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1、国家医疗保障信息平台XX市20XX年度运营项目采购需求一、项目概况项目背景20XX年X月X日上午，国家医疗保障信息平台XX市上线启动仪式在市医保局举行，标志着XX市医疗保障事业发展进入新征程。XX市各部门周密部署、加强联动、攻坚克难，顺利推进医疗保障信息平台上线，是全省第8个、XX地区首个全流程全层级上线国家医疗保障信息平台的地级市。医疗保障工作是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，医保信息化、标准化建设关乎医保制度改革成效和医保事业长远发展。XX市上线国家医疗保障信息平台，既是贯彻落实国家、省有关工作部署和要求的重要举措，也是以人民为中心、把人民健康放在优先发展的战略地位、深入推进医疗保障制
2、度改革的又一举措。国家医保信息平台是由国家医疗保障局统一建设的医疗保障信息平台，包含经办管理类、公共服务类、监管管理类、应用支撑类、决策分析类等五大类19个子系统。国家医疗保障信息平台在XX市顺利上线，将促使XX市实现医保业务编码标准统一、医保数据规范统一，为XX市医保业务办理标准化、监督管理智能化、公共服务便捷化、决策分析精准化提供强有力支撑，全面推进XX市医疗保障事业高质量发展。为确保系统上线业务顺畅不中断、群众利益不影响、服务水平不降低，并持续做好平台运行管理，推动医保事业高质量发展，结合“数字政府”建设，需要专业运营服务支撑医保业务正常运行、持续优化运营，为全市参保人提供更加标准、稳定
3、、便民、智能的医保服务。1.2 项目的意义本项目通过专业运营服务为我局提供统一的运营服务支持，按照我局的服务流程和规范标准，通过现场和非现场以电话、网络和现场服务等方式，及时解决应用系统在运行使用过程中出现的业务、政策、数据、需求、代码库和接口等各类运营服务请求。1.3 项目必要性信息化建设是基础，运营是确保信息化系统更好服务于业务的保障。国家医疗保障信息平台上线后，项目由建设阶段转入持续运营阶段，亟需构建业务、系统、运营三位一体的信息化管理体系，增强国家医疗保障信息平台服务业务能力。全面覆盖运营规范制定、定点医药机构接入、系统使用咨询和用户问题处理等业务管理运营服务，日常数据治理和统计分析等
4、数据处理运营服务，以及数据共享、政务服务、编码贯标、安全管理等日常信息化管理支撑服务，实现各项医保政策在平台系统中平稳落地、信息化建设良性闭环发展。以下就支撑医保业务正常运行、持续优化运营进行必要性阐述：（一）是保障XX市参保人医疗待遇正常结算的需要国家医疗保障信息平台是按照全国统一医疗保障信息化建设要求，依托省级平台与国家平台之间的协作联通，集中力量、统筹建设的“数据省级集中、平台省级部署”的医疗保障信息平台。该平台作为全市医疗保障部门、两定机构、参保单位和参保人的医疗保障服务支撑平台，按照便捷可及“大服务”、规范高效“大经办”、智能精准“大治理”、融合共享“大协作”、在线可用“大数据”、安
5、全可靠“大支撑”的信息化建设目标要求，为全市医疗保障业务办理标准化、监督管理智能化、公共服务便捷化、决策分析精准化提供信息化能力支撑。XX省医疗保障平台（XX市）上线后，为我市近700万参保人、1600多家定点医药机构提供服务,平台是否稳定，医疗保障实时结算是否能及时进行，都影响到我市每一位参保人的切身利益。但我市医疗保障部门成立不久，人员配备及信息技术力量薄弱，需要熟悉我市医疗保障政策、信息平台及业务经办流程的团队去运营，才能保证医疗保障信息平台平稳运行。依靠本项目提供专业的系统业务运营服务，全力支撑系统日程咨询、故障处理、系统培训等工作，切实做到信息化为医保业务保驾护航。（二）是增强XX市
