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1、床边心电监护-心电图基础知识讲座,目前,心电监护技术及含有心电监护的各种仪器设备已广泛应用到临床,这对指导临床诊断、治疗,特别是危重病人的诊断、治疗及抢救起着十分重要的作用。鉴于不少医护人员对心电监护尚缺乏系统知识,本文就床边心电监护的概念、目的意义、导联种类与选择原则、主要监护内容及注意事项介绍如下:,一、床边心电监护的概念 床边心电监护是在病床边对被监护者进行持续或间断的心电监测。它是心脏监护的重点内容。自1962年Melter和Day分别创立了冠心病监护病房(CCU)以来,国内外均先后开展了床边心电监护。目前心电监护已广泛应用到临床各种危重病(重病监护病房-ICU)和非危重病的监护,各种
2、手术、特殊检查与治疗的监护。,由于床边心电监护的开展,提高了临床诊断水平与医疗质量,大大提高了危重病人的抢救成功率,起到预防及减少医疗事故或医疗纠纷的作用,也减轻了医护人员劳动强度,提高了工作效率。为了进一步发挥心电监护对临床诊断、治疗的指导作用,每个医院都应该要求专职的心电图医师、专职的CCU、ICU医师、护士,以及其他的医护人员都必须掌握好这门技术。,心电监护可根据不同的条件、不同的场合灵活选用不同类型的心电监护机。一般短时间或应急监护可用普通心电图机。这是最简单的心电监护仪器。它既可以做常规12导联心电图,观察有无心肌损害、心肌缺血、急性心肌梗死(AMI)及定位,又能追踪各种心律失常。但
3、用普通心电图机监护必须放四肢电极,不方便其它医疗操作,故较长时间的监护要使用专门的心电示波器、特别示波器协同记录仪的监护器。,有回忆记录(前515秒)者更好。它可随时观察心电变化外,尚可随意记录心电波形和心律失常部分,作为临床诊断、会诊的依据,也有利于前后对比,有利于意外医疗事故的分析及原因判断。有回忆记录者更有利于心律失常的分析及其发生机制的研究。有条件的医院还可选用无线遥控或有线“系统心电监护”系统(中心心电监护系统)及心电监护电话传输系统,可同时监护多名患者。既方便管理,又节省人力。,二、心电监护的目的意义 设置CCU的最初目的是对AMI病人进行心电监护,及时发现并治疗这些病人容易发生的
4、室性心律失常。但目前不少医院除建立CCU病房外,还建立了ICU病房,除监护AMI外,对其它容易产生严重心律失常的疾病,如脑血管意外、高血压危象、心包填塞、急性肺水肿、急性肺栓塞、心源性休克、心肝肾肺功能衰竭,以及严重的创伤、炎症、中毒、水电解质混乱等心脏病与非心脏病患者也使用了心电监护。,此外,各种手术,特别是心胸、食道、颅脑手术的术前、术中、术后及各种特殊检查(心导管、支纤镜等内腔镜检查)、治疗(反搏、电击复律、高压氧仓、各种射频消融术)也要进行心电监护。如此广泛地使用心电监护其目的主要还是心律失常的监护。其次能及时检出这些患者是否合并心绞痛、心肌缺血、电解质混乱,以至心肌梗死。其临床意义在
5、于迅速发现与治疗潜在的致命的心律失常、心肌缺血及心肌损害,降低各种疾病的病死率,提高危重病人抢救成功率,并确保手术、特殊检查与治疗的安全。,有,三、常用监护导联、电极安置及选择原则 目前床边心电监护常用导联有:常规心电图导联系统、双极胸导联、及四角五电导联三大类。,1、1、心电监护导联及其电极安置:常规心电图导联:可用12导联中任何一个导联进行监护。常用、V1导联,最好用V1导联。双极胸导联:双极胸导联一般使用一组三条线的专用导联线。每组导联线终末分别有红黄黑、红绿黑或黄白黑等三色标志,或导联线联合处有“+”、“”标志。如其联合处标出LL、LA、RA标志者,LL为正极,RA为负极,LA为地极,
