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1、经Wiltse肌间隙入路微创椎弓根钉内固定术治疗创伤性胸腰椎骨折的疗效研究刘海鹏I,罗唯师2,杨炎彬I1珠海高新技术产业开发区人民医院外二科广东珠海5190852广东省第二人民医院神经外科广东广州510317摘要目的对比经Wiltse肌间隙入路，传统后正中入路对创伤性胸腰椎骨折患者的疗效差异。方法选择2017年2月至2020年Il月我院骨科接诊的60例创伤性胸腰椎骨折患者作为研究对象，按照随机数表法分为观察组和对照组，各30例。两组患者均实施微创椎弓根钉内固定术治疗，观察组患者经WiltSe肌间隙入路，对照组患者经传统后正中入路。比较两组患者的围术期情况，以及术前、术后I周及6个月时视觉模拟评
2、分法(VAS)、腰椎OSWeStry功能障碍指数(ODI)、椎体前缘高度比、Cobb角的变化及并发症发生率。结果观察组患者的术中出血量、术后引流量、术后卧床时间分别为(121.4315.36)mL、(88.627.55)mL、(8.461.27)d,均明显少于/短于对照组的(199.74+20.42)mL、(161.4315.06)mL、(13.022.ll)d,差异有统计学意义(PVO.05)；术后1周时，观察组患者VAS评分、ODl评分分别为(2.680.56)分、(40.76i5.51)分，均明显低于对照组的(3.920.71)分、(49.21+6.64)分,术后6个月时，观察组患者VA
3、S评分、ODl评分分别为(1.250.21)分、(15.083.13)分,均明显低于对照组的(L680.24)分、(24.613.48)分，差异有统计学意义(PVO.05)；术后6个月时，观察组患者椎体前缘高度比为(85.93+7.81)%,明显高于对照组的(81.21650)%,CObb角为(6.911.20),明显低于对照组(7.85+1.07)0,差异有统计学意义(PV0.05)；观察组和对照组患者术后并发症发生率分别为3.33%和10.00%,差异无统计学意义(P0.05)结论经WiItSe肌间隙入路微创椎弓根钉内固定术治疗创伤性胸腰椎骨折的疗效明显，值得临床推广。【关键词】创伤性胸腰
4、椎骨折；后正中入路；WiltSe肌间隙入路；疗效；并发症TheeffectofminimallyinvasivepediclescrewHxationviaWiltsemusclespaceapproachinthetreatmentoftraumaticthoracolumbarfractures1.iuHaipeng1,LuoWeishi2,YangYanbin11. ThesecondDepartmentofsurgery,peoplesHospitalofZhuhaihitechIndustrialDevelopmentZone(Zhuhai,Guangdong)5190852. De
5、partmentofNeurosurgery,SecondPeoplesHospitalofGuangdongProvince(Guangzhou,Guangdong)510317AbstractObjectiveTocomparethetherapeuticeffectsofWiItsemusclespaceapproachandtraditionalposteriormedianapproachinpatientswithtraumaticthoracolumbarfractures.Methods60patientswithtraumaticthoracolumbarfracturesi
6、nourhospitalfromFebruary2017toNovember2020wereselectedastheresearchobjectsandtheywererandomlydividedintoobservationgroupandcontrolgroup,30casesineachgroup.Bothgroupspatientsweretreatedwithminimallyinvasivepediclescrewfixation,theobsen,ationgroupwastreatedbyWiltsemusclespaceapproach,andthecontrolgrou
7、pwastreatedbytraditionalposteriormedianapproach.Theperioperativesituation,thechangesofvisualanaloguescale(VAS),lumbarOswestrydisabilityindex(ODI),anteriorvertebralheightratio,Cobbangleatbeforeoperation,afteroperation1weekand6monthsandtheincidenceofcomplicationswerecomparedbetweenthetwogroups.Results
8、Theintraoperativebloodloss,postoperativedrainagevolumeandpostoperativebedtimeintheobservationgrouppatientswere(I21.431536)mL,(88.62+7.55)mL,(8.461.27)d,whichweresignificantlylowerthanthatofthecontrolgroup(I99.742O.42)mL,(I61.4315.O6)mL,(13.022.11)d,thedifferencewerestatisticallysignificant(P0.05);at
9、afteroperation1week,theVASscoreandODIscoreinobservationgrouppatientswere(2.680.56)pointsand(40.765.51)points,whichweresignificantlylowerthanthatofthecontrolgroup(3.920.71)pointsand(49.216.64)points,atafteroperation6months,theVASscoreandODIscoreintheobservationgrouppatientswere(1.250.21)pointsand(15.