6、医疗保险可持续发展能力的需要XX市医保平台运营服务项目将为建立和完善多层次医疗保障体系提供技术保障，是适应XX市经济转型升级的需要，有利于提高整体医疗保障水平，增强XX市医疗保险可持续发展能力。XX市医疗保障事业管理中心通过国家医疗保障信息平台满足全市群众就医、医疗结算、医保治理、药品采购需求，为XX市“三医联动”、深化医改提供了重要的数据分析和决策支持，切实响应医保领域“放管服”改革要求。XX市医保正处于高速发展阶段，近几年的创新、改革目标清晰，国家医疗保障信息平台的建设已取得一定的成效，为新政策的实施提供了条件和土壤。通过本项目的运营服务，确保医疗保障信息平台正常运作，为广大市民提供稳定、
7、高效、便捷的服务，让广大市民真正走近医保，了解医保，应用医保。二、服务内容1 .系统业务运营服务1.1 管理运营服务针对XX市医疗保障局信息化工作，做好政策与系统的对应衔接、系统问题与系统开发商间的沟通、系统与参保人及业务人员间的指引等，另外通过定期的管理运营总结为XX市医疗保障局当前及未来的信息化建设提供指导性建议和优化性措施。主要工作内容包括：政策解读、政策文件实施指导、业务系统指导、配合XX市医疗保障局完成信息化相关文案编写等。1.2 中心经办运营服务中心经办运营服务是针对XX市医疗保障中心经办过程提供运营服务，包括但不限于财务拨付汇总权限问题收集与处理、预拨付过程问题收集与处理、省内异
8、地拨付问题收集与处理、业财一体化系统回退报盘、拨付问题收集与处理、月结报表问题收集与处理、结算支付汇总处理、结算报销顺序问题收集与处理、门特结算比例错误问题收集与处理、零星报销历史结算数据问题收集与处理等。1.3 业务需求管理服务业务需求管理服务是做好XX市医保个性化业务需求的收集以及业务变更需求，涉及到流程调整、页面优化和功能优化等内容，并对差异性需求或者变更需求进行评估，判断是否需要实现。对于需要实现的业务需求，编写完善的功能需求，报送国家局或省局的开发厂商实现业务需求，并完成需求验证测试等工作。(I)需求收集运营人员收集XX市医保个性化业务需求，按照内容分为紧急、重要、一般，经简单评估后
9、，并在需求管理平台中对需求进行归总录入，并可单个和多个同时发送至不同的人员进行二次分析。(2)需求确认及方案编制运营人员通过对整改内容、措施以及造成的影响等方面的分析，形成需求处理文档说明书，并提交至系统承建厂商进行业务需求的实现或变更，跟踪处理的结果。(3)需求处理测试运营人员接收已处理的需求，并展开进行验证和测试，若存在问题，进行问题记录；反之，则关闭需求处理问题。(4)需求处理反馈运营人员将已经处理的需求，通过系统或者反馈表的方式告知需求提出人，并指导其修改内容，便于需求提出人更好的使用平台。1.4 业务流程和系统参数配置服务对于核心经办业务流程的变化，比如职工和生育险种合并实施，首先需
10、要理解业务流程变化与当前系统中业务流程的对应关系，通过消化理解后，再形成对系统的业务流程配置。在此基础上，再测试业务流程配置。运营方根据XX市医保业务及政策情况，完成业务流程、系统参数、政策等相关配置，并对配置内容进行测试,检查测试的完成情况和测试的结果是否正确。并对业务的流程调整提供咨询和答疑。1.5 医疗保障政策配置服务因新的医疗保障政策出台或者是医疗保障政策发生变化，在政策实施执行时,需要进行政策参数配置，实现医保待遇结算。运营方根据XX市政策情况，完成政策参数相关配置，并对配置内容进行测试，检查测试的完成情况和测试的结果是否正确。并对业务的流程调整提供咨询和答疑。1.6 医保经办业务运
