《病历内涵质控系统项目需求参数.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病历内涵质控系统项目需求参数.docx（22页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、病历内涵质控系统项目需求参数说明：1 .需求文件中标注号的条款为实质性条款或指标、要求，必须满足（无偏离）或优于（正偏离），否则其投标作否决投标处理。参数中提到需要提供的佐证材料均需加盖公章,如未提供或提供材料不满足要求则视为负偏离。2 .凡在“技术参数及性能（配置）要求”中表述为“标配”或“标准配置”的设备，投标人应在“设备配置清单”中将其标配参数详细列明。3 .投标人必须自行为其投标产品侵犯其他投标人或专利人的专利成果，承担相应法律责任。同时，具有产品专利的投标人应在其响应文件中提供与其自有产品专利相关的有效证明材料，否则，不能就其产品的专利在本项目投标过程中被侵权问题提出异议。4 .投标
2、人所投标货物或服务如国家有强制性要求的应按国家规定执行，并提供相关证明材料。一、总体要求必须满足在符合国家、自治区和市级卫生行政及卫生行业制定数据标准的基础上，结合医院信息化建设规划、需求和流程，执行定制化（包括数据结构、服务层、前端层等）服务需求。所涉及到的信息化建设，符合实现（但不限于）以下基本要求：（一）先进性：要求采用先进的国际技术、先进的设计思想、先进的系统结构、先进的应用体系架构、先进的软硬件设备，以提高整个系统的工作效率，保护长期投资。（二）标准化：数据库底层符合国家卫生健康委卫生信息标准要求的数据元集进行设计，实现信息通讯与共享，必须规范信息技术标准。保证在以后的扩展和升级中在
3、底层不会出现太大的改动，保护前期的投资。（三）开放性：保证系统的公共接口能够面向多平台，为后期的系统对接提供开放性接口；免费与医院信息系统接口对接（包含不限于his、电子病历等所有系统）；满足并实现医院个性化需求；免费对接国家接口完成直报工作，若后期国家接口开放或者发生变化，免费完成接口对接工作。乙方向甲方开放所有数据库源代码，包括不限于：视图、存储过程、函数以及报表和接口后台的脚本。提供所有应用系统的表结构及字段说明。（四）兼容性：要求所提供的PC端系统兼容WindoWS系统，移动端兼容目前主流的安卓和国产移动系统（如华为的鸿蒙系统），系统或平台能够与医院原有系统或平台（不限于集成平台）进行
4、对接、数据共享，同时能够兼容多种操作系统及移动设备（系统或软件不得以任何理由设置授权系统、授权数量、使用年限和时间、加密设置、专机专用等手段限制使用）。保证系统可以根据医院业务发展的需要，方便的升级和扩展系统的功能。（五）整体性：采用统一技术架构，方便数据整合和应用整合，避免出现信息孤岛。共享性原则：为了充分共享各种有效数据。系统提供各种存储格式，充分的满足各种专业统计、数据挖掘等工具的需要。（六）安全性：软件（硬件）符合国家3级安全等保和医院网络安全3级等保要求数据保密要求。1.可靠性：采用成熟可靠的技术和有质量保证的产品，确保系统能满足7X24小时连续运行的要求。定期对数据库进行本地备份及
5、差异备份工作，并每个季度对备份数据进行校验是否完整可用。保证医院数据安全、完整、可用。若数据丢失造成医院损失，按损失金额进行赔偿。2.可维护性：系统建设完成后，所有系统必须提供可以维护的功能模块，系统必须达到依靠使用者能完成一般程度的维护，模块结构清晰，功能完备，接口标准统一。（七）信息化程度：要求所投产品必须达到软件3级、满足电子病历评级五级、互联互通测评四级甲等的要求，同时配合医院开展电子病历五级和互联互通四级甲等的评审工作。（八）软件系统满足医院个性化需求及开发。（九）非原厂公司生产投标产品（包含硬件及软件），必须出具原厂服务承诺函，保证开发及维护人员必须为原厂工程师,并出具相关社保等相