10、O83.I3)points,whichweresignificantlylowerthanthatofthecontrolgroup(1.680.24)pointsand(24.613.48)points,thedifferencewerestatisticallysignificant(P0.05);atafteroperation6months,theanterioredgeheightratiooftheobservationgrouppatientswas(85.937.81)%,whichwassignificantlyhigherthanthatofthecontrolgroup(
11、81.216.50)%,theCobbAnglewas(6.911.20)o,whichwassignificantlylowerthanthatofthecontrolgroup(7.851.07)0,thedifferencewerestatisticallysignificant(P0.05).ConclusionMinimallyinvasivepediclescrewinternalfixationviaWiItseintermuscularspaceapproachinthetreatmentoftraumaticthoracolumbarfractureiseffectivean
12、dworthyofclinicalpromotion.Keywords:Traumaticthoracolumbarfracture;Posteriormedianapproach;Wiltsemusclespaceapproach;Curativeeffect;Complication创伤性胸腰椎骨折是骨科中常见的脊柱损伤类型之一,主要是由于外力创伤等所致的胸腰椎骨折连续性损伤，可导致患者出现局部疼痛、功能受限等症状，对生活质量有着较多不良影响“2。手术治疗是创伤性胸腰椎骨折的重要治疗手段，临床上主要以微创椎弓根钉内固定术为主，术中选择合理的入路途径也是保证手术成功的关键步骤。传统后正中入路
13、是一种常用的入路方式，但术中会对椎旁肌进行剥离、牵拉，容易对局部肌肉、神经产生不良影响，会导致术后腰背僵硬、疼痛等情况，不利于腰椎功能的恢更小也随着医学技术的不断发展，经WiltSe肌间隙入路的方式也逐渐在临床上得到开展，相关研究显示，其可避免对椎旁肌的损伤，安全性方面更好。因此，本研究旨在探讨经WiItSe肌间隙入路微创椎弓根钉内固定术治疗创伤性胸腰椎骨折的疗效，现报道如下。1资料与方法1.1 一般资料选择2017年2月至2020年11月我院骨科接诊的60例创伤性胸腰椎骨折患者作为研究对象。纳入标准：符合实用骨科学(下册)中创伤性胸腰椎骨折的诊断标准，有创伤史，并通过影像学检查手段确诊；单椎
14、体新鲜骨折；无脊髓、神经损伤；后纵韧带复合体结构完整，骨折块未突入椎管；全身状况良好，可耐受手术。排除标准：由于椎间隙感染、脊柱肿瘤或结核等所致的病理性骨折；伴有骨质疏松；经检查发现脊柱骨折破坏情况严重，无法复位；伴有严重心脑血管疾病或其余重大躯体疾病；伴有凝血功能异常、血液系统疾病等；精神异常，无法沟通。按照随机数表法分为观察组和对照组，各30例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P0.05),见表1。所有患者均签署研究知情同意书，且本研究已通过我院伦理委员会批准。表1两组患者的一般资料比较巧小，()组别例数性别年龄（岁）身体质量指数（kgm2）受伤至手术时间（d）骨折节段男女TllT
15、12LiL2观察30171347.5222.814.0839126组(56.67)(43.33)8.332.630.67(10.00)(30.)(40.00)(20.00)对照30191146.87+22.864.14+410106组(63.33)(36.67)9.102.110.60(13.33)(33.33)(3333)(20.00)加值0.2780.2890.0810.3650.377P值0.5980.7740.9360.7160.9451.2 方法两组患者均实施微创椎弓根钉内固定术治疗，观察组患者经WihSe肌间隙入路，方法如下：全身麻醉，患者取俯卧位，在C型臂X线机的透视观察下，确定