6、如不标明“+”、“”及英文代号,通常黄、绿色为正极,红色或白色为负极,黑色为地极或无关电极。也可用12导联线设置双极胸导联。,1、次,常用双极胸导联有:McL1导联:亦称改良CL1导联,与MV1导联相同。正极置于V1导联位置,负极置于左锁骨下窝处或左肩,地极置于右锁骨下窝处;Mcl6导联:正极置于V6导联位置,负极置于左锁骨下窝处或左肩,地极置于右锁骨下窝处;,1、,MV5导联:也称Cm5导联.,正极置于V5导联位置,负极置于胸骨柄处,,地极置于V5R或V1下一肋间。CC5导联:用常规12导联线时左下肢电极(+)置于V5处,左上肢电极()置于V5R处,用导联监护。临床常用三线导联线连接,正负极
7、接法与此同,地极则放在胸骨柄处。此导联为三通道运动负荷试验常用导联。如地极放在上腹部正负极连线中点则称为季肋导联或起搏监护导联。,Cm1导联:正极置于V1导联处,负极置于胸骨柄左侧,地极置于右锁骨中线第五肋间;CR1导联:正极置于V1导联处,负极置于右上肢。如负极放在右锁骨外端下方之窝内,地极放在左锁骨外端下方,称为改良CR1导联。,(3)四角导联:也称“四角五电导联”。可用常规12导联线监护,右手电极置于右肩,左手电极置于左肩,右脚电极置于右侧腋前线肋缘处,左脚电极置于左侧腋前线肋缘处,V1电极置于V1处。一般选用、V1导联监护。目前四角五电导联已使用专用五线导联线,常用于CCU或ICU监护
8、,电极放置与上相似。,1)办人,四角五电导联导联线末端分别标有RA、RL、LA、LL及胸电极(V)代号,RA放在右锁骨外1/3下方,RL放在右侧腋前线肋缘处,LA放在左锁骨外1/3下方,LL放在左侧腋前线肋缘处,V电极常放在V1。部分在五条线上分别标有两组“+”、“”标志,中间线为地线。电极分别按上述原则放置。目前12导联动态心电图系统与平板运动试验12导联监护系统也使用四角导联为基础,外加6个胸导联,称为模拟12导联。,2、心电监护导联电极放置原则:心电监护导联种类繁多,重要的是记住电极的极性。因为正常心电向量是指向左下,所以不管什么导联,正极总是位于负极的左侧或下方。如把正负极调换,记出的
9、心电图图形完全相反,使习惯于常规观察者发生观察困难。,3、心电监护导联选择原则:导联选择应根据病人的监护目的选用。其原则有:(1)不影响常规心电图复查。即胸电极不宜放在正常V1 V6导联的位置。宜放在下一肋间的位置;(2)不影响心脏检查及应急抢救措施的实施。如心脏听诊、胸外按压、电击复律等。对可能要采取这些措施者要避开前胸部各导联;,(3)不影响手术区消毒及手术。对胸部手术者负极可放在右肩部或右肩岬区,正极放在左下腹部或左侧腰部,地极防在左肩处;(4)有利于心律失常的观察。心律失常是监护的主要目的,监护要选用提供信息最多的导联。常用V1或类似V1的模拟导联。如MV1、McL1、CR1等导联。,
10、四、心电监护的主要内容 严重心律失常为危重病员的常见症状,也是诊断与监测的主要项目。特别心脏急症中一部分患者病情凶险多变,在症状出现后立即或数分钟后转入危殆状态。其病因最常见的是AMI及严重心律失常。这样严重心律失常就成为AMI与非AMI患者心电监护的主要内容。具体监护内容主要有以下方面。,1、观察患者有无心搏骤停的心电表现,以确定需不需要进行心脏复苏抢救。心搏骤停的心电表现有:(1)心室停搏。完全心脏停搏时,心电图呈一条直线,不完全停搏时,可偶见QRS-T波或P-QRS-T波,或在房颤基础上偶见QRS-T波;(2)心室颤动;(3)心室扑动;(4)慢而无效的心室自搏律;(5)电机械分离。,监护
11、中遇到这种情况立即进行心脏复苏抢救,有呼吸暂停者同时进行呼吸复苏。在抢救过程中要严密观察心电反应,以指导抢救与用药。特别要注意有心电监护的情况下,除非心电图转为典型的P-QRS-T波,或快速心房纤颤有典型的QRS-T波,心室自主搏动频率40次/分以上,否则不要中断人工心脏按压与人工呼吸去作无谓的心脏听诊,确实需要观察按压效果可触摸大动脉是否搏动。,2、观察患者有无显著缓慢的心律失常与传导阻滞,特别是伴有阿-斯氏综合症的心动过缓。其内容包括:(1)窦性心动过缓。心室率小于50次/分,特别伴有低血压者要给予治疗;(2)房室传导阻滞。AVB一般不需处理,AVB要严密观察。AVB作为一个独立危险因素可