6、关证明。并承诺若因代理商与原厂纠纷或其他原因造成甲方无法使用产品的情况，代理商与原厂公司都将承担法律责任，并按合同总金额30%进行扣款。二、需求参数及基本要求下列技术参数中，标注的需求参数是本次采购的重要参数条款，投标人必须满足，否则视为无效。非标注的技术参数是本次采购的基本参数条款。系统名称参数要求一、总体要求住院病历质控参数需求实时提醒当医生在电子病历系统编辑病历点击保存，即刻以插件形式提供实时质控提醒。无需进入单独的病历质控程序就可查看实时质控内容。小图标提醒实时展示病历问题数，点击小图标可以打开浮窗查看更详细的质控结果信息。浮窗提醒1、可以根据配置的评分表展示病历分数与等级；2、展示问
7、题汇总数量；并分类展示各个文书的问题数量，包含：入院记录；首次病程记录；病程记录；谈话记录；手术管理；出院记录等模块；3、可展示登录医生的待反馈病例数量及待反馈问题总数；点击可展开质控明细Q质控明细1、评分表可根据登录his的医生账号来判定是否具有审核权限;(1)有权限：可以在提醒端进行评分表明细查看与问题审核，进行人工评分；(2)无权限：可查看整张表的打分情况与扣分理由；2、质控点(1)可根据文书分类展示，可以收起与展开；(2)展示规则名称；备注；(3)展示规则质控类型：机器、人工(4)可对每一质控的系统质控情况及人工质控的批注进行反馈，反馈的问题会实时展示在审核端，审核人员可对反馈信息进行
8、再反馈，再反馈信息实时同步至医生端。(5)可根据不同规则等级展示不同提示图标(6)单项否决规则重点提示：系统能够支持对病历以及文书的单项否决进行判断并提醒，当运行病历存在单项否决缺陷时，系统实时、主动提醒医生相关质控缺陷，并用进行重点标注，在医生修正缺陷内容后，单项否决提示实时消臭。支持医院对每条规则是否属于“单向否决缺陷”进行自主配置。3、待反馈问题列表可查看该医生所属数据权限下的患者及存在的问题列表；可根据患者信息、规则名称、患者在院/出院、质控类型进行检索。病历查询支持对全院运行病历/终末病历进行自定义查询。1、支持“按患者”和“按问题”两个维度查看列表；(1)按患者：支持按日期、科室、
9、问题类型、规则名称、质控医生、患者信息、病历得分(最小值至最大值)、病区、主治医生、主任医生、住院医生、医疗组条件检索，展示医院运行/终末病历患者列表；支持对病历列表的标题展示列进行以下项目的选择：患者姓名、病历等级、质控医生、病历得分、问题数量、质控状态、病区、医疗组、主治医生、主任医生、住院医生等。(2)按问题：支持按日期、科室、问题类型、规则名称、质控医生、患者信息、病历得分(最小值至最大值)、质控类型(全部/机器/人工)、医生反馈状态、病区、主治医生、主任医生、住院医生、医疗组等条件多维度检索，展示医院运行/终末病历患者列表；支持对病历列表的展示列进行以下项目的选择：病历得分、质控医生
10、、质控状态、规则名称、详细说明、扣分、质控类型、病区、医疗组、主治医生、主任医生、住院医生等。2、支持病历查看：(1)支持“全部”、“待审核”、“已审核”快速分类病历；(2)支持对患者列表病历进行下钻，可查看患者“文书列表”、“评分表”结果与“质控闭环”；(3)文书列表包括不仅限于：病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、出院/死亡记录、谈话记录、医嘱单、检验报告、检查报告、生命体征、病理报告、诊断记录。(4)支持查看患者病历原文与系统审核结果，缺陷原文可以高亮并划线对应到质控规则。质控规则可以进行人工审核并备注反馈意见通知到临床端，可以批量进行整本病历的系统质控结果提交。对于系统未发现的问题
