安全生产事故调查.ppt

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1、内容结构：1.事故调查的程序2.事故调查的组织3.事故调查取证重点难点：1.事故调查的程序2.事故调查组的组成、任务以及事故调查常用的技术方法3.事故调查的取证的主要内容和程序,第三章 安全生产事故调查,第一节 事故调查的程序一、企业职工伤亡事故调查分析规则有关事故调查工作的规定,企业职工伤亡事故调查分析规则(GB64421986)中，关于事故的调查原则和程序规定摘录如下：(1)成立事故调查小组。(2)事故的现场处理。(3)物证搜集。(4)事故事实材料的搜集。(5)证人材料搜集。(6)现场摄影。(7)事故图绘制。(8)事故原因分析。(9)事故调查报告编写。(10)事故调查结案归档。,第九条 轻

2、伤、重伤事故，由企业负责人或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组，进行调查。第十条 死亡事故，由企业主管部门会同企业所在地设区的市(或者相当于设区的市一级)劳动部门、公安部门、工会组成事故调查组，进行调查。重大死亡事故，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查。前两款的事故调查组应当邀请人民检察院派员参加，还可邀请其他部门的人员和有关专家参加。,二、企业职工伤亡事故报告和处理规定有关事故调查工作的规定,第十一条 事故调查组成员应当符合下列条件：(一)具有事故调查所需

3、要的某一方面的专长；(二)与所发生事故没有直接利害关系。第十二条事故调查组的职责：(一)查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况；(二)确定事故责任者；(三)提出事故处理意见和防范措施的建议；(四)写出事故调查报告。,二、企业职工伤亡事故报告和处理规定有关事故调查工作的规定,第十六条 特大事故发生后，按照事故发生单位的隶属关系，由省、自治区、直辖市人民政府或者国务院归口管理部门组织成立特大事故调查组，负责事故的调查工作。涉及军民两个方面的特大事故，组织事故调查的单位应当邀请军队派员参加事故的调查工作。第十九条 特大事故调查组成员应当符合下列条件：(一)具有事故调查所需要的某一方面的专长；

4、(二)与所发生事故没有直接利害关系。第二十条 特大事故调查组的职责如下：(一)查明事故发生的原因、人员伤亡及财产损失情况；(二)查明事故的性质和责任；(三)提出事故处理及防止类似事故再次发生所应采取措施的建议；(四)提出对事故责任者的处理建议；(五)检查控制事故的应急措施是否得当和落实；(六)写出事故调查报告。,三、特别重大事故调查程序暂行规定有关事故调查工作的规定,（一）加强特大、特别重大事故的调查处理工作（二）加强未遂事故的调查处理工作（三）加强对事故调查处理情况的监督检查（四）加强事故信息的管理工作（五）做好事故信息的披露与报道工作（六）建立并不断完善事故通报制度,四、关于做好生产安全事

5、故调查处理及有关工作的通知有关事故调查处理的规定,(1)事故的报告。(2)事故调查小组的成立。(3)事故现场处理。(4)事故有关物证收集。(5)事故事实材料收集。(6)事故人证材料收集记录。(7)事故现场摄影及拍照。(8)事故图(表)的绘制。(9)事故原因的分析。(10)事故调查报告编写。(11)事故调查结案归档。,五、事故调查程序,(一)事故调查组的组成和任务企业发生事故时，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同安全生产监督管理部门、公安部门、监察部门、工会及相关专家组成事故调查组，进行调查。同时还可邀请其他部门的人员和有关专家参加。事故调查组成员条件和

6、任务都应满足企业职工伤亡事故报告和处理规定和国务院特别重大事故调查程序暂行规定的要求。上节叙述有关事故调查的法规和政策时，已经有比较明确的规定。,第二节 事故调查的组织一、事故调查组的组成和任务,（二）事故调查报告的内容事故调查组在最终完成事故调查时，应当形成一份完整的事故调查报告，事故调查报告的编制应当是严谨科学的。通常事故调查报告中应当包括主要的信息有：1.背景信息。（1）事故单位的基本情况；（2）事故发生的时间和地点（3）事故涉及到的人员及其他情况；（4）职工伤亡事故登记表；（5）操作人员及证人。（6）事故应急救援情况。2.事故描述。（1）事故发生的顺序；（2）破坏的程度；（3）人员伤亡

