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1、复杂腹主动脉瘤腔内治疗,谷涌泉，郭连瑞，张建，俞恒锡，汪忠镐首都医科大学宣武医院血管外科首都医科大学血管外科研究所,汇报的内容,1、伴有其他部位疾病-影响动脉瘤腔内治疗 的预后；2、瘤颈角度复杂；3、伴有双髂动脉瘤的髂内动脉的处理；,一、伴有其他部位疾病-影响动脉瘤腔内治疗的预后,病例,男，51岁。发现腹部包块1个月。既往：先天性右侧腰腹部及右下肢皮肤颜色改变，伴肿胀疼痛20年，1月前因“脑出血”住院时发现“高血压”病。,体格检查,查体：自脐以下右侧腰腹部、部分臀部及右下肢广泛棕褐色色斑，皮温略高，皮肤潮湿，全肢周径均较对侧粗1-2厘米，浅静脉轻度迂曲扩张，右股动脉（+），可闻及收缩期血管杂音
2、。,CTA（1）,腹主动脉瘤最大直径：4.5cm。右髂总动脉瘤最大直径：4.7cm。,DSA,诊断：腹主动脉瘤，右髂动脉瘤，先天性血管畸形,DSA：右髂、股动脉增粗、管壁不均匀，侧支动脉异常丰富,DSA侧支动脉类似肿瘤供血动脉,首先栓塞右髂内动脉,从左侧股动脉入路支架主体：先健Ankura 24-110mm；,问题：右髂动脉分支的尺寸如何选择？,选择：14-14-100mm髂分支，定位后释放。但是：远端仍位于右髂动脉瘤末端，未达髂外动脉。远端的髂动脉分支的尺寸？（1）右髂外动脉锚定区直径12.5mm（2）当时现场只有14-16-100mm的髂支带膜支架。,台上倒置支架，装回输送系统内,问 题,
3、主体支架 oversive 比例？-与正常的腹主动脉瘤腔内修复的oversive比较有何不同？,随访结果,1、术后6个月随访发现内漏，支架主体向下移位。2.再次置入Cuff：24-60mm,二、动脉瘤颈弯曲严重,腔内治疗中瘤颈严重成角的定义,一般将近端动脉瘤颈角度60 定义为严重成角。腔内治疗的适应症选择在60-90，90建议开腹治疗。Perdikides T,Georgiadis GS,Avgerinos ED,et al.TheAorfixstent-grafttotreatinfrarenalabdominal aortic aneurysmswithangulatednecksand/
4、ortortuousiliac arteries:midtermresults.J Endovasc Ther.2009 Oct;16(5):567-76.,EUROSTAR研究回顾了5183例腹主动脉瘤覆膜支架患者资料，分为瘤颈成角严重组（大于60）和非严重组，以观察瘤颈成角程度和EVAR术后并发症发生的关系。结论：认为严重肾下主动脉瘤颈成角和近端I型内漏明显相关，但是和支架移位并无明确相关。Hobo R,Kievit J,Leurs LJ,et al.Influenceofsevereinfrarenalaorticneckangulationoncomplicationsat thepr
5、oximalneckfollowingendovascularAAArepair:aEUROSTARstudy.J Endovasc Ther.2007 Feb;14(1):1-11.,病例1,1、患者女性，81岁。主因“发现腹部搏动性包快2年”门诊以“腹主动脉瘤、胆囊占位病变”收住。2、动脉瘤最大直径：6.0cm；3、既往：高血压病史20年，老年性慢性支气管炎15年、2型糖尿病14年。,不选择腔内治疗的理由：1、解剖条件不够：动脉瘤颈严重弯曲，2个90度；2、动脉壁钙化严重。选择腔内治疗的理由：1、81岁老年患者；2、同时患有心肺疾病；3、动脉瘤颈长；4、家属强烈要求。,局部麻醉下完成,术后
6、6个月随访,病例2 瘤颈严重成角,入路血管严重狭窄、迂曲、钙化-扩张器扩张入路,3根加硬导丝，覆膜主体支架 32-140mm，球囊塑形,通过留置的导管进行瘤腔内弹簧圈栓塞,Sinus 34-80mm支架,三、伴有双髂动脉瘤的髂内动脉的处理,髂内动脉重建的意义,累及到双髂总动脉瘤，如果不保留髂内动脉，将有3-5%的发生臀肌缺血和2-4%发生结肠缺血。Donas KP,Torsello G,Pitoulias GA,et al.Surgicalversusendovascularrepairbyiliacbranchdeviceofaneurysmsinvolvingtheiliacbifurca
7、tion.J Vasc Surg.2011 May;53(5):1223-9.Epub 2011 Jan 26.,髂内动脉重建,适应症：髂动脉瘤累及双侧髂内动脉髂内动脉近端有合适长度的主干重建方式-根据病人情况腔内髂分支支架-好的选择腹膜外旁路重建,病例 1,男，59，腹主动脉瘤，直径6.2cm双侧髂动脉瘤侵及髂内动脉要求保留性功能,双髂动脉瘤均侵及髂内动脉,腹膜外入路双侧髂外-髂内动脉旁路,2周后行EVAR,术后8个月：性功能恢复好,病例2,1、患者女性，61岁。主因“发现腹部搏动性包块2年”门诊以“腹主动脉瘤”收住。2、动脉瘤最大直径：5.6cm；3、既往：高血压病史20年，2型糖尿病16
8、年。,腔内治疗难点：1、近动脉瘤颈严重弯曲2、双侧髂内动脉受累，但目前通畅，需重建。选择腔内治疗的理由：1、61岁老年患者；2、同时患有心肺疾病；3、动脉瘤颈长；4、家属强烈要求。,1.先行左髂分支支架 2.然后行近端Cuff,再置入腹主一体式主体支架,同样技术：一体式髂分支支架,男，71岁腹主及双侧髂动脉瘤,两个一体式覆膜支架,通 知,由首都医科大学宣武医院和首都医科大学血管外科研究主办的“2012年全国血管疾病学术论坛暨第八届全国糖尿病足学术研讨会，2012全国血管介入技术学习班”将于2012年10月18-21日在北京国际会议中心召开，大会邀请了一些国际非常著名的血管外科专家将做专题讲座 欢迎各位专家和代表积极参与。,谢 谢！,