11、，可人工添加问题，并与规则库中的规则进行关联，可对添加问题进行备注说明。(5)可基于医院所属省份运行病历评分表内容，进行评分表展现。评分表包含：评分项目、评分标准、评分方法、扣分结果、扣分理由；可展示每位患者的分数，能查看每个患者的具体评分明细，并根据评分项目导航快速定位不同评分项目；扣分项目会进行标红处理，可以查看具体扣分点与扣分理由；人工可以修改系统评分结果，并添加备注通知到临床修改病历。(6)可以查看每个缺陷项目机器/人工质控时间，对是否进行修改与反馈，人工是否进行质控和确认均可进行留痕查看，并对整本病历的质控提交与审核等各个节点有时间轴记录时间轴。评价管理系统能够支持通过权限分配指定人
12、员创建病历审核任务并下发给指定的审核人员，质控员可查看到分配给自己的任务和期望完成的时间，并支持快速定位到自身需要质控的病历，任务创建人员可随时查看病历审核任务的进度，并支持查看对应病历的质控详情。1、质控任务创建：系统能够支持质控管理人员定期创建质控任务项目，并制定任务负责人和期望完成时间。2、筛选质控病历：支持通过多维度快速搜索病历添加到质控项目中，支持对搜索的病历进行批量、随机筛选。筛选的维度至少包括：有多学科会诊或外院专家诊治、ICU住院时间超48小时、有两次以上手术、肿瘤术后化疗、本次住院有5个及以上诊断等。3、查看质控项目及病历：质控管理人员可随时查看病历审核任务的进度，并支持查看
13、对应病历的质控详情。病历评价质控人员登录系统，可查看到当前的质控任务，包括质控项目批次、抽取类型、评价人、进度、剩余时间（天）、开始日期、创建人、状态、操作等。并支持快速定位到自身需要质控的病历，在线进行病历审核。人工审核1、质控缺陷总览：在质控员选择一份病历进行人工审核时，系统支持展示当前病历的所有质控缺陷，根据质控员查看的文书不同展示当前文书涉及的缺陷。点击缺陷问题，系统会自动切换到相应的文书，并定位到缺陷对应的段落或原文上。2、人工质控与结果确认:质控人员根据系统的质控结果对病历的缺陷进行人员确认，如果认为此缺陷要求医生修改，可以把修改建议反馈给医生。如果认为此缺陷对病历质量影响不大，也
14、可以确认通过。同时可以看到医生对缺陷建议是否修改或反馈，并对反馈结果进行确认。3、病历评分：系统根据医院评分表的配置及规则关联，自动对病历进行评分，质控员可以进行人工评分。可以通过添加删除缺陷进行人工干预评分，也可以通过人工修改该评估项目的得分。4、质控闭环：通过质控闭环可以清晰的看到当前病历的质控流程系统首次质控时间、人工质控时间、人工确认时间、病历提交时间以及操作人员。通过缺陷闭环可以看到某一个缺陷整个的流转过程，病历快捷浏览在质控员选择一份病历进行人工审核时，系统展示对应的病历文书，并展示当前选中病历文书的所有缺陷详情，方便质控员快速了解当前病历质量情况。缺陷自动定位当质控员在查看缺陷条
15、目时，点击缺陷条目后，系统支持自动跳转至该缺陷对应的病历文书原文位置，并高亮显示,方便人工对结果进行快速判断。审核意见反馈交互系统能实现质控员与临床医生之间对病历缺陷问题的在线互动，通过在线问题反馈交流，实现医生端与管理端的在在线闭环联动，提高病历审核的效率。1、临床端反馈：书写病历时，支持医生对AI质控的病历问题在线进行问题反馈；2、质控员审核：支持质控员对每个质控问题的反馈情况进行查看，可再次对修改不正确的缺陷进行再次反馈并填写修改建议。3 .临床端查看：临床端医生可对质控人员要求修改的病历进行查看和修改，如果对质控结果存在异议可在线进行反馈。4 .质控员确认:支持质控员按缺陷反馈情况查看