7、及经济损失情况（4）事故的类型；（5）事故的性质；（6）承载物或能量(能量或有害质)。,一、事故调查组的组成和任务,3.事故原因。（1）直接原因。（2）间接原因。4.事故教训及预防事故发生的建议。预防事故再发生的建议，包括立即采取的措施以及长期的行动规划。5.对事故责任人的处理建议。6.事故调查组的成员名单。7.其他需要说明的事项。,一、事故调查组的组成和任务,故障树分析方法(Fault Tree Analysis，FTA)，是对既定的生产系统或作业活动中可能出现的事故条件及可能导致的灾害后果，按工艺流程、先后次序和因果关系绘制程序方框图，表示导致灾害、伤害事故的各种因素之间的逻辑关系。它由输

8、入符号或关系符号组成，用以分析系统的安全问题或系统的运行功能问题，为判明灾害、伤害的途径及事故因素之间的关系，以及为事故分析提供了一种最形象、最简捷的表达形式。,二、事故调查常用的技术方法（一）故障树分析方法,故障树分析方法的程序如下:(1)熟悉系统，详细了解系统状态及各种参数，绘制工艺流程图或布置图。(2)分析相关的事故案例，从而设想可能发生的事故。(3)确定顶上事件，即要分析的对象。(4)确定目标值，根据经验教训和事故案例，经统计分析后，求解事故发生的概率(或频率)，以此作为要控制的事故目标值。(5)调查原因事件，调查与事故有关的所有原因事件和各种因素。(6)画出事故树图，从顶上事件起，逐

9、级找出直接原因的事件，直至所要分析的深度,按逻辑关系，画出事故树。(7)分析，按事故树结构进行简化，确定各基本事件的结构重要度。(8)确定事故发生的概率，确定所有基本事件发生的概率，标在事故树上，并进而求出顶上事件发生的概率。,（一）故障树分析方法,故障类型和影响分析方法(FMEA)的基本内容是从系统中的元件故障状态进行分析，逐次 归纳到子系统和系统的状态。该方法主要是考虑系统内会出现哪些故障，它们对系统产生 什么影响，以及怎样发现和消除。故障类型和影响分析方法是按照预定的程序和分析表进行的，应用步骤如下:(1)明确分析的对象及范围，并分析系统的功能、特性及运行条件，按照功能划分为若干子系统，

10、找出各个子系统的功能、结构与动作上的相互关系。需要收集有关的资料，如 系统设计、有关标准、规范、工艺流程、设备图纸以及同类系统和设备的事 故案例等，并了解故障的机理。,(二)故障类型和影响分析方法,该技术方法重点在于变更。为了完成事故调查，查找原因，调查人员必须寻找与标准、规范相背离的东西。调查有关预期变更所导致的所有问题。对每一项变更进行分析，以便确定其发生的原因。这种技术方法应遵循以下步骤:(1)确定问题，即发生了什么。(2)相关标准、规范的确立。(3)辨明发生什么变更、变更的位置以及对变更的描述;即发生什么变更、在哪儿发生的变更、什么时间发生的以及变更的程度如何。(4)影响变更的因素具体

11、化的描述和不影响变更的因素描述。(5)辨明变更的特点、特征及具体情况。(6)对发生变更的可能原因作一详细的列表(7)从中选择最可能的变更原因。(8)找出相关变更带来的危险因素的防范措施。,(三)变更分析方法,事故发生后，在进行事故调查的过程中，事故调查取证是完成事故调查过程的非常重要的一个环节。一、事故现场处理为保证事故调查、取证客观公正地进行，在事故发生后，对事故现场要进行保护。事故现场的处理至少应当做到：(1)事故发生后，应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。(2)认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏。(3)为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志。

12、(4)保护事故现场区域，不要破坏现场，除非还有危险存在；准备必需的草图梗概和图片；仔细记录或进行拍照、录像并保持记录的准确性。,第三节 事故调查取证,二、事故有关物证的收集(1)现场物证包括：破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等。(2)在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。(3)所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。(4)对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。三、事故事实材料收集a）与事故鉴别、记录有关的材料(1)发生事故的单位、地点、时间。(2)受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄等。(3)受害人和肇事者的技术状况

13、、接受安全教育情况。(4)出事当天，受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作(或位置)。(5)受害人和肇事者过去的事故记录。,第三节 事故调查取证,（b）事故发生的有关事实(1)事故发生前设备、设施等的性能和质量状况。(2)使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验与分析。(3)有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况。(4)关于工作环境方面的状况，包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作面情况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录。(5)个人防护措施状况，应注意它的有效性、质量、使用范围。(6)出事前受害人和肇事者