12、作心室起搏或准备好心室起搏措施,同时积极治疗;,(3)心室内传导阻滞。危重病人,特别是AMI患者的完全性左束支传导阻滞、病前无右束支传导阻滞而监护中发现完全性右束支传导阻滞、双束支或三束支阻滞者,可能发展至AVB,要密切观察,特别需做外科手术或手术后的患者。AMI并发双束支以上阻滞预后严重,应采取积极的措施治疗。,3、观察患者有无其它过速性心律失常与早搏。其内容有:(1)窦性心动过速、房扑、房颤、阵发性室上性心动过速等室上性心律失常。任何快速性心律失常(150次/分)可增加心肌氧耗量,心室舒张期充盈时间短,影响心血排出量,减少冠脉灌注,扩大梗死范围,引起或加重心衰,应给予高度重视,特别原有心脏
13、病及心肌梗死患者;,Holter证实室速蜕变为室颤、室扑是大多数患者心室骤停的发生机制。因此,心室率极快(150次/分)和/或动脉压降低者需立即采取措施;(3)早搏,主要是Loun分级级以上的室性早搏的监测。但心肌缺血时室颤阈值常常降低,一些良性的室早可诱发室颤,故一旦出现室早5次/分立即采取措施治疗。,4、其它监护内容:连续心电监测随时可观察到有无ST-T改变(演变),以确定患者有无心绞痛、心肌缺血、心肌损害,以至心肌梗死。12导联心电监测ST抬高总和、异常Q波导联数等尚可测算AMI的预后。此外,尚可观察有无低血钾与高血钾的典型U波与T改变、容易致室速室颤的RonT、明显的Q-T延长及显著Q
14、-T间期缩短(Q-Tc300ms)等现象。,五、心电监护的注意事项1、报警设置:监护时预先在报警档内规定心率的上下限,超过或低于此限就会发生噪音或声光警报。较好的仪器能发现心率失常并自动报警。报警心率最合适的安排是110次/分或50次/分,不同的病种要求不一。,2、观察与记录:一般情况下刚上监护时与终止监护时应记录一段1015秒的心电图,其他时间观察示波图像。如有心律失常或心律失常治疗的前后则开动记录器记录一段心电图。进行心肺复苏抢救时应连续或按需要间断描记心电图,并把心脏按压、除颤、给药的时间记录在心电图上。必要时定时记录,每隔15秒钟记录15秒。,若系自动记录系统预先设置当心率超过或低于某
15、范围,或预先设置当出现室早、室速或室颤时自动记录15秒。终止监护时应回放监护期间的ST段趋势图及心率趋势图存案备查。目前普遍存在勿视图像记录及终止监护后ST段趋势图及心率趋势图回放记录,不利于总结经验,不利于意外事故发生原因分析。,3、记录定标:监护时示波与记录定标应固定。其标准为1mV电压能产生1cm或2cm波幅高。这样既方便图像观察,又有利于前后对比及分辨心室颤动是粗颤或细颤。,心电监护是一门科学,是值得大家重视的基本诊疗技能,心电监护知识掌握好坏,不仅反映出医护人员的素质水平,也反映出医院的医疗质量高低。如果重视对每个危重病人的监护,就能成功抢救多一些危重病人,多给医院增加一份声望,这是
16、大家所企盼的事。为了保证监护质量,实施心电监护时应注意以下两点:,办实事(1)重视人员培训。凡购买含有心电监护内容的各种不同类型监护仪及检查、治疗仪器的科室,先要请有经验的医师进行相关监护知识,特别是心电监护知识的培训,提高医护人员的监护知识水平,提高监护的准确性,充分发挥监护仪器的应有作用,以减少或预防医疗事故的发生。,(2)完善床边监护有关规章制度。就心电监护来说,规定皮肤准备要求、监护电极放置原则、合理设置心率报警上下限及特殊报警内容;建立定时示波观察记录、明显异常心电图记录、贮存与特殊情况处理或治疗记录制度。做到像特级护理那样进行监护记录;监护结束必须回放及打印各种必要的监护资料备查,如心率趋势图、S T 段趋势图及贮存图像回放观察与打印等等。,谢谢大家!,