16、病历，并对医生反馈的缺陷进行再次确认通过或再次反馈修改建议。统计与分析系统可以通过多维度展示医院病历及病案首页情况，对病历及病案首页问题进行细分统计，分析不同科室及医生的执行情况。首页支持对全院运行病历、终末病历、病案首页的质控情况进行多维度统计分析，包括病历质量分析、质控管理分析等。支持按“今年、去年、本季、上季、本月、上月“快捷按钮或者“年度、季度、月份“维度自定义对全院（归档/未归档）病历的质控情况进行多维度统计分析，包括病历质量分析、质控管理分析等。病历质量分析：支持自动汇总病历数、问题病历数、病历平均分、平均问题数等内容及各项的同比、环比（年）情况，并支持病历数的下钻。支持以柱状图、
17、折线图、饼图、列表等直观展示病历质量情况，包括：病历级别分布、病历质量趋势分析、科室问题病历率排名TOP5、科室平均问题数排名TOP5、科室病历平均分排名T0P5、科室丙级病历率排名TOP5、病历问题ToPl0、及时性问题T0P5、问题文书T0P5、规则类型分布（内涵、形式）、问题类型分布、问题修正率、问题修正率趋势等。质控管理分析：支持自动汇总病历数、问题病历数、质控病历数、驳回病历数、整改病历数等内容及各项的同比、环比（年）情况，并支持详细数据的下钻。支持以图形的方式对病历的质控率占比、质控管理情况进行统计分析。在院监测支持对全院在院病例的病历质控情况进行实时监测，分别从在院病历质量、质控
18、管理等维度进行统计分析。病历质量分析：包括不仅限于在院病历数、问题病历数、问题总数、平均问题数、病历平均分、科室问题病历分布、科室平均问题数分布、科室平均分分布、在院问题占比TOPl0、及时性规则完成情况（可以下钻）、问题类型分布、规则类型分布、问题文书排名TOP5。质控管理分析：包括不仅限于在院病历数、问题病历数、质控病历数、驳回病历数、整改病历数、质控率分布、驳回率分布、整改率分布。统计分析支持按年度、季度、月、自定义时间获取数据，对全院/已归档/未归档病历质控情况进行可视化、多维度展示，包括质量分析、评分表分析、质控管理分析、文书时效性监测。质量分析科室/医疗组/医生质量分析支持以科室、
19、医疗组、医生为统计维度，对病历质量情况进行统计分析，包括不仅限于病历数、问题病历数、病历平均分、平均问题数。支持以柱状图的方式展示各科室/医疗组/医生的问题病历占比、平均问题数、病历平均分、病历等级等。支持以表格的形式对全院各科室/医疗组/医生的病历数、问题病历数、平均问题数、病历平均分、甲级病历数、甲级病历占比、乙级病历数、乙级病历占比、丙级病历数、丙级病历占比进行统计分析。病历问题分析系统可查看全院各科室在任意时间段的病历质控的缺陷明细，并可查看该质控缺陷对应数量的病历详情。支持按文书类型（全部、LIS报告、入院记录、出院（死亡）记录、手术管理、病案首页、病程记录、谈话记录、首次病程记录）
20、、规则类型（全部、一致性、主诊断错误、其他诊断错误、合法性、完整性、时效性、编码问题、首页手术遗漏、首页手术错误）、规则种类（全部、病历质控规则、病案质控规则、编码质控规则、肿瘤质控规则）、单项否决、专科类型等维度进行多条件筛选病历质控问题统计。支持对每条质控问题项目下钻分析，从问题趋势（失败率趋势、修正率趋势）、问题管理列表（科室、医疗组、主治医生）等维度对当前病历质控问题进行分析。评分表分析支持以表格的形式，对医院各评分表的评分情况进行统计分析。分析内容包括：出院科室/医疗组名称/主治医生名称、病历数、平均分（当前值、环比值、环比比率）、问题数、平均问题数（当前值、环比值、环比比率）。评分