16、骨折节段，在腰椎后正中部位作切口，逐层切皮肤及皮下组织，直至腰背肌筋膜部位；暴露WiItSe肌间隙，将多裂肌、最长肌肌间隙钝性分离，令伤锥上下椎体的横突基底部位、关节突关节等重复暴露；确定进钉点，于腰椎人字靖顶、胸椎上关节突和横突的交界部位进钉，使用人字靖发置入6枚推弓根螺钉；纵向撑开后放置连接棒，在C型臂X线机的透视下，确保骨折复位满意后，仔细清洗术腔，常规放置引流管，逐层将切口缝合。对照组患者经传统后正中入路，方法如下：全身麻酹，患者取俯卧位，在C型臂X线机的透视观察下，确定骨折节段，在腰椎后正中部位作切口，逐层切皮肤及皮下组织；确认棘突位置，切断棘突的多裂肌起点部位，剥离两侧的椎旁肌，直
17、至令损伤的脊柱关节突部位暴露；余下处理和观察组相同。两组患者术后常规应用抗生素预防感染，并佩戴腰围35d,早期指导患者下床活动，并根据恢复情况指导进行康复训练。1.3 观察指标国术期情况：记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量及卧床时间；疼痛感：采用视觉模拟评分法（VAS）评价两组患者术前、术后1周及6个月时的疼痛感,分值范围010分，结果越高则表示疼痛感越强烈：腰椎功能：采用腰椎OSWeStry功能障碍指数（ODD网评价患者术前、术后1周及6个月时的腰椎功能情况，共计10个评价项目，每个项目6个问题，每个问题分值范围05分，结果越高则表示患者的腰椎功能越差：椎体前缘高度比、Cobb角
18、：分别于术前、术后1周、6个月时进行测量；安全性：记录术后并发症发生率。1.4 统计学方法应用SPSSI8.0软件进行数据统计学分析，计量资料以均数土标准差（5s）表示，组间比较采用/检验，计数资料以率表示，比较采用/检验，以尸0.05）,观察组患者的术中出血量、术后引流量、术后卧床时间均明显少于/短于对照组，差异有统计学意义（PV0.05）,见表2。表2两组患者围术期情况比较（7s）i1手术时间术中出血量术后引流量术后卧床时间组别例数（min）（mL）（mL）（d）观察组3079.457.06.4315.3688.627.558.461.27对照组3077.38+8.25199.7420.4
19、2161.43+15.0613.022.11，值1.04416.78623.67210.142P值0.3010.0000.0000.0002.2两组患者的VAS评分、ODl评分比较两组患者术后1周、6个月时VAS评分、ODI评分均明显低于术前，且观察组患者术后1周、6个月时VAS评分、ODl评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（PVO.05）,见表3。表3两组患者的VAS评分、ODl评分比较（zs,分）组别例数VAS评分ODI评分术前术后1周术后6个月术前术后1周术后6个月2.68+1.25+65.8240.76+15.08+观察组307.281.530.56a0.2Iab7.495.51a
20、3.13ab3.92+1.68+64.4049.21+24.61对照组307.361.290.71a0.24ab6.736.64a3.48abf值0.2197.5117.3850.7725.36411.152F值0.8270.0000.0000.4430.0000.000注：与同组术前比较，aP0.05;与同组术后1周比较，bP0.05）,两组患者术后1周、6个月时椎体前缘高度比均明显高于术前，CObb角明显低于术前，且观察组患者术后6个月时椎体前缘高度比均明显高于对照组，Cobb角明显低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）,见表4。表4两组患者的椎体前缘高度比、CObb角比较（5s）组别
21、例数椎体前缘高度比（）Cobb角C)术前术后1周术后6个月术前术后1周术后6个月观察组56.0288.6385.93+25.17+6.79+6.91+305.637.40a7.8Ia2.481.33a1.20a对照组55.47+87.29+8l.2l25.09+6.837.85+3()6.148.3Ia6.50ab2.65!.25a1.07ab，值0.3620.6602.5440.1210.1203.202P值0.7190.5120.0140.9040.9050.2注：与同组术前比较，aP0.05;与同组术后1周比较，bP0.05o2.4两组患者术后并发症发生率比较两组患者术后均无钉松动、断裂