11、营保障服务对业务经办机构提供医保业务办理咨询、相关疑问解答、系统问题整理和上报省平台跟踪反馈等服务。运营服务方根据问题情况需要提供持续跟踪、解决问题的服务，并收集服务种类，形成固定的知识库。1.6.1 服务指标要求（1）提供7X24小时热线受理服务；（2）一般咨询服务即时回复，特殊情况最迟自确认之日起第1个工作日内回复或提供资料。1.7 医保服务事项自助接入服务通过提供医保服务事项服务接入平台，为自助机等医保服务设备提供统一的接入服务以及联调测试等，为医保查询、医保业务办理等自助服务提供支撑。1.8 日常咨询服务日常咨询服务是指XX市定点医药机构和参保机构等通过电话、传真或QQ等即时通讯手段，
12、向运营服务方咨询和医保相关的所有技术、业务、政策等问题，此类问题通常当场答复即可完成，具体服务内容包括：（1）计算机基本操作方法咨询（2）业务办理咨询（3）政策咨询（4）其他业务和技术相关问题等1.8.1服务指标要求（1）提供7X24小时热线受理服务；（2）一般咨询服务即时回复，特殊情况最迟自确认之日起第1个工作日内回复或提供资料。1.9 故障处理服务故障处理类是指XX市医疗保障局下属业务经办机构和定点医药机构在系统运行中遇到任何疑难或者出现不正常状态，随时通过电话、传真、电子邮件向运营服务方寻求技术支持和帮助，运营服务方在确认XX市医疗保障局下属业务经办机构和定点医药机构的服务请求后，将在规
13、定的时间内（即响应时间）安排技术人员对XX市医疗保障局下属业务经办机构和定点医药机构所提故障进行定位,并提出解决方案。故障排除可以通过以下方式完成：电话支持：是指运营服务方技术支持工程师通过电话指导XX市医疗保障局下属业务经办机构和定点医药机构排除故障的方式。远程协助：是指运营服务方技术支持工程师在条件具备的情况下，通过计算机远程桌面连接技术远程排查故障的方式。现场支持：运营服务方派经验丰富的工程师赴现场提供现场支持服务。1.9.1 服务指标要求（1）提供7X24小时热线受理服务；（2）故障处理响应时间：一级故障需运营服务方立即组织相关人员用最快的交通工具赶赴现场，紧急修复，在维护人员未到达现
14、场前，通过一切可采取的措施（如远程登录或指导），对系统故障进行诊断，并及时将结果通知赶赴现场的维护人员；二级故障立即组织相关人员通过一切可采取的措施（如远程登录或指导），对系统故障进行诊断，如确定无法通过远程解决问题，则用最快的交通工具赶赴现场，紧急修复；三级故障1个工作日内进行远程维护或指导客户远程诊断、排除故隙，如无法远程解决问题，在3个工作日内，派出人员进行现场维护；（3）故障处理完成时限：一级故障处理时间不超过12小时，二级故障不超过24小时，三级故障不超过48小时。1.10 定点医药机构运营服务定点医药机构运营类是针对定点医药机构接入省医保平台提供医药机构现场指导、7X24小时技术支
15、持，确保医药机构与省系统的顺利对接，做好定点医药机构实时结算监控及指导。对新加入的定点医药机构提供接口、联调测试、接入和培训等工作。具体服务内容如下：1.10.1 接入指导服务运营服务方为定点医药机构在接入国家医疗保障信息平台前期的咨询提供相关的技术、业务、政策等方面的解答，包括接入环境准备、安全防护要求、HIS系统改造需求、接入实施安排等，具体服务内容包括但不限于：（1）接入准备咨询：包括计算、存储、网络等设备的硬件要求、操作系统参数设置和调整、常用软件的参数设置和调整、网络链路对接要求等咨询；（2）对接改造咨询：医保系统与HIS系统对接需求、与其他系统的个性化对接需求等咨询；（3）医保前台
16、软件操作咨询：包括医保前台软件的门诊、住院等费用记账、费用申报结算等功能的使用方法，医疗保险三大目录匹配关系的建立方法等；（4）业务和政策咨询：包括药品目录中各类药品的报销比例、职工、居民、灵活就业人员医疗保险参保人门诊医疗费用的报销规则、住院医疗费用的报销规则等业务和政策。1.10.1.1服务指标要求（一）服务质量运营服务方应该建立符合软件维护服务需要的规范化、标准化的服务流程,确保服务质量。（二）标准化维护服务流程为保证向定点医药机构提供最快捷、最有效的接入服务，运营服务方应为定点医疗机构提供产品化的全线技术支持和服务，并标准化软件接入服务流程。运营服务方需提供明确的国家医疗保障信息平台接