21、表包括运行病历评分表、总体病历评分表。质控管理分析支持以科室、医疗组、主治医生、质控医生为统计维度,对病历质控情况进行统计分析，包括不仅限于病历数、问题病历数、质控病历数、驳回病历数、整改病历数、病历质控率、病历驳回率、病历整改率等。配置引擎评分表配置系统支持多版本评分表切换，如*市住院病历书写质量评估标准、*省住院病历质量检查评分表2021版、*省运行病历、医疗核心制度检查评分标准等。支持对病历评分表进行自定义编辑，支持总体病历评分表、运行病历评分表的个性化配置；每个评分表都可以支持医院新建或导入其他省市评分表作为模板应用。评分表可配置病历类型、项目分值、评分标准、评分方法、分值设置、扣分逻
22、辑、单项缺陷设置及关联规则等模块。支持对单项缺陷进行单项否决、单项否决乙级、单项否决丙级的自定义配置；支持对扣分逻辑进行自定义配置，满足单项扣分与累计扣分两种扣分逻辑；支持对评分表的名称、总分、等级进行自定义编辑。对配置完的评分表，可以根据医院需求选择是否在提醒端展示。规则配置引擎1、系统支持通过规则引擎功能维护和管理医院自己的病历质控规则库。2、医院可根据质控逻辑的需要，自行新增控制规则。3、医院可根据需要修改系统集成的质控规则的名称、质控逻辑、提醒内容，溯源逻辑、专科类型、专病类型、规则适用科室相关内容。质控规则-形式质控质控规则覆盖病历文书包括入院记录、首次病程记录、手术记录、会诊记录、
23、输血记录、转科记录等。形式质控内容包括病案首页记录的完整性、合理性、一致性、时效性。（所有规则具体实现效果与国家政策变动、医院数据质量、临床工作需要相关，实现情况有所差异）完整性规则支持对病历的内容的完整情况进行质控：入院记录无专科检查入院记录初步诊断完整性质检入院记录婚育史年龄完整性质检入院记录婚育史子女数量完整性质检入院记录家族史父母情况完整性质检入院记录家族史兄弟姐妹情况完整性质检入院记录完整性质检入院记录无辅助检查记录（注明外院机构名称及日期）入院记录无体格检查首次病程记录中无病例特点首次病程记录中无诊断依据首次病程记录中无鉴别诊断首次病程记录中无诊疗计划入院记录月经史完整性质检手术记
24、录麻醉方式完整性质检手术记录手术经过完整性质检手术记录完整性质检手术前主刀医生查房记录完整性校验手术知情同意书完整性质检输血记录输血反应完整性质检术后首次病程记录麻醉方式完整性质检术后首次病程记录手术方式完整性质检术后首次病程记录手术经过完整性质检术后首次病程记录术后处理措施完整性质检术后首次病程记录术后诊断完整性质检术后首次病程记录完整性质检术后三天内无上级医师或术者查房记录术前讨论记录完整性质检术前讨论手术指征完整性质检术前小结术前诊断完整性质检死亡病例讨论记录病历摘要完整性质检死亡病例讨论记录死亡时间完整性质检死亡病例讨论记录死亡原因完整性质检死亡病例讨论记录死亡诊断完整性质检死亡病例讨
25、论记录讨论结果完整性质检死亡病例讨论记录治疗及抢救经过完整性质检死亡记录完整性质检死亡记录中死亡时间不具体疑难病例讨论记录病历摘要完整性质检疑难病例讨论记录讨论记录完整性质检病危病人日常病程记录填写完整性质检出院记录完整性质检出院记录中出院医嘱相关描述完整性质检出院医嘱完整性质检出院记录无主要诊疗经过的内容会诊记录完整性质检麻醉记录完整性质检抢救记录完整性质检危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录死亡病例无抢救记录死亡记录中未写明死亡原因无死亡病例讨论记录疑难病例无科主任或主（副主）任医师查房记录输血患者是否书写输血治疗同意书合理性规则支持对文书内容的合理性进行质控：入院记录婚姻状况合规性
