRE可以将糖肽类耐药性转移到毒性更强的细菌，如金葡菌（VRSA），造成对人类健康更大的危险。,万古霉素耐药肠球菌（VRE）,12,13,2008年CHINET监测网各医院金葡菌MR菌株检出率,资料来源：CHINET,肠杆菌科细菌,临床关注的主要-内酰胺酶：,14,超广谱-内酰胺酶（ESBLs）高产头孢菌素没（AmpC酶）极少数菌株产碳青霉烯酶（金属酶、2f组碳青霉烯酶）,肠杆菌科细菌碳青霉烯酶,15,KPC简介 class A carbapenemase,肺炎克雷伯菌产生的碳青霉烯酶KPC（Klebsiella
5、 Pneumoniae Carbapenenase）-2001年在美国North Carolina州首次报道-属于A类2f组丝氨酸碳青霉烯酶-内酰胺酶-水解包括碳青霉烯类抗生素在内的所有-内酰胺类抗生素，但对头孢他啶和头孢西丁相对较弱-酶抑制剂如克拉维酸有部分抑制作用-编码基因位于质粒上,16,产KPC菌株的快速播散,产KPC菌株的快速播散-2001：美国-20012008：美国24个州-2005：法国（病人曾在美国住院治疗）-2006：哥伦比亚、以色列-2007：中国-2008：希腊、古巴、苏格兰、英国-2009：巴西、挪威、瑞典、爱尔兰,17,产KPC酶的菌株,肺炎克雷伯菌其他肠杆菌属：大
6、肠埃希菌、产酸克雷伯菌、沙门菌、肠杆菌属、黏质沙雷菌、弗劳地枸橼酸杆菌和奇异变形杆菌铜绿假单胞菌恶臭假单胞菌,18,中国产KPC酶菌株,2007年初报道了我国首株产KPC-2酶肺炎克雷伯菌产KPC菌株：浙江、上海、江苏、安徽、广州、郑州-浙江省5个地区10多家医院：主要是肺炎克雷伯菌-其他肠杆菌科细菌：产酸克雷伯菌、产气肠杆菌、大肠埃希菌、弗劳地枸橼酸杆菌和黏质沙雷菌,19,MDR-AB全球流行,从西班牙到挪威，出现了令人担忧的多重耐药鲍曼不动杆菌杆菌“入侵”现象在驻阿富汗和伊拉克美军和英军的外伤士兵中流行，造成严重的公共卫生问题,20,http;/,出现社区感染,南非报道了一例社区获得的鲍曼
7、不动杆菌脑膜炎台湾报道了两例鲍曼不动杆菌所致的社区获得性眼内膜炎亚洲、澳大利亚报道了多例社区获得性鲍曼不动杆菌肺炎,21,不动杆菌可能成为重要的社区感染致病菌,Loeman W,et al.JMM,2008,57:676-8Chen KJ,et al.AAC,2008,52:1148-50,二、常见多重耐药菌的种类,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)耐万古霉素肠球菌(VRE)产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)细菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE)多重耐药不动杆菌多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)多重耐药结核分枝杆菌,三、多重耐药的传播机制,多重耐药菌感染流行三环节,易
8、感人群,感 染 源,多重耐药菌感染的感染源：多重耐药菌感染患者多重耐药菌定植患者被多重耐药菌污染的医疗器械、器具及物品污染的环境、设备工作人员的手等等,感染高危险人群,1、机体免疫机能严重受损者2、婴幼儿及老年人3、接受各种免疫抑制剂治疗者4、长期使用广谱抗菌药物者5、接受各种侵袭性操作的患者6、住院时间长者7、手术时间长者8、营养不良者,四、多重耐药菌的预防 与控制措施,卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知,中华人民共和国卫生部2011-01-26,多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）,一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（
9、二）加强重点环节管理（三）加大人员培训力度二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的检测能力,1、严格实施接触隔离措施,医生立即开“接触隔离”医嘱，护士放置“接触隔离”标识（蓝色），优选单间隔离，同种病原同室隔离不宜将多重耐药菌感染或定植患者与有开放性伤口、留置各种管道或者免疫功能低下的患者安置在同一房间 限制人员出入，医护人员相对固定，专人诊疗护理（含护工及保洁工）,一、加强多重耐药菌感染预防与控制措施,多重耐
10、药菌进行专门标记（德国某医院）,1、严格实施接触隔离措施（接触隔离标识-蓝色）,与患者直接接触的相关医疗器械及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后用1000mg/L的含氯消毒剂进行清洁和擦拭消毒,1、严格实施接触隔离措施（接触隔离标识-蓝色）,拖布、抹布专用，一人一用，使用后消毒。被血液、体液污染处立即消毒。疑似有感染爆发时，增加清洁消毒的频次。,1、严格实施接触隔离措施,凡有该类病人手术时，手术单上必须注明，手术结束后，严格进行终末消毒处理。凡该类病人转科、外出检查，在检查预约单上用红笔标
11、注，提前通知接受科室，做好消毒隔离工作。接受科室也应做好登记。临床症状好转或治愈，耐万古霉素金葡菌感染者连续两次培养阴性(每次间隔24小时)方可解除隔离，病人出院做好终末消毒处理。,2、加强医务人员手卫生,医务人员（含护理员与保洁员）直接接触病人前后、进行操作前后、接触病人使用物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。,手频繁接触的物体表面，是高度危险的！,酒精擦手的优点,比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少所用时间少，作用快不需要水和毛巾,感染控制，不仅仅是手卫生!,3、切实遵守无菌技术操作规程,医务人员应当
12、严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。,4、严格执行标准预防,诊疗护理时，带帽子口罩。可能接触病人伤口、血液、体液、分泌物及引流液时，戴手套。在诊疗、护理过程中，如果将与病人或其环境（包括家具、床栏杆等）有大面积接触，或病人有大便失禁的情况，工作人员要加穿隔离衣。可能产生气溶胶的操作时，戴标准外科口罩及防护镜。,5、严格处理医疗废弃物,锐器置入锐器盒，其余医疗废物均放置黄色医疗废物垃圾袋中，贴上专用标识，由医院专职人员集中收集后送医疗废物处置中心焚烧处理。,6、加强抗菌药物合理使用管理,认真执行抗菌
13、药物使用指导原则，减少和优化抗生素的使用,7、多重耐药目标性监测的开展和实施,监测的微生物种类：MRSA VRE 耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌 耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌/铜绿 泛耐药鲍曼不动杆菌/铜绿监测的目标：重点科室和部门？全院病房？监测的人群：年老体弱者、有严重的基础疾病患者、侵入性诊疗操作患者、长期使用广谱抗菌药物患者等高危人群。,7、多重耐药目标性监测的开展和实施,临床科室及时送检相应的病原学标本；及时发现，早期诊断。微生物实验室检测到多重耐药菌株，及时发出危机值报告，同时第一时间通知病区与院感科，并做好记录。,临床医师接到“多重耐药菌株”报告或院感监控专职人员隔离反馈单后，立即报告科主任、护士长并及时开出“接触隔离”医嘱。并严格做好手卫生和接触隔离工作。确诊为医院感染者，24小时内 填卡上报医院感染管理科。,微生物实验室每年至少向全院公布一次临床常见分离菌株的药敏情况，包括多重耐药菌的检出率或发病趋势。,院感科定期组织召开由院长或常务副院长、医务处、护理部、药剂科、门诊部、临床科室及检验科等部门参加的联席会议，并做好记录。不认真落实多重耐药菌控制措施而造成医院感染暴发或流行的临床科室承担相应的责任。,8、加强监督与考核,THANKS!,