14、的健康状况。(7)其他可能与事故致因有关的细节或因素。,第三节 事故调查取证,四、事故人证材料收集记录当事故发生后，应尽快寻找证人，搜集证据。同时要与在事故发生之前曾在现场的人员，以及那些在事故发生之后立即赶到事故现场的人员进行交谈,收集与事故调查有关的各方面的信息，包括事故现场状态、周围环境情况及人为因素。同时要保证每一次交谈记录的准确性。五、事故现场摄影、拍照及事故现场图绘制a）事故现场摄影、拍照(1)显示事故现场和受害者原始存息地的所有照片。(2)可能被清除或被践踏的痕迹：如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕，火灾爆炸引起的损害的照片等。(3)事故发生现场全貌。(4)利用摄影或录像，以提供较完

15、善的信息内容。,第三节 事故调查取证,b）事故现场图的绘制对事故发生地点经过全面地初步研究拍照之后，调查工作的一项重要任务是绘制事故现场图。(1)确定事故发生地点坐标、伤亡人员相对于地理位置点的位置图。(2)确定涉及事故的设备各构件散落的位置并作出标记。(3)查看、测出和分析事故发生时留在地面上的痕迹。(4)必要时，绘制现场剖面图。事故现场图的形式，可以是事故现场示意图、流程图、受害者位置图等等。,第三节 事故调查取证,内容结构：1.事故原因分析2.事故统计与分析重点难点：1.事故原因分析的基本步骤、内容2.事故统计的工作内容、伤亡事故报表制度；3.伤亡事故经济损失标准和事故伤害损失工作日标准

16、以及 伤亡事故的分类,第四章 安全生产事故分析,我国事故调查分析主要依据国家标准企业职工伤亡事故调查分析规则(GB644286)。在分析事故时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。再分清主次，进行责任分析。在事故原因分析时通常要明确以下内容：(1)在事故发生之前存在什么样的不正常。(2)不正常的状态是在哪儿发生的。(3)在什么时候首先注意到不正常的状态。(4)不正常状态是如何发生的。(5)事故为什么会发生。(6)事件发生的可能顺序以及可能的原因(直接原因、间接原因)。(7)分析可选择的事件发生顺序。,第一节 事故的原因分析 一、事故原因的分析,在进行事故调查原因分析时

17、，通常按照以下步骤进行分析：(1)整理和阅读调查材料。(2)分析伤害方式。按以下几方面进行分析：受伤部位，受伤性质，起因物，致害物，伤害方式，不安全状态，不安全行为。(3)确定事故的直接原因。(4)确定事故的间接原因。,(一)事故原因分析的基本步骤,1机械、物质或环境的不安全状态a)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷(1)无防护。(2)防护不当。b)设备、设施、工具、附件有缺陷(1)设计不当，(2)强度不够。(3)设备在非正常状态下运行。(4)维修、调整不良。c)个人防护用品用具(1)无个人防护用品、用具。(2)防护用品、用具不符合安全要求。d)生产(施工)场地环境不良(1)照明光线不良。(2

18、)通风不良。(3)作业场所狭窄。(4)作业场地杂乱。(5)交通线路的配置不安全。(6)操作工序设计或配置不安全。(7)地面滑。包括：地面有油或其他液体；冰雪覆盖；有其他易滑物。(8)贮存方法不安全。(9)环境温度、湿度不当。,(二)事故直接原因的分析,2人的不安全行为1)操作错误，忽视安全，忽视警告：2)造成安全装置失效：3)使用不安全设备。4)手代替工具操作。5)物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当。6)冒险进入危险场所。7)攀、坐不安全位置(如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩)。8)在起吊物下作业、停留。9)机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作。10)有分

19、散注意力行为。11)在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用。12)不安全装束。13)对易燃、易爆等危险物品处理错误。,(二)事故直接原因的分析,企业职工伤亡事故调查分析规则(GB644286)中规定属于下列情况者为间接原因：(1)技术和设计上有缺陷工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。(2)教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。(3)劳动组织不合理。(4)对现场工作缺乏检查或指导错误。(5)没有安全操作规程或不健全。(6)没有或不认真实施事故防范措箍；对事故隐患整改不力。(7)其他。,(三)事故间接原因的