26、质检；时效性规则支持检查全病历文书记录的及时性；普通病人日常病程记录填写及时性质检术前小结及时性质检术后首次病程记录及时性质检手术记录填写及时性质检手术后日常病程记录填写及时性质检病危病人日常病程记录填写及时性质检病重病人日常病程记录填写及时性质检出院记录及时性质检入院记录书写及时性质检首次病程记录及时性质检首次主任医师查房记录及时性质检阶段小结完成及时性质检入院后首次主治医师查房记录及时性质检死亡记录及时性质检主任医师I副主任医师日常查房记录时效性质检抢救记录时效性质控入院三天内的病程记录填写及时性质检转科后日常病程记录填写及时性质检抢救医嘱后抢救记录及时性质检术后主刀医生病程记录及时性质检
27、死亡病例讨论记录及时性质检抢救记录及时性质检首次上级医师查房记录及时性质检转科后转入记录完成及时性质检质控规则-内涵质控质控规则覆盖内涵质控规则包括病历的完整性质控规则、一致性质控规则、合理性质控规则、雷同性质控规则、专科质控规则。内涵完整性规则支持对各病历文书的记录内容是否存在缺陷进行检查：入院记录主诉时间不完整；出院记录中出院带药信息不完整抢救记录中缺少抢救中的病情变化描述；入院记录体格检查中缺少固定查体项目（头颈部、胸、腹、四肢、神经系统）；手术记录和术后首次病程记录的出血量不一致入院记录中过敏史记录内容遗漏入院记录中传染病记录内容遗漏入院记录现病史对一般情况描述有遗漏入院记录既往史中手
28、术史记录内容遗漏入院记录个人史缺少必要的描述入院记录体格检查中缺少固定查体项目（头颈部、胸、腹、四肢、神经系统）既往史中，输血史未描述入院记录手术外伤史记录缺少具体内容内涵一致性规则支持检查文书中对同一情况的记录是否一致进行质控，以此来保证数据准确性：手术记录和术后首次病程记录的出血量不一致出院记录中的出院带药与医嘱开立的一致性现病史发病时间未描述或错误入院记录病史陈述者与患者意识状态矛盾诊疗过程合理性规则支持结合患者临床医生工作站病历文书以及医嘱、检验检查结果等，判断医生的诊疗行为的记录是否符合患者病情特点：细菌培养结果需要在病程记录中有对应记录CT/MRI检查结果需记录在病程记录中；有创操
29、作记录中未记录操作后注意事项入院记录体格检查中缺少数值描述住院患者应用抗菌药物后需记录在病程记录中抢救记录无对应抢救医嘱有创操作记录中未记录操作时间缺少出院前上级医师同意出院的记录抢救记录中描述的关键时间节点未精确到分抢救记录中未记录关键时间节点输血记录中缺少输血种类输血记录中缺少输血量输血记录中缺少输血后疗效评价专科质控规则系统支持泌尿外科、肾内科、产科相关的专科质控规则。慢性肾病5期患者，入院记录中专科查体结果缺失IgA肾病患者，专科检查中缺失IgA肾病相关体征患者诊断胎膜早破，现病史中需记录阴道流液性状描述和Ph试纸检测结果患者接受膀胱肿瘤相关手术，现病史中典型症状记录缺失客观逻辑一致性
30、规则系统可检查全病历中记录的内容是否符合客观逻辑一致性：男性患者不应存在月经史描述；女性患者查体与性别不符雷同性规则支持检查全病历文书记录，对文书进行雷同性判断，当相似度超过一定比例后主动提示质控缺陷，如：病程记录（首次病程/首次查房/日常查房/上级医师查房）高度雷同首次病程中病例特点的内容与入院记录现病史存在高度相似情况质控规则-规则管理可根据医院实际质控情况，对每条质控规则进行自定义配置，满足医院个性化需求。/支持规则的生效状态进行开启/关闭，并支持批量开启/关闭；/支持规则的提醒场景进行设置，包括医生端提醒和病案室提醒、仅病案室提醒；/支持规则提醒级别的配置，分三级设置，质控问题可在医生
31、端进行不同级别的卡控，3级为最高级别。/支持对时效性规则进行倒计时提醒时间的配置。如：入院记录要在24小时内完成，配置成8小时倒计时提醒，患者入院16小时后如果未书写入院记录，系统进行倒计时提醒。权限配置用户管理系统支持管理员设置不同角色权限，不同权限的角色在使用时功能模块和数据不一致。功能权限系统支持管理员对角色的功能模块权限进行自定义配置管理。数据权限系统支持管理员对角色数据查看权限的范围进行自定义配置管理。检查报告单：临时医嘱、检查报告单与病程记录逻辑要一致。输血：有输血医嘱与病程记录相一致的质控。（二）门诊病历质控功能用药：有用药医嘱与病程记录相一致的质控。1 .门诊首诊病历的主诉、现