17、入流程的指导文件或手册。包括详细的接入计划、接入环境准备、接入流程说明、问题排障指引、各方职责安排等。（三）文档要求（I）过程文档：沟通会议记录、接入实施方窠、接入流程指引、接入故障处理流程；（2）总结报告：接入验收报告。1.10.2 系统安装配置服务（1）安装流程准备：核实、整理定点医疗机构的基础信息、办理定点医药机构准入流程、基础环境准备等；（2）医保前端安装：医保前端安装，包括数据导入、参数调整、个性化调整、基础信息录入等；（3）医保平台后台设置：对于新接入的定点医药机构，对医保平台后台系统参数进行调整，增加对应的访问地址、基础参数等。1.10.3 三目贯标指导与管理服务通过指导和协助定
18、点医要机构完成15项编码维护、国家编码库同步入库更新、配合质量审核和验收评估、在编码标准化基础上完成结算清单上传和生成，保障医药机构能快速接入到医保保隙信息化平台，并实现医保政策结算以及医保支付等服务。1.10.4 接口联调服务运营服务方对定点医药机构与国家医疗保障信息平台对接的接口进行调试,包括对医院端HIS系统的接口进行技术分析验证、开展接口联合调试等，包括但不限于：（1）接口分析：对定点医疗机构的接口进行技术分析验证，是否满足医保系统技术开发标准，性能、安全性是否满足国家医疗保障信息平台技术要求；（2）接口联调：提供定点医疗机构对接系统的接口开发咨询指导、定点医疗机构端系统与国家医疗保障
19、信息平台对接联合调试；（3）对接核查：对接完成后，对定点医疗机构接入数据与国家医疗保障信息平台后台保存数据的准确性进行核查。1.10.5 目录导入匹配服务运营服务方负责将医疗保险三大目录导入定点医疗机构前置系统，包括医疗保险三大目录匹配关系的建立、数据建立索引、定时备份、导出异地存储等，包括但不限于：（1）目录导入：将医疗保险三大目录导入定点医疗机构前置端，建立数据索引、定时备份机制、政策参数设置、目录对应设置等；（2）目录匹配：将定点医疗机构的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务与XX市基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务实施标准进行一一对应和匹配；（3）目录核查：对导入匹配后的目录进
20、行核查，检查是否对应完整无误。1.10.6 接入验收服务运营服务方对定点医疗机构前台接入进行验收检查，包括接口对接、目录匹配等情况进行核验，包括但不限于：（1）检查操作系统是否运行正常，系统是否运行很慢，如存在性能问题，并根据实际情况进行性能优化或者提出性能优化建议；（2）检查医保前端软件版本是否正常；（3）检查政策参数和目录数据是否正常；（4）检查数据的上传下载是否正常。1.10.7 定点医药机构实时结算运营保障服务目前XX市1600多家定点医疗机构和药店已接入省平台，并且在省平台上进行实时医保结算等相关业务，运营方需要根据实际情况给定点医疗机构和药店提供相关技术和业务咨询服务,保障XX市1
21、600多家定点医疗机构和药店的实时结算业务，确保实时结算正常运行。1.10.7.1 服务指标要求（1）提供7X24小时热线受理服务；（2）一般咨询服务即时回复，特殊情况最迟自确认之日起第1个工作日内回复或提供资料。1.10.8定点医药机构月结工作支持运营方针对定点医药机构月结的工作支持内容包括非病种分值、病种分值政策收集确认；医院结算数据与医保系统数据的对账（总对账和明细对账）；病种分值库建立；测试并每周通报局方医疗机构对账和结算清单上传进度等。1.10.8.1 服务指标要求每周汇报一次医疗机构对账和结算清单上传进度。1109前台巡检服务除被动提供定点医疗机构前台服务外，主动到定点医疗机构进行