20、分析,事故致因理论的发展经历了3个阶段，即以事故频发倾向论和海因里希因果连续论为代表的早期事故致因理论，以能量意外释放论为主要代表的二次世界大战后的事故致因理论，现代的系统安全理论。1事故频发倾向 事故频发倾向(AccidentProneness)是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。1919年英国的格林伍德和伍兹对许多工厂里事故发生次数资料按如下3种统计分布进行了统计检验：泊松分布、偏倚分布和非均等分布。通过统计分析，结果发现，工厂中存在着事故频发倾向者。1939年，法默和查姆勃明确提出了事故频发倾向的概念，认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。,二、事故的致因理论（

21、一）事故频发倾向论,2事故遭遇倾向 事故遭遇倾向(AccidentLiability)是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。许多研究结果表明，事故的发生不仅与个人因素有关，而且与生产条件，工人的年龄、工作经验、熟练程度有关。明兹和布卢姆建议用事故遭遇倾向取代事故频发倾向的概念。3关于事故频发倾向理论 关于事故频发倾向者存在与否的问题一直有争议。实际上，事故遭遇倾向就是事故频发倾向理论的修正。近年来许多研究结果认为，“事故频发倾向者”并不存在。事实上，把事故发生次数多的工人调离以后，企业的事故发生率并没有降低；又如某一段时间里发生事故次数多的工人，在企业安全生产条件改善以后往往不再

22、发生多发事故。许多人发生事故只是由于他们行为的某种临时特征引起的。,（一）事故频发倾向论,1海因理希事故因果连锁论 1931年海因里希首先提出了事故因果连锁论，用以阐明导致事故的各种原因因素之间及与事故之间的关系。该理论认为，事故的发生不是一个孤立的事件，尽管事故发生可能在某一瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。海因里希最初提出的事故因果连锁过程包括如下5个因素：遗传及社会环境、人的缺点、人的不安全行为或物的不安全状态、事故、伤害。,遗传环境,人的缺点,不 不安 安全 全行 状为 态,事故,伤害,（二）事故因果连锁论,2博德的事故因果连锁 博德在海因里希事故因果连锁的基础上，提出

23、了反映现代安全观点的事故因果连锁论：1)控制不足管理 完全依靠工程技术上的改进来预防事故是不现实的，需要完善的安全管理工作，才能防止事故的发生。2)基本原因起源论 基本原因包括个人原因及与工作有关的原因。所谓起源论，是在于找出问题的基本的、背后的原因，而不仅停留在表面的现象上。3)直接原因征兆 不安全行为或不安全状态是事故的直接原因。4)事故接触 从能量的观点把事故看作是人的身体或构筑物、设备与超过其阈值的能量的接触，或人体与妨碍正常生产活动的物质的接触。5)伤害损坏损失 博德模型中的伤害，包括了工伤、职业病，以及对人员精神方面、神经方面或全身性的不利影响。人员伤害及财物损坏统称为损失。,（二

24、）事故因果连锁论,3亚当斯的事故因果连锁论 该理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入研究，操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，是由于企业领导者及事故预防工作人员的管理失误造成的。4北川彻三的事故因果连锁 上述3种事故因果连锁模型把考察的范围局限在企业内部，用以指导企业的事故预防工作。实际上，工业伤害事故发生的原因很复杂。企业是社会的一部分，一个国家、一个地区的政治、经济、文化、科技发展水平等诸多社会因素，对企业内部伤害事故的发生和预防有着重要的影响。5事故统计分析因果连锁模型 该模型着重于伤亡事故的直接原因人的不安全行为和物的不安全状态，以及其背后的深层原因管理失误。,

25、（二）事故因果连锁论,1961年吉布森、1966年哈登等人提出了解释事故发生物理本质的能量意外释放论。1能量在事故致因中的地位 能量在人类的生产、生活中是不可缺少的，人类利用各种形式的能量做功以实现预定的目的。人类在利用能量的时候必须采取措施控制能量，使能量按照人们的意图产生、转换和做功。从能量在系统中流动的角度，应该控制能量按照人们规定的能量流通渠道流动。如果由于某种原因失去了对能量控制，就会发生能量违背人的意愿的意外释放或逸出，使进行中的活动中而发生事故。如果事故时意外释放的能量作用于人体，并且能量的作用超人体的承受能力，则将造成人员伤害；如果意外释放的能量作用于设备、建筑物、物体等，并且

