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1、导管相关血流感染预防与控制,商洛市中心医院 感控科2019年12月11日,导管相关血流感染概述及感染危险因素,导管相关血流感染预防与控制,主要内容,导管相关血流感染诊断,一、导管相关血流感染概述及感染危险因素,六种最常用的中心静脉置管途径,颈内静脉锁骨下静脉股静脉贵要静脉（PICC）颈外静脉头臂静脉,颈内静脉,锁骨下静脉,贵要静脉,颈外静脉,头臂静脉,股静脉,1.定 义,导管相关血流感染（catheter Related Blood Stream Infection,CRBSI）：是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的住院患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感
2、染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管端或外周血培养出相同种类、相同药敏结果的病原体。,2.感染途径,途径有3种：在穿刺皮肤时，皮肤表面的细菌会被推至导管内段及尖端成为定植菌；身体其他部位的感染病原菌通过血流传播至导管成为定植菌；外在的微生物污染导管接头和内腔，导致细菌在管内繁殖，引起感染。,3.导管分类,（1）按插入血管分类：外周静脉导管 中心静脉导管 动脉导管（2）按导管留置时间分类：临时、短期（10d）、长期（3）按导管穿刺部位分类：锁骨下静脉导管 股静脉导管 颈内静脉导管 颈外静脉导管 头臂静脉导管 经外周中心静脉导管
3、（PICC）外周静脉导管（PVC）,9,血管内导管类型简介,血管内导管类型简介,4.导管相关血流感染（CRBSI）危险因素,中心静脉导管留置时间过长（通常置管30天后发生感染）医院内细菌定植于患者机体；导管相关的医疗操作频率高；插管技术及置管后的护理；（无菌操作不严格）患者疾病严重程度及基础疾病、营养等因素输液系统污染;穿刺部位污染（如：潮湿、渗血、体液污染等，股颈锁下）；静脉导管的材质（某些材料所制导管的表面光滑度差，容易被某些细菌所附着，如：聚氯乙烯、聚乙烯）；接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染；单腔导管患者CRBSI发生率明显低于双腔导管病区因素：病区的管理及是否有专业的护理队
4、伍,12,导管的类型与感染的危险性,周围插管中心插管 钢针 塑料管（Teflon）在放置72h时差别不大 都感染低 股iv 颈内iv 锁骨下iv 急症放置择期放置,导管留置时间72h感染危险性明显增加最主要的危险因素是导管插入的持续时间，插管时的无菌水平和持续的导管护理。,5.CRBSI的发病机制,几乎所有插入血管的导管都有病原菌定植，且具活力，还能在24h内形成生物被膜，即使导管定量培养病原菌阴性。导管放置10天内局部皮肤是最常见致病菌的来源，沿导管外表面扩散至管尖，引起CRBSI；导管放置10天以上者则常由医务人员的手污染导管接头，沿导管内壁扩散，引起腔内定植及CRBSI；,15,管外细菌
5、移行,管内细菌移行和生长,6.最常见的致病菌,占感染的30%，主要来源于皮肤污染,表皮葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,金黄色葡萄球菌,肠球菌,占感染的13.4%，病死率高达8.2%,真菌,全身表现,局部表现,发热、寒颤菌血症,红、肿、热、痛硬结、潮湿、脓性分泌物,7.CRBSI临床表现,二、导管相关血流感染诊断,CRBSI的诊断,导管培养是诊断CRBSI的金标准！临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握；配对血培养阳性时间差是诊断CRBSI最简单方法；拔管后抗菌药物治疗在24h内有效则提示CRBSI；,1.导管相关血流感染的实验室检查,2.导管相关血流感染的诊断,血培养诊断依据：A.半定量导管
6、培养阳性（每导管节段15CFU）；定量导管培养阳性（每导管节段1000CFU）B.数量：导管血标本菌落数外周血标本5倍及以上C.时间：导管血标本阳性结果时间早于外周血标本2小时D.菌株：导管出口处脓液和外周血培养均阳性并为同一菌株,3.血培养采集的正确观念,正确采集血培养标本的关键点:采血时间 采血次数 接种血液数量 使用含树脂培养瓶,25,采血时间：A.发热开始时B.寒战开始时C.发热最高峰时D.寒战结束时E.预计寒战发热前,26,0,30,60,Time(min),Temp体温,Chills寒战,Blood Cultures血培养,BACTEREMIALEVEL菌血症的水平,27,需要采集
7、多少份血培养？每名患者应至少采集2份血培养，最好为3份；1“份”是指一次静脉穿刺,28,应采集患者多少血液？1.血液量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一最重要的因素；2.对于大多数2份血培养瓶，每份应至少为10ml血液，最好为20ml血液，分注在两个血培养瓶内。,29,三、导管相关血流感染防控,导管相关血流感染的后果,显著增加医院支出；显著增加住院时间；显著增加患者病死率；严重威胁患者安全,导管相关血流感染预防要点,管理要求规章制度建立、培训、落实目标监测、危险因素、干预感染预防要点置管时置管后,管理要求,健全规章制度，制定并落实工作规范和操作规程。医务人员应当接受培训和教育，熟练掌握相关操作规程