22、前台巡检,提早发现并避免出现故障。前台巡检服务是指运营服务方安排工程师定期对已在线运行的定点医疗机构医保前端系统实施检查，及时发现运行中出现的隐患，减少发生故障的概率，保证系统的稳定运行。巡检服务主要包括以下内容：（1）检查操作系统是否运行正常，系统是否运行很慢；（2）检查医保前端软件版本是否最新；（3）检查政策参数和目录数据是否最新；（4）检查数据的上传下载是否正常。1.10.9.1服务指标要求（1）每季度进行一次现场巡检服务（2）巡检完成后，提供巡检报告（3）响应时间：4小时内解决1 .11测试运营服务测试运营服务是运营服务方组织日常版本更新、新需求及新政策发布的测试工作。运营方组织测试工
23、作，配合XX市医疗保障局制定测试工作计划，落实测试工作，监控测试过程，协调省系统运营团队、省开发商、医疗保障局、第三方及具体业务操作员间的沟通问题，确保测试工作在保证高质量的基础上按时完成。1.12 代码库更新维护服务由运营方根据XX市医保业务和政策情况，提供代码库更新维护服务，包括但不限于中药饮片代码库更新维护、医用耗材代码库更新维护、药品代码库更新维护、医疗服务项目代码库更新维护等。由运营方提供代码库更新维护需求及代码库更新维护方案，提交省局进行代码库更新维护。1.13 年终清算服务遵循XX市医疗保障局XX市卫生健康局XX市财政局关于印发XX市基本医疗保险住院费用按病种分值结算暂行办法（修
24、订版）的通知（茂医保（2020）53号）文件要求，完成省统年终清算应用落地实施，开展XX年度机构清算工作。1.14 外部接口运营服务1.14.1 对外协同接口运营服务对外协同接口运营服务是指运营方对由XX市医疗保障局负责对接的对外部门的业务接口提供技术支持、日常监测服务，确保接口顺利运行，并对日常监测数据进行采集，包含慢SQL数据、安全漏洞、异常访问数据、安全攻击数据等，设置指标参数值区间，通过搭建业务模拟数据进行测试，排查所有涉及的页面操作体验、界面反应性能和总体安全性能等指标，实现对异常数据的告警，并定期出具性能监测报告和优化建议。1.14.1.1 服务指标要求（I）提供异常处理服务；（2
25、）响应时间：4小时内解决；（3）解决方式：现场和远程相结合。1.14.2 税务接口数据交换运营保障XX市700多万参保人的医疗保险和生育保险参保数据需要通过税务接口进行数据交互，为保障XX市700多万参保人的医保参保数据能与税务数据正常交换，需要定时对交换数据进行监控，若发现问题需要及时反馈和处理，涉及税务部门的问题，需要协调税务部门处理，确保税务接口顺利运行。1.14.2.1 服务指标要求（1）提供异常处理服务；（2）响应时间：4小时内解决；（3）解决方式：现场和远程相结合。1.15 培训服务培训服务是指遇到业务发生重大变化或者政策调整时，系统操作方式发生了较大变化时，针对XX市医疗保障局下
26、属业务经办机构、各定点医疗机构进行业务操作培训，同时考虑到XX市医疗保障局下属业务经办机构、各定点医疗机构人员流动性问题，可以根据XX市医疗保障局下属业务经办机构、各定点医疗机构要求定期举办业务操作培训。培训内容包括：（1）门诊管理流程、住院管理流程等业务操作培训；（2）政策参数管理、人员管理、三大目录管理等系统管理培训；（3）计算机基础知识培训；（4）XX市医疗保障局下属业务经办机构、各定点医疗机构提出的其他相关培训；（5）制作多媒体教学光盘等。1.15.1服务指标要求（I）培训工作由资深培训老师现场授课；（2）各培训课程分别提供培训教材和培训讲义；（3）一个培训课程可以按照XX市医疗保障局