26、能量的作用超过它们的抵抗能力，则将造成设备、建筑物、物体的损坏。,（三）能量意外释放论,2能量观点的事故因果连锁 调查伤亡事故原因发现，大多数伤亡事故都是因为过量的能量，或干扰人体与外界正常能量交换的危险物质的意外释放引起的，并且这种过量能量或危险物质的释放都是由于人的不安全行为或物的不安全状态造成。美国矿山局的札别塔基斯(MichaelZabetakis)依据能量意外释放理论，建立了新的事故因果连锁模型。,（三）能量意外释放论,一、伤亡事故的统计 伤亡事故统计的范围为：中华人民共和国领域内从事生产经营活动的单位。统计内容：伤亡事故统计，主要包括企业的基本情况、各类事故发生的起数、伤亡人数、伤

27、亡程度、事故类别、事故原因、直接经济损失。二、伤亡事故经济损失统计标准 企业职工伤亡事故经济损失统计标准(GB672187)中规定了企业职工伤亡事故经济损失的统计范围、计算方法和评价指标。伤亡事故经济损失，指企业职工在劳动生产过程中发生伤亡事故所引起一切经济损失，包括直接经济损失和间接经济损失。直接经济损失指因事故造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值。间接经济损失指因事故导致产值减少、资源破坏和受事故影响而造其他损失的价值。,第二节 事故的统计与分析,（a）直接经济损失的统计范围(1)人身伤亡后所支出的费用 医疗费用(含护理费用)。丧葬及抚恤费用。补助及救助费用。歇工费用。(2)善

28、后处理费用 处理事故的事务性费用。现场抢救费用。清理现场费用。事故罚款和赔偿费用。(3)财产损失价值 固定资产损失价值。流动资产损失价值。（b）间接经济损失的统计范围(1)停产、减产损失价值。(2)工作损失价值。(3)资源损失价值。(4)处理环境污染的费用。(5)补充新职工的培训费用(见标准的附录部分)。(6)其他损失费用。,第二节 事故的统计与分析,（c）伤亡事故经济损失计算方法（1）伤亡事故经济损失计算公式：E=Ed+Ei 式中E经济损失，万元；Ed直接经济损失，万元；Ei间接经济损失，万元。(2)工作损失价值计算公式：Vw=DLM(SD)式中Vw工作损失价值，万元；DL一起事故的总损失工

29、作日数，死亡一名职工按6000个工作日计算，受伤职工视伤害情况按企业职工伤亡事故分类标准的附表确定，日；M企业上年税利(税金加利润)，万元；S企业上年平均职工人数，人；D企业上年法定工作日数，日。,第二节 事故的统计与分析,（d）经济损失的评价指标和程度分级(1)经济损失评价指标 千人经济损失率，计算公式：Rs=E/S1000 式中 Rs千人经济损失率，；E全年内经济损失，万元；S企业职工平均人数，人。百万元产值经济损失率计算公式：Rv=E/V100 式中Rv百万元产值经济损失率，；E 全年内经济损失，万元；V企业总产值，万元。(2)经济损失程度分级 一般损失事故。经济损失=100万元。,第二

30、节 事故的统计与分析,三、事故伤害损失工作日标准事故伤害损失工作日的计算可依据国家标准事故伤害损失工作日标准（GB/T154991995）。标准规定了定量记录人体伤害程度的方法及伤害对应的损失工作日数值，适用于企业职工伤亡事故造成的身体伤害。标准共分以下方面来计算损失工作日：(1)肢体损伤。(2)眼部损伤。(3)鼻部损伤。(4)耳部损伤。(5)口腔颌面部损伤。(6)头皮、颅脑损伤。(7)颈部损伤。(8)胸部损伤。(9)腹部损伤。(10)骨盆部损伤。(11)脊柱损伤。(12)其他损伤。在每一类中又有许多小的类别，在计算事故伤害损失工作日时，可以从大类到小类进行查表得到。,第二节 事故的统计与分析,四、伤亡事故的分类 目前，对事故的分类大致有以下几种分类：按严重程度分类、按伤害部位分类、按受伤性质分类、按事故起因物分类、按不安全状态分类以及按不安全行为分类。为便于事故进行调查与处理，通常按严重程度对事故进行分类。对于事故产生后果的严重程度，一般用伤亡人数和经济损失两项指标来进行衡量。我国有关法规、标准中对伤亡事故的严重程度分类规定可参阅：1企业职工伤亡事故分类标准分类 2特别重大事故调查程序暂行规定分类 3企业职工伤亡事故报告和处理规定中的分类 4火灾事故按严重程度分类 5民用航空器飞行事故等级(GB146481993)中的分类,第二节 事故的统计与分析,