8、。建立静脉置管专业护士队伍，提高对静脉置管患者的专业护理质量。医务人员应当评估危险因素，实施防控措施。开展目标性监测，持续改进，有效降低感染率。,护士日常置管护理操作,医生置管前,感染预防要点-置管部位选择,中心静脉置管位置：股静脉感染率最高，其次颈内静脉，锁骨下静脉感染率最小这是由于股静脉临近会阴部，皮肤寄生菌群多，并且易受会阴分泌物、尿液、粪便污染；颈内静脉插管部位靠近口咽分泌区，固定较困难，颈部置管穿刺部位不易遮挡，易被呕吐物、口鼻分泌物、汗液等污染，而且颈部活动度相对较大，辅料易错位或脱落，使穿刺部位的无菌环境遭破坏从而易造成感染,感染预防要点-置管部位选择,外周静脉置管位置：成人的导
9、管留置部位以上肢较下肢为佳。小儿患者优先选择注射在头皮、手部或足部，较注射在腿、手臂或肘窝部位为佳。,感染预防要点-置管时,严格执行无菌技术操作规程：最大限度的无菌屏障要求置管部位应当铺大无菌单（巾）置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣严格执行手卫生，戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须灭菌。选择合适的穿刺点，成人应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。,感染预防要点-置管时,消毒：自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应符合置管要求；待干 消毒范围：CVC、PICC直径15cm，至少大于敷料
10、面积患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作,感染预防要点-置管后,敷料：透明敷料：透明便于观察并发症、防水、黏贴牢靠、减少更换次数。纱布：透气性佳、皮肤耐受性好。尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。,39,感染预防要点-置管后,敷料更换频率：置管术后早期，穿刺处或多或少总有些渗血渗液现象，这些渗血渗液是细菌生长繁殖的良好培养基，为了防止细菌的生长繁殖，置管术后第一天应常规消毒更换敷料。随后置管期间更换辅料间隔时间适当延长，避免频繁更换敷料，以免增加感染机
11、会。无菌纱布为2天/次，无菌透明敷料为1-2次/周出现潮湿、松动、可见污染立即更换接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生。,感染预防要点-置管后,连接端口：保持清洁，注射药物应前消毒，待干。如有血迹等污染应立即更换。每天对保留导管的必要性进行评估，尽早拔除怀疑患者发生导管相关感染，应当及时拔除导管，必要时进行导管尖端的微生物培养医务人员严格遵循无菌原则、执行手卫生,感染预防要点-置管后,紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新置管间歇性给药的输液管超过 24 小时应更换；连续给药输液管及附加装置 72 小时更换；输液接头摘下后、输血后
12、更换；输注 TPN、脂肪乳时输液管 24 小时更换；输血或成分血每单位更换或每 4 小时更换输血器；血流动力学监测系统应 96 小时更换。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进 行常规冲管，预防导管内血栓形成。严格保证输注液体的无菌,感染预防要点-置管后,患者宣教：沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。,预防策略基层医疗机构感染预防与控制500问,应严格掌握中央导管留置指征，每日评估留置导管的必要性，尽早拨除导管。操作时应严格遵守无菌技术操作规程，采取最大无菌屏障。宜使用有效含量2g/L氯已
13、定乙醇（70体积分数）溶液局部擦拭23遍进行皮肤消毒，作用时间遵循产品使用说明。应根据患者病情尽可能使用腔数较少的导管。置管部位不宜选择股静脉。,应保持穿刺点干燥，密切观察穿刺部位有无感染征象。如无感染征象时，不宜常规更换导管。不宜定期对穿刺点采样送微生物学检测。当怀疑中央导管相关性血流感染时，如无禁忌，应立即拔管，采集导管尖端和外周静脉血进行微生物检测。除此之外，置管前、维护导管时严格执行手卫生，也是预防CLABSI的重要措施。针对CLABSI高发的重症监护病房（ICU），应展开目标性监测，根据监测结果采取针对性的干预措施。同时，加强置管和导管维护人员的教育培训，使其掌握并认真落实以上预防要
14、点，才能使CLABSI发生率真正下降。,预防策略基层医疗机构感染预防与控制500问,A.密切观察导管，避免导管扭曲所致的血流不畅;B.持续输液患者每日更换输液管道前用生理盐水20 ml快速冲管。C.夜间不需输液者，用肝素生理盐水封管。D.如果发生管内凝血，严禁用力挤压和推注，防止血栓进入静脉系统，用肝素生理盐水液回抽，使管内血栓溶解。,如何预防导管堵塞,46,什么情况下拔除静脉导管基层医疗机构感染预防与控制500问,应监测静脉导管穿刺部位，并根据患者病情、导管类型、留置时间、并发症等因素进行每日评估，尽早拔除。外周静脉留置针应72-96小时更换一次。PICC留置时间不宜超过1年或者遵照产品说明书。确认导管堵塞时，PVC应立即拔除，PICC、CVC、PORT应分析堵塞原因，遵医嘱及时处理。可疑感染时，应立即拔除PVC，暂时保留PICC、CVC、PORT，遵医嘱给予血培养等处理。静脉导管拔除后应检查导管的完整性，PICC、CVC、PORT还应保持穿刺点24小时密闭。在不能保证遵守无菌技术的情况下（如紧急插管），应在48小时内尽快拔除或更换中央导管。,谢 谢,