27、及业务经办机构、各定点医疗机构要求分期培训；（4）培训不限报名人数；（5）培训计划可以根据要求最少每年举办3次业务操作培训；（6）培训时间由系统运营服务方根据定点医疗机构的要求安排。1.16数据服务数据服务是指对XX市医保数据按照审计、决策、汇报或临时性需求等进行迁移、提取、处理、比对、统计、分析、审计等，并协助经办部门统计地方数据报表，完成错误数据的筛查和上报，并定期出具运营维护报表，反应业务经办过程中的问题，提出改善措施。1.16.1 数据迁入服务1 .运营人员需要定期将市工伤和失业数据迁入省平台；2 .运营人员需要定期将社保卡医保个人账户数据迁入省平台；1.16.2 数据提取服务运营人员
28、需要按月提取XX市贫困人员医疗保障情况数据；运营人员需要按月提取严重精神隙碍患者医疗保隙情况数据；运营人员需要按月，按分局提取扶贫办数据；运营人员需要按季度，按分局提取XX市困难群众参保情况，农村低收入认可医疗保障综合保障情况，农村低收入人口就医流向情况等。1.16.2.1 服务指标要求贫困人员医疗保障数据、严重精神障碍患者医疗保障数据、扶贫办数据均需按月进行提取；困难群众参保情况数据需按季度进行提取。1.16.3 数据处理服务数据处理服务包括问题数据处理、数据质量提升和税务部门数据核对及修正等。其中，与税务部门的数据核对和修正工作影响参保人能否正常享受待遇，是构建和谐社会的重要影响因素，因此
29、，需要与省医保运营团队保持良好沟通，与地市税务部门及时核对、修正，对税务接口的运行状况进行跟踪管理，对税务传输的问题数据及时沟通处理，保证参保人能够按政策要求享受相关待遇。1.16.3.1 服务指标要求提供异常处理服务响应时间：4小时内解决解决方式：现场和远程相结合1.16.4 数据比对服务运营人员提供每月底参保人员（增员、减员）数据核对；运营人员提供每月困难群众（增员、减员）数据比对等。1.16.4.1 服务指标要求运营人员需每月统计比对XX市参保人员与困难群众的增减情况。1.16.5 数据统计和分析服务数据统计和分析服务范围是基于不影响系统正常运行的前提下，对于数据统计口径明确、数据量小、
30、复杂度不高和工作量小的临时性数据统计和数据分析工作。如有数据量比较大或复杂度高的数据统计和数据分析工作，需要协调省系统运营团队处理。1.16.6 数据审计服务运营人员配合XX市医疗保障局做好涉及医保数据方面相关审计工作。1.16.6.1服务指标要求根据审计报表的需求，提取生产数据，组合完成报表制作，为审计提供数据支撑，每年根据需求约新增5张新的统计报表。1.17运营总结服务对运营工作进行总结，形成运营工作总结报告。要求以数据、图文并茂的形式展现各类运营工作的实际开展情况、与计划的对比情况、同期状况对比、绩效评估状况等，并能提出对下期工作开展的建议等，运营期内提交运营报告材料。1.17.1 服务
31、指标要求定期形成运营报告，运营周期内一年至少提交一份运营报告。在服务期内，需支撑基本医疗保险、大病医疗保险、生育保险业务开展；开展医疗服务项目管理、医保动态调整价格、异地就医结算业务运营服务；开展针对两定机构的定点药店联网监管、医保结算清单质控、十五项编码智能贯标辅助、医保电子凭证管理等运营服务；并根据国家平台特点和要求开展信息安全管理，数据库维护行为监控、平台分布式链路跟踪、平台结算服务性能检测管理等。三、付款方式考评表考评表合同名称：合同编号：中标人：考核评价时间：考核描述不满意（0-79分）基本满意（80-89分）满意（90TOo分）热线电话技术支持服务排障服务的质量同样问题或故障是否重复出现升级服务质量工程师的技术水平技术培训服务改进措施评价得分（平均分）考核评价意见：考核评价小组签字：考核方盖章：