32、病史、既往史、过敏史、查体阳性症状、检查检验阳性结果、初步诊断等的完整性校验。2 .门诊首诊病历的主诉、现病史、初步诊断、检查检验用药需求等一致性、合理性的校验。3 .雷同性规则，支持检查全病历文书记录，对文书进行雷同性判断，当相似度超过一定比例后主动提示质控缺陷4 .门诊危急值预警，提醒医生记录至病历内并及时处理。5 .同一天就诊三个诊室的病历预警，是否适宜多学科会诊。6 .转上级医院病例预警，是否经上级医师诊查。7 .大额检查、大额处方预警。8 .要统计门急诊下转患者人次数一设置上转、下转选择键。9 .门诊MDT选择键。（三）首页病历质控功能需求形式质控数合案的隹病据Si满足国家卫生健康委
33、办公厅关于印发病案管理质量控制指标（2021年版）的通知国卫办医函（2021）28号中病案首页数据质量填写规范的要求。病案首页数据完整性质控，应包含全部82个首页数据/条件必填项的完整性审核，应至少包括该患者病历全部过程中的六大详细信息：1：病历号、姓名、性别、民族、职业、出生日期、新生儿入院体重、籍贯、户口详细地址、现住地址、现住址电话等详细信息；2：住院次数、身份证号、年龄、婚姻状况、国籍、新生儿出生体重、出生地址、户口地址、户口邮编、现住详细地址、现住地邮编等详细信息；3：医疗付费方式、入院时间、入院床号、主任医生ID、住院医生ID、病案质量、质控护士姓名、血型、损伤/中毒的外部因素等详
34、细信息；4：入院途径、入院病区、科主任ID、主治医生ID、责任护士姓名、质控医生姓名、质控日期、RH血型等详细信息；5：出院日期、出院床号、接收医疗机构名称、再入院计划目的、入院后患者昏迷时间、抢救次数、尸检标志、临床路径管理、入院与出院等详细信息；6：住院天数、离院方式、是否有出院31天内再入院计划、入院前患者昏迷时间、主要诊断治愈好转情况、抢救成功次数、单病种管理、门诊与出院等详细内容。病案首页数据合理性质控：包含全部首页数据中规定值域范围、取值代码的质量开展。编码质控编码质控提供基于病案首页字段间逻辑性、一致性的内涵质控。如：出院主要诊断为肿瘤相关编码时，进行病理编码内涵校验；又如：病理
35、编码存在时，进行病理诊断费字段一致性校验。提供基于编码规范和医学知识的编码内涵质控。如：阑尾炎与腹膜炎诊断同时出现时，通过合并编码质控点提示是否合并编码并进行编码推荐；又如：当开展了冠状动脉支架置入术，应补充共同使用的附加编码。编码规则本地化管理支持本地化的编码规则配置和管理，支持医院自助维护相关规则并生效。智能编码支持国家医保局、国家卫健委各类ICD编码的智能查询断码彳控诊编质对病案首页的主诊选择错误、诊断漏编、合并编码、编码冲突、以及编码位置错误等编码问题进行质控，支持不低于4000条编码质量控制规则。结合相关病历及检查检验结果，对主要诊断、主要手术的选择、高编低编、漏填给出校验与提示。术
36、码控手编质系统应涵盖另编码遗漏、另编码疑似遗漏、手术省略编码多编、手术编码冲突以及合并编码等不同手术编码问题进行质控。结合诊断、手术记录等对手术的选择、分解的手术术式完整性、正确性给出校验与提示。病案满足HQMS.卫统、DRG等对病案首页席控首合案数性病页加上报数据校验标准，对上报数据的合规性进行质量控制和相关逻辑校验，如：住院总费用不等于明细费用之合等。病案首页数据相互检验一致性对患者基本信息、诊断、手术等信息相互间矛盾的情况进行质量控制，例如：患者性别与诊断不匹配。主诊断和其他诊断选择质控对病案首页主诊断与其它诊断的选择进行质量控制，如：当主诊断选择为未特指的疾病，其它诊断为更准确的疾病时