22、等现象，观察组患者术后有1例腰痛，对照组有3例腰痛，并发症发生率分别为3.33%和10.00%,差异无统计学意义（/=1.072,P=O.301）。2.5典型病例患者男，52岁，由于交通事故入院，经检查后确诊为创伤性胸腰椎骨折，见图1、图2；伤后3d接受经WiItSe肌间隙入路微创椎弓根钉内固定术治疗，手术过程顺利，术后6个月复查X线片胸腰椎功能恢复良好，见图3、图4,术后无并发症发生。图1术前X线片正位图图2术前X线片侧位图图3术后6个月X线片正位图 图4术后6个月X线片侧位图3讨论胸腰段是是脊柱活动应力的集中点，该部位结构较为薄弱，在受到高能量事件（例如交通事故、跌倒、坠落）后常导致骨折伊
23、明。对于未出现明显移位、病情较轻的患者，通常可采取牵引、佩戴支具、卧床休息等保守方案治疗,但骨折损伤严重的患者则需接受手术治疗，主要目的是矫正后凸畸形、缓解脊髓压迫、修复脊柱结构、促进功能恢复等。后正中入路是一种经典的入路方式，术中主要将损伤椎体的关节突暴露，然而两侧的关节突通常覆盖较多的椎旁肌，因此会通常会广泛剥离椎旁肌，从而导致多裂肌损伤，对患者的创伤较大。为避免这一问题，WiItSe等学者提出了经WiItSe肌间隙入路，即由腰椎椎旁的多裂肌及最长肌间隙入路,从解剖位置上看,该方式可避免损伤椎旁肌,且此部位无神经、血管伴行，操作过程中损伤较小。并有研究指出，由此部位入路后，可直接进行钝性分
24、离操作，令关节突显露，更有利于手术的顺利进行I本研究通过观察显示，使用经WiItSe肌间隙入路的患者术中出血量、术后引流量、术后卧床时间均明显更少或更短，且术后I周、6个月时的VAS评分、ODl评分改善程度也更明显，主要原因是由于，正中入路术中在广泛剥离椎旁肌的同时，还容易破坏到小血管,从而导致出血量的增加，而由WiItSe肌间隙入路部位入路的术野范围血管、神经较小，可避免对周围组织造成不必要的损伤，有助于减少术中输血量及术后引流量；后正中入路常常会对脊神经后内侧支造成损伤，导致肌肉组织纤维化，致使肌肉退行性改变，因此患者术后通常会遗留腰背痛等情况，而WikSe肌间隙入路可减少对神经肌肉的损伤
25、，术后患者的血管供应也相对充足，在减少手术创伤的同时，也有助于缓解术后疼痛，促进患者恢发，相关研窕也证实，和传统入路相比，经WiIISe肌间隙入路可更有效的降低手术创伤“久本研究中也显示，两组术后1周时的椎体前缘高度比、CObb角比较无明显差异，显示出两种入路方式均可帮助骨折复位，但在术后6个月时，经后正中入路的患者上述指标均出现了明显改变，而经WikSe肌间隙入路的患者则均无明显变化，通过分析是由于该入路方式可保留关节突关节囊的完整性，更好的恢复脊柱稳定性。但在既往的临床文献中，对于两种入路方式术后椎体前缘高度比、CObb角的恢复情况上有一定差异。杨建伟等时研究显示，患者术后12个月时椎体压
26、缩程度、CObb角度和术后1个月比较无明显差异，无骨折复位丢失现象，显示出经WiItSe肌间隙入路可有效的较长时间的保持脊柱稳定性，和本研究结果较为相似。在徐寅强的1研究中发现，经WiltSe肌间隙入路可有效的纠正患者术后CObb角，术后1个月、12个月时Cobb角均比传统入路的患者低，总体CObb角丢失率更小。然而另也有项研究显示，WiliSe肌间隙入路和传统入路方式相比，术后3个月、12个月时的椎体前缘高度、Cobb角无明显差异，均可维持脊柱稳定性I。但该研究的每组样本量较少、术前的伤锥CObb角和本研究相比更低，可能导致了结果差异，且医师的手术技术、术后康复训练等也和脊柱功能的恢复有一定
27、联系，今后也将增加细化时间点、丰富研究内容、延长随访时间来进一步对比分析。在并发症发生率上，本研究的两组患者无明显差异。从理论上讲，经WikSe肌间隙入路是可以减少术后腰痛的发生率，GeDH等I网实验也发现，经WihSe肌间隙入路可减少总体并发症的发生率。本研究结果可上述报道的结果有一定差异,考虑是由于本研究样本量过少、随访时间较短相关，造成了结果偏倚。总体来讲，经WiItSe肌间隙入路具有创伤小、恢复快等优势，且在术后的关节稳定性方面可能更好。综上所述，经Wiltse肌间隙入路微创椎弓根钉内固定术治疗创伤性胸腰椎骨折的疗效明显，可有效减少损伤，促进术后恢复，值得临床推广。参考文献：马启裕,段
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