37、，优先使用准确的疾病为主诊断和选理控断术合质诊手择性对病案首页的诊断与手术选择的合理性进行质量控制，如：当一个患者存在多个手术时，主要手术选择与主要诊断相关的手术。案页控程病首质流管医生与病案室质控联动系统支持病案室端根据病历AI审核结果，包括：病案首页得分、总病案首页问题数量、病案首页问题分布等维度进行结果展示，并支持病案室端二次人工审核。当病案室在发现首页质量问题时，可线上驳回并填写驳回原因等信息反馈给医生，被打回的病历在医生端有通过/驳回标识，并显示人工修改意见。医生修改后再反馈给病案室再次进行审核，审核通过后，进行归档处理。技术、接口相关要求系统建设必须符合相关国家卫生行业标准；根据招
38、标方的实际业务使用流程，在满足定制化需求的同时，满足以下要求（包含但不限于以下要求）： 1.满足与医院现有系统实现无缝对接。 2.满足与医院集成平台的所有业务、数据交互。 3.满足所有上报数据的要求及接口。 4.（1）通过医院的信息系统网络安全三级等保测评；（2）系统本身符合国家信息系统安全等级保护第三级，并出示相应测评机构的评测证明复印件。 5.数据库表结构应按照国家卫生54项标准表字段框架体系。 6.提供数据库表结构及文档说明。 7.满足医院定制化需求。服务相关要求 一、实施服务要求 1.项目工期：合同签订后，6个月内完成建设内容。 2.实施计划：项目建设须制定严格的项目实施计划并遵照执行
39、； 3.培训计划：须制定详细的项目培训计划，并提供相关教材。 4.按照医院相应验收标准进行验收。 二、售后服务要求 1.项目终验后，中标人应提供不少于2年的软件免费售后服务，提供技术支持，保证顺利运行系统。免费维护期后运维合同按购买合同总价的6%价格签订，包含运维服务和相关接口、数据对接等。 2.质保期内，向医院提供最新软件产品详细信息、检查工具、资料文档、技术说明、补丁修复、解决办法等信息。 3.投标方应根据采购人要求，提供应用软件更新，在系统和设备优化、扩容及软件更新和升级时，投标方应提供指导； 4.系统如发生问题，中标方首先要采用电话技术支持及远程支持。要求提供7X24小时电话热线支持和
40、传真服务，应在接到报修或维护的通知后立即处理，若因中标方责任，使得出现系统故障，需在2小时内响应，4小时内恢复。不能远程处理的缺陷或障碍等，应在48小时内派人员到达现场进行修复。5.中标人应在项目验收时提供系统源代码给医院。6.其他未尽事宜，由双方商定。三、商务要求（带”必须满足）（一）合同签订期：自中标通知书发出之日起15日内。（二）项目工期：协商确定。（三）服务地点：采购人指定地点。（四）交货方式：现场交货1.系统、服务的价格；2 .系统安装、调试、培训、技术支持、售后服务等费用；4 .必要的保险费用和各项税费；5 .安装至调试正常使用发生所有费用，由供应商自行承担。（五）售后服务要求1
41、.投标人必须提供信息系统的售后服务方案；2 .系统投入使用后，中标人负责系统终生维护。3 .中标人提供项目实施人员配备表及项目售后人员配备，对于现场运维的，现场技术人员必须纳入医院日常管理工作中，如：日常考勤和工作考核等。（六）付款方式：签订合同后，系统、安装调试并上线正常使用后，凭上线报告，采购人支付总合同金额的30%；验收合格后，凭双方签署验收合格证，采购人支付总合同金额的35%；验收合格半年后，经采购人验收无质量问题，并办理相关确认手续后10个工作日内，支付总合同金额的30%；验收合格一年后，支付剩余合同款5%（不计利息）o（七）维保：验收合格一年后，维保免费维护期满后为有偿维护，每年维护费用收取标准不超过合同总价款的6%（维保内容包括：1.系统功能调整、改造和优化；2.数据接口调整、改造和优化服务